职业卫生服务与健康促进

一.职业卫生服务概念occupationalhealthservice，OHS职业卫生服务机构在职业人群工作场所或其附近，向作业者提供满足要求的预防性卫生保健服务，包括建立与维持安全、健康、舒适、高效的作业环境，保护作业者不受有害因素的侵袭，使每项工作适合于工人，通过教育培训使每个工人适应其工作，甚至融入初级卫生保健服务，从而促进和保持全体作业者身体、精神和社会活动的最高健康水平。它是整个卫生服务体系的一部分第一页，共75页。

二.职业卫生服务内容

1.内容⑴环境监测与生物监测⑵健康监护

⑶危害控制技术—提供针对性治理的咨询服务和适宜技术改进安全卫生措施，包括工艺改革、工程技术控制和安全卫生操作规程指导、监督合理选择、使用和评价个人防护用品工作场所急救设备配置和应急救援组织建立⑷职业卫生组织管理制订和修订职业卫生标准及依法监督职业健康质量保证体系及职业卫生管理体系检验和服务机构资质认证和管理职业危害相关数据收集、发布、上报和传播⑸职业医学高危和易感人群随访观察职业病和工伤抢救、治疗和康复服务其它初级卫生保健服务⑹职业卫生经济估测和评价因职业病和工伤造成的人力和经济损失编制职业卫生与安全所需经费预算⑺健康教育和健康促进第二页，共75页。2.突出重点化工企业以防止化学物中毒为主要内容煤矿以防止外伤和煤工尘肺为重点办公室工作则以人体功效学和解决社会心理因素为主第三页，共75页。三.职业卫生服务模式1.模式多样化经济发展水平/卫生服务体制/文化/政治经济制度不同2.模式类型独立职业卫生服务联合职业卫生服务职业卫生与一般卫生保健结合模式国家卫生服务社区卫生保健中心社会保险机构私人卫生保健第四页，共75页。⑴独立职业卫生服务大型企业或集团独立拥有OHS机构人员工业卫生学家、安全工程师、临床医生、护士、心理医师和理疗医师完成OHS基本内容少数请其它专业机构完成优点方便收集资料、开展健康监护，协调相关工作，及时抢救处置缺点与外界联系少，不利于提高服务水平；卫生资源不能有效利用，浪费较大第五页，共75页。⑵联合职业卫生服务中小企业与卫生服务机构联合建立由各企业主和工人代表共同管理的服务中心，各企业依据为他们提供的服务付款，卫生服务机构提供非赢利性的OHS优点减轻了中小企业设立OHS机构的负担，又得到有效服务服务灵活多样，针对性强缺点OHS工作人员缺少与企业作业工人的日常接触，不能获得所有职业卫生信息第六页，共75页。⑶职业卫生与一般卫生保健结合模式优点充分利用各种社会卫生资源，提高其使用效率和效益服务力量强大，可以得到本单位无法得到的OHS缺点一般卫生保健服务机构难以提供专门性职业卫生服务一般卫生服务可能忽视OHS的特殊性，影响预防工作第七页，共75页。①国家卫生服务区域性国家卫生服务机构，为大型企业和大人群服务技术力量强，针对性强②社区卫生保健中心社区卫生向社区居民提供初级卫生保健服务机构向社区小企业职工和各种职业人员提供OHS社区卫生保健中心聘用职业卫生专家解决职业卫生专业问题WHO倡导职业卫生服务与初级卫生保健相结合的OHS模式第八页，共75页。③社会保险机构企业或个人向社会保险机构交费社会保险机构向接受委托的有资质的卫生服务机构付费卫生服务机构向交费单位和人群提供OHS④私人卫生保健经过良好训练的私人开业医生提供高质量OHS

高付费赢利第九页，共75页。四.我国现行职业卫生服务的特点1.职业卫生服务与职业卫生监督分离职业卫生服务→疾病预防控制中心其它卫生服务机构职业卫生监督→卫生监督机构2.遵循《职业病防治法》及其相关配套法规3.以法律手段和经济杠杆推行和管理OHS

依法服务、守法经营、守法生产经济奖惩、惩处违法第十页，共75页。4.针对性、个性化OHS5.OHS与社区卫生保健服务相结合建立社会化OHS体系，“谁受益，谁付费”6.OHS与健康教育和健康促进结合OHS+健康教育+行为干预→自觉行动责任行为自我保健促进健康7.OHS对象所有职业（旧+新）职业危害8.机构资质等级及认证制度、服务质量考核评估第十一页，共75页。9.新的职业危害评估体系卫生预评价、危害识别、监测、毒物登记、毒性鉴定、危险控制及易感者界定生物标志技术和基因技术10.OHS研究职业人群卫生服务利用的影响因素，干预措施在卫生服务中的作用，职工对企业卫生保健和医生的满意度，职业卫生服务的成本与效益，职业卫生服务的管理，社区和小工业职业卫生服务模式等第十二页，共75页。第十章职业卫生服务与健康促进第二节健康监护第十三页，共75页。○.概述1.职业健康监护概念以预防为目的，通过对职业人群进行系统的健康检查，获得其基础健康资料及连续的健康状况动态变化资料，及时发现职业禁忌症，尽早发现职业有害因素所致的健康损害早期征象，发现职业病病例，也可通过对长期积累资料的分析评价，发现职业危害重点人群，或发现新的职业危害，以便采取针对性预防措施，防止职业损害的发生和发展，还可评价防护和干预措施效果，为制订、修订卫生标准及采取进一步控制措施提供科学依据属于第二级预防范畴第十四页，共75页。2.意义①掌握职业人群基础健康资料，及时发现职业禁忌症②发现职业有害因素的早期损害征象及其人群分布特征③结合生产环境监测资料，并分析职业流行病学调查资料，可以监控职业病、工作有关疾病在不同行业、不同地区的发病、病情变化及其时间波动规律④发现职业危害重点人群，或鉴定新的职业危害和可能受累人群，指导目标干预⑤评价防护和干预措施效果，为制订、修订卫生标准及采取进一步控制措施提供科学依据第十五页，共75页。3.范畴接触控制环境监测、生物监测、接触评定等广义医学检查就业前体检、定期体检、健康筛检、劳动能力鉴定等信息管理等狭义医学监护第十六页，共75页。一.医学监护(一)就业前健康检查1.概念对准备从事某种作业的人员在参加工作以前进行的健康检查2.目的掌握就业前基础健康状况及相关资料发现并剔除职业禁忌症第十七页，共75页。3.内容全面体检—建立基础性资料针对性—拟用岗位危害特点4.职业禁忌症范围《职业病范围和职业病患者处理办法》中明确规定了几种主要作业的职业禁忌症第十八页，共75页。(二)定期健康检查1.概念按一定时间间隔对已从事某种作业的工人进行健康检查2.目的①及时发现职业性有害因素对工人健康的早期损害或可疑征象→尽早医学处理②早期发现健康危害，为防护及其效果评价提供资料→环境控制指导③筛检出高危人群→重点监护(调离、妥善安置、复查、医学观察)第十九页，共75页。3.内容据《职业病诊断标准及处理原则》有关规定执行主要针对有害因素可能损害的器官或系统进行重点检查4.时间间隔据有害因素性质、危害程度、工人接触方式、接触水平及生产环境共存物等而定。第二十页，共75页。(三)离岗或转岗时体格检查1.概念指职工调离当前工作岗位时或改换为当前工作岗位前所进行的检查2.目的掌握离岗或转岗时职工健康状况或可疑损害征象，作为新工种的基础资料，便于以后动态观察第二十一页，共75页。(四)职业病的健康筛检1.概念应用医学检查及医学实验(选用特异性和敏感性较高的指标)对接触职业性有害因素的全部或部分人群进行筛选性医学检查2.目的①早期发现职业病病人，早期采取干预措施或治疗措施②评价预防控制措施效果

③发现新的可疑危害并进一步确诊第二十二页，共75页。3.原则⑴目标疾病①存在临床前期②医学检查后可认定③有效干预或治疗后可影响疾病发展

⑵检查方法①敏感性和特异性高②简单无副作用，易被接受③标准化(一致性、准确性、可重复性)④经费预算合理第二十三页，共75页。二.职业健康监护档案管理与利用职业健康监护工作是一项长期系统性工程，涉及环境监测、医学检查和信息管理等方面为充分利用资料所反映的科学信息，提高科研和综合应用价值，健康监护工作必须程序化、规范化和信息化第二十四页，共75页。(一)健康监护档案1.内容①职业接触资料职业史、职业病危害接触史相应作业场所职业病危害因素监测结果②健康相关资料就业前健康资料、既往病史、家族史(遗传病史)职业健康监护项目、结果及处理情况职业病诊疗等情况③个人嗜好及卫生习惯等2.一人一卡第二十五页，共75页。(二)健康状况分析长期积累的健康监护资料→整理、分析、评价、反馈1.评价个体评价个体接触量及其对健康的影响群体评价有害因素强度范围、接触水平与机体效应等第二十六页，共75页。2.常用指标及其含义、注意事项⑴发病率一定时期(年、季、月)内，特定人群中发生某种职业病新病例的频率

发病率(%)=(某时期新发病例数/该时期平均工人数)×100%检出率(%)=(检查时新发病例数/受检工人数)×100%受检率(%)=(实际受检工人数/应受检工人数)×100%①反映该作业发病情况，也可说明已有预防措施的效果②发病率可以按厂矿计算，也可以按车间、工种或工龄分组计算第二十七页，共75页。注意①发病率分子是新发病例数慢性病或难以确定发病时间的发病时间=确诊时间②发病率(检出率)的分母不包括该时期以前已确诊为该疾病的人数③慢性病检出率分母指从事该作业一年以上的工人数④受检率>90%时，计算发病率或患病率才有意义第二十八页，共75页。⑵患病率可以一般地了解历年来累积的患者数、发病概况和防治措施的实际效果，但不能具体说明某个时期内疾病发生和疾病严重程度的情况患病率(%)=(检查时新、病例总数/该作业受检人数)×100%第二十九页，共75页。⑶疾病构成比表示疾病谱中各病种的百分构成或病情百分构成⑷平均发病工龄从开始从事某作业到确诊为该作业有关的职业病的时间矽肺平均发病工龄=确诊为I期矽肺时矽尘作业工龄总和/I期矽肺病例数第三十页，共75页。⑸平均病程期限反映某些职业病(如尘肺)病情进展速度和防治效果平均病程期限=某时期内某病患者由确诊至死亡的时间总和/同期死于该病的例数⑹其它指标病死率(%)=(某时期内某病死亡数/同期该病总例数)×100%病伤缺勤率(%)=(某时期内因病伤缺勤日数/同期应出勤日数)×100%第三十一页，共75页。3.意义通过统计分析，可以发现整个人群中突出的健康危害问题及其分布特点，指导工作重点，深入探索其原因，采取相应的防护策略第三十二页，共75页。(三)职业健康监护档案管理由统一机构依照相关法规要求确定监督对象、管理范围和监督职责三.职工工伤与职业病致残程度鉴定(略)第三十三页，共75页。第十章职业卫生服务与健康促进第三节作业场所健康促进第三十四页，共75页。○.概述

1.概念作业场所健康促进healthpromotion指从企业管理策略、支持性环境、职工参与、健康教育、卫生服务等方面，采取综合干预措施，改善作业条件、改变职工不健康生活方式、控制健康危险因素，达到促进职工健康、降低病伤及缺勤率、提高职业生命质量和推动经济可持续发展的目的第三十五页，共75页。2.健康的概念健康不仅仅指没有疾病和虚弱，健康是人的生理、心理和社会适应的整体良好状态3.健康概念的全面认识健康是一个(个体)整体的状态生理(多系统及其平衡协调)、心理和社会适应健康是一个连续的过程贯穿于生命全过程前期状况对后期(甚至子代)健康有影响健康是一个大范畴（群体）的概念职业性因素+非职业性因素

个体+群体第三十六页，共75页。4.影响健康的因素职业性有害因素非职业性因素居住环境因素（居住拥挤、环境污染）食品营养与卫生（长期不合理膳食、食物中毒）生物遗传因素（病原生物、遗传疾病）社会因素（交通拥挤、卫生服务、社会经济发展）心理因素（学习紧张、急性生活应激事件）个人生活方式等（吸烟、酗酒、药物依赖）第三十七页，共75页。5.促进和保护健康采取综合干预措施，全方位消除一切可预防的健康危险因素，达到尽可能高的健康水平职业性因素—职业危害识别、评价、监督与控制、预测非职业性因素—职业人群健康促进(一般卫生措施)、健康教育与指导、自我保健、初级卫生保健、社区卫生服务、社会医疗体系第三十八页，共75页。6.全社会参与个人、集体、社会政府制定政策导向媒体宣传教育企业落实支持性环境社区服务行动职工个人参与更强调主观参与和客观支持7.全方位综合干预消除有害环境因素（健康促进）矫正不良行为及生活方式提高医疗卫生服务第三十九页，共75页。一.作业场所健康促进的意义(一)职业卫生的延伸与拓展随着“健康”新概念的形成，公共卫生的重点从治疗疾病转移到维护和改善健康上来职业健康促进是公共卫生服务的主要组成部分1.目标对职业人群开展健康保护和健康促进的全面职业卫生服务，旨在创造卫生、安全、满意和高效的作业环境，保护充满活力的人力资源，促使社会经济可持续发展第四十页，共75页。2.健康促进的活动领域：《渥太华宪章》⑴制订支持健康的公共政策健康是社会、经济、文化和生态政策的重要组成部分，而不仅仅是医疗卫生部门的事。它要求社会各阶层、各部门（教育、城乡发展、初级卫生保健、环境保护、经济计划等）通力协作，遵循增强个体和群体健康原则，制订支持健康的公共政策⑵创造支持性环境包括创造优良的生产生活环境和社会人文环境（政治、经济、文化等）。政府、企业必须为公众参与卫生决策提供机会，保证合理的卫生经济预算，让公众具备相应的文化素质等第四十一页，共75页。⑶强化社区行动健康促进是增强个体及社会群体对健康危险因素的警觉性，最大限度地控制危险因素。需要多层面的社区参与⑷提高个人参与水平让公众在态度、知识和技能上，有能力参与解决个人和集体的健康问题，支持并遵循有利于健康的生活方式和公共法规⑸调整卫生服务方向重新审视现行卫生政策，积极参与卫生改革，坚持“预防为主”，医疗卫生服务更趋公平，人人享有卫生保健第四十二页，共75页。3.职业卫生与安全的五项原则：（WHO&ILO）①健康保护与预防原则保护职工健康不受作业环境中有害因素的损害②工作适应原则作业本身与作业环境应适合职工的职业能力③健康促进原则优化职工心理行为、生活及作业方式与社会适应状况④治疗与康复原则减轻工伤、职业病与工作有关疾病所致的不良后果⑤初级卫生保健原则就近为职工提供治疗与预防服务第四十三页，共75页。(二)职业人群是健康促进的重点群体1.职业人群面临的健康问题更为突出由于存在职业有害因素，职业人群面临比一般人群更为突出的健康问题职业人群人数巨大（我国职工人数约为2亿），又是重要生产力要素，社会贡献巨大通过健康促进，提高文化素养，改善生理、心理素质，改变不良生活方式，推动经济发展职业人群健康促进效率高+意义大第四十四页，共75页。2.作业场所健康促进是“投入低，收效高”的活动⑴企业感兴趣不良生活方式（如吸烟、酗酒等）及职业危害因素导致作业能力下降、作业寿命缩短，医疗费用增加，影响企业竞争能力，制约经济可持续发展，使企业对健康促进项目可能带来的潜在经济效益越发感兴趣⑵工人有氛围人员及关系相对稳定，时间、地点集中，相互牵动、相互督促，形成动力，容易持久地实施健康计划第四十五页，共75页。⑶例子①美国密执安州对20岁以上职工健康危险因素终生干预效果估测，健康促进的投入与效益之比，以使用汽车安全带与戒烟教育为例，分别达到1:105.07与1:15.26②对高血压及肥胖危险因素的控制（包括合理膳食与体育锻炼），投入效益比1:2.07第四十六页，共75页。二.作业场所健康促进的内涵完整的作业场所健康促进包括职业安全卫生和一般卫生(一)职业卫生与安全1.三级预防与清洁生产贯彻预防思想预防为主三级预防前期预防早期预防危害预防增强意识主动参与自觉行动责任行为第四十七页，共75页。2.危害知情权职工对危害的充分知情权是其主动参与的重要前提，也是实施危害管理的重要步骤第四十八页，共75页。

物料安全性清单MSDS（工业发达国家普遍使用）产品包装上明确标志该化学物的系统资料一目了然⑴生产厂有关情况及联系方法⑵应列出产品有害组分(除涉及商业机密或确认该组分无害外)名称、百分含量及职业接触限值⑶物理性资料，如沸点、蒸气压、外观及气味等⑷易燃易爆危害资料，如闪点、燃点、灭火剂要求、意外火警及爆炸危害以及特殊的灭火方法⑸健康危害资料，如过度接触所致健康损害及急救方法⑹化学反应性资料，如生产时化学反应的条件、副产物及其防止方法⑺外溢性泄漏处理方法，如应采取何种方法处理污染场所及污染物等⑻特殊防护，如个人防护用品及有效的通风技术措施等⑼其它特殊注意事项，如操作及储存方法，以及其它必要的注意事项第四十九页，共75页。《关于危害的对话》—充分知情要求职工通过自学、听课和操作，学会阅读MSDS及包装标志，识别作业区化学危害，掌握控制毒害方法，正确使用个人防护用品，获得更详尽信息等第五十页，共75页。(二)—般卫生1.吸烟与职工健康吸烟的铀矿工肺癌危险度为非吸烟同工种工人的6倍吸烟的石棉工肺癌危险度为非吸烟的普通人群的55倍吸烟的橡胶厂工人肺癌危险度比非吸烟者高5.5倍吸烟的其它危害被动吸烟者的危害应对吸烟的危害有足够的认识，开展戒烟或控烟教育，保护非吸烟者的健康权益2.节制饮酒WHO：50%车祸死亡、55%谋杀、28%婚姻暴力、40%自杀、18%烧伤及23%跌伤事故与酗酒有关过量饮酒与毒物的协同作用肝损伤第五十一页，共75页。3.合理营养控制体重，预防肥胖症合理膳食：面食米饭40%、水果蔬菜30%、鱼肉蛋白20%、糖油盐10%、低盐饮食5g4.重视心理健康设法消除来自家庭、社会和职业环境的不良心理因素第五十二页，共75页。(三)卫生宣传与健康教育职业人群健康教育包括职业健康教育和一般健康教育1.一般健康教育(略)表6-4第五十三页，共75页。职业人群健康教育内容及分类职业健康教育

一般健康教育

生物学的感染因子、致敏原，个人卫生化学的粉尘所致肺部疾病、化学中毒，个人防护物理的辐射、高低温、噪声，个人防护生理的腰肌劳损、视紧张，防护设施心理的紧张、疲劳，职业紧强控制安全急救、事故预防，安全与卫生管理与立法职业卫生法规、卫生标准，管理者行为

预防酒精及药物滥用运动与适应卫生服务利用健康危险因素评价高血压控制意外事故预防心理健康咨询健康筛检合理营养教育退休职工生活质量自我保健戒烟紧张调节体重控制

第五十四页，共75页。2.职业安全教育⑴三级教育入厂教育入车间教育岗位教育学时：三级安全教育时间不得少于40学时第五十五页，共75页。①入厂教育对象：新入厂职工(干部和工人)或调动工作的职工以及新到厂的临时工、合同工、培训和实习人员等负责：厂方劳资部门组织，安全部门内容：国家有关安全生产的方针政策和法规，安全生产一般状况，企业内部特殊危险部位介绍，一般机械电气安全知识，入厂安全须知和预防事故基本知识第五十六页，共75页。②入车间教育对象：新职工或调动工作的工人负责：车间主管安全的主任负责，车间安全员进行教育内容：本车间生产概况，安全生产基本情况，劳动纪律和生产规则，安全注意事项，车间危险部位，危险机电设施、尘毒作业情况，安全生产规章制度

第五十七页，共75页。③岗位教育对象：新到岗位的职工负责：工段、班组长内容：工段、班组安全生产概况，工作性质和职责范围，应知应会，岗位工种工作性质、机电设备安全操作方法，各种安全防护设施的性能和作用，工作地点环境卫生及尘源、毒源、危险机件，危险物控制方法，个人防护用具使用方法，发生事故时的紧急救灾措施和安全撤退路线程序：考试合格，领到安全操作证后，方可独立操作第五十八页，共75页。⑵特种作业教育对危险性较大（电气、起重、焊接、司机、锅炉、压力容器等）的特种作业人员进行专门安全技术知识培训脱产或半脱产培训，考试合格，取得上岗操作证，才能准许操作新工艺（技术、设备）的教育和培训第五十九页，共75页。⑶经常性教育班前布置、班中检查、班后总结，安全教育制度化重点设备或装置大修，进行停车前、检修前和开车前的专门安全教育安技部门、主管部门、检修单位、施工部门密切配合离岗安全教育、复工安全教育第六十页，共75页。三.作业场所健康促进规划与评价(一)基线调查通过详细的摸底调查，评估职业人群中存在的影响健康的主要环境和行为危险因素，以及职业卫生与一般卫生的知信行及特殊职业危害的需求目的为确定健康教育与健康促进目标，设计健康促进干预、监测方案及效果评价等提供基础资料第六十一页，共75页。

(二)项目实施通过流行病学调查，确定各试点单位的目标人群、目标项目及干预内容通过制定政策、媒介宣传教育和实施干预措施，来矫正不健康的行为，改善环境，建立良好的生活习惯和作业方式，促进自身和他人的健康建立有效的监测和效果评价体系，及时总结反馈信息，修正完善规划，监督调控，以取得最佳成效职业健康促进是多部门协作的综合项目多方参与、各司其职、恪尽职守，协同作战第六十二页，共75页。

现以WHO西太区办事处与我国卫生部共同支持的“上海工厂健康促进示范项目”（1992~1995年）为例，作简要说明1.领导者—政策导向、环境支持根据WHO上海工厂健康促进示范项目经验，四个试点单位在上海市卫生局领导下，把该项目列入企业管理议事日程，建立项目领导和实施小组，制订相应的支持性政策，给予必要的财力、物力和人力支持针对作业和生活环境中存在的问题进行专项改造，创造文明、和谐的企业人文环境和卫生、安全、高效的作业环境第六十三页，共75页。2.项目执行者—实施规划、过程监测、效果评价上海市健康教育研究所主持、指导执行者(医务、健康教育、人事及劳动保护等)负责具体实施规划、过程监测及效果评价等第六十四页，共75页。调查（基础、中期和结束）问卷调查内容人口学资料危险因素知信行(吸烟/饮酒/职业危害及防护/膳食等)对疾病防治及卫生服务的知信行疾病报告职业危害控制的干预措施通过多次调查，得到健康促进各相关指标的改善情况第六十五页，共75页。3.职工—理解项目、配合实施健康促进更强调公众的积极主动参与首先要让职工认识到活动的最直接收益者是他们自己。项目成功可使职工作业环境更安全、卫生；生活方式更健康；医疗卫生服务更合理，从而达到更高的健康境界其次，通过健康教育，提高健康意识和自我保健意识以及参与健康促进活动的技能第三，让职工代表参与该项目的设计、实施和管理的全过程，充分发挥职工参与的作用第六十六页，共75页。4.医务人员—主要实施者预防为主，调整服务方向坚持“预防为主”方针，把职业卫生、健康促进与初级卫生保健紧密结合；从观念和行动上改变传统的坐堂授诊服务模式，