终末质控经验浅谈

我们终末质控小组在医院医疗质量管理委员会决定组成之初，首先明确了主要质控内容：1、病案首页专项检查；2、手术病历+危重（死亡）病历检查；3、病历内涵质量检查；4、十八项核心制度落实情况检查。

第一页，共20页。终末质控小组工作举措一、参照《住院病案首页数据填写质量规范》及《病案首页质量管理与控制指标》制定垣曲县人民医院病案首页质量评分标准第二页，共20页。

终末质控小组工作举措第三页，共20页。二、参照《病历书写规范》及《山西省住院病历质量评价标准》制定了垣曲县人民医院终末病历质量评分标准。

终末质控小组举措第四页，共20页。终末病历质量评分标准围手术期相关记录10分缺术者术前查房（不记录外请专家查房）2

*按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决

讨论记录缺主持人小结意见1

*缺术前小结单项否决

*缺手术知情同意书，（规定本院术者签字）无患方签字视作缺失（下同）单项否决

缺内置物谈话2

手术安全核查记录、手术风险评估表缺失其中任一项记录（局麻手术除外）单项否决

手术安全核查记录、手术风险评估表记录缺项或不规范1/处

手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整1/处

*缺手术记录、未在24小时内完成、非术者或一助书写（有外请专家，和本院术者并列为术者）单项否决

一助书写的无术者签字2

术中用药（麻醉用药以外的药品）、输血未记录1/处

*术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决

*缺术后首次病程录或术后谈话记录(病情变化或手术方式改变)单项否决

缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项1分/处

术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时1

缺术者术后查房2

出院（死亡）记录5分*出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决

出院（死亡）记录内容不全面1

出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性1

死亡记录中无死亡原因和时间2

*死亡病例讨论未在死亡后1周内完成单项否决

死亡病例讨论记录内容不规范1

输血血制品使用2分*缺知情同意书单项否决

知情同意书内容有缺陷0.5/处

无输血前九项检查单项否决

24小时内未记录输血情况及不良反应情况1

缺输血后效果评价1

知情同意书12分*非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失单项否决

授权书不规范1

*缺知情告知记录单项否决

*缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决

特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案2

特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书知情同意内容有缺陷1

自动出院、选择或放弃抢救措施缺知情同意单项否决

患方拒绝签字未说明原因1

会诊记录2分急会诊未按时完成（申请医师及会诊医师一并扣分）2

普通会诊未按时完成（申请医师及会诊医师一并扣分）1

会诊单不规范或缺项0.5

会诊记录内容不规范或缺项0.5

院外会诊记录不符合规定0.5/处

病程记录中未记录会诊意见及执行情况1/次

住院期间辅助检查3分各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1/项

一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，1/次

*对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决第五页，共20页。第六页，共20页。

三、终末病历中单项否决项目检查重点一、病历首页：患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决、二、入院记录：1、书写时限未在24小时内完成单项否决。2、主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决。三、病程记录:1、未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决2、主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；3、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；4、抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。四、有创诊疗操作记录：缺知情同意书单项否决。五、围手术期相关记录：1、按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；2、缺术前小结单项否决；3、缺手术知情同意书单项否决（规定本院术者签字）；4、缺手术记录、未在24小时内完成、非术者或一助书写单项否决（有外请专家，和本院术者并列为术者）；5、术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；6、缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决。六、出院（死亡）记录1、未在24小时内完成单项否决；2、死亡病例讨论未在1周内完成单项否决。七、输血、血制品使用.1、缺知情同意书单项否决2.无输血前九项检查单项否决。八、知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决（授权书重大缺陷而无效的，视为缺失）；2、.缺知情告知记录单项否决；3、缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决。九、自动出院、选择或放弃抢救措施:缺知情同意单项否决。十、对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。十一、临床病历资料缺失或误归入单项否决。十二、伪造、篡改病历主要内容的单项否决。十三、传染病漏报单项否决。第七页，共20页。

四、终末质控力求检查标准化、制度化；减少系统误差，小组集中学习培训，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、结果反馈、持续改进措施等；五、编印《垣曲县人民医院终末质控小组工作手册》指导小组成员检查，采用PDCA循环以达到医疗质量持续改进目的。

六、每月将终末质控结果上报医务科，由院方以《医疗质量督查月报》形式通报全院，各科存在问题由医务科统一汇总后反馈给科室。第八页，共20页。

终末质控小组举措第九页，共20页。第十页，共20页。三月份终末质控病案首页填写、危重（死亡）病历、单项否决项目摸底性检查。小组2次活动共抽查2、3月终末病历94份，其中：内科11份耳鼻喉2份眼科2份急诊科3份心内科11份神经内科12份儿科7份骨科10份妇产科13份外一科6份外二科7份神经外科4份疼痛科4份感染疾病科2份。涉及全院14个临床科室49位管床医师。（一）病案首页存在的共性问题患者基本信息方面：健康卡号空项；婚姻状况、职业、首页填写与入院记录不一致，如已婚-丧偶；儿童职业项填写无业，应该是划道；地址填写别字如古城镇允岭（玲）村，历（厉）山镇等。住院信息方面：离院方式与出院记录不一致，如签字出院-自动出院；入院途径填写不一致，如急诊入院填为门诊入院。各级医师签名不到位；个别主治医师、副主任医师与病程记录不相符；个别管床医师出现双重身份（既是住院医师又是主治医师），在内科系统突出。诊疗信息方面：出院主要诊断填写错误；其它诊断填写不全，遗漏住院期间辅助检查明确的基础病；内科系统有创操作未填入手术或操作栏内；门诊诊断遗漏；麻醉方式与手术实际麻醉方式不一致；术者、一助与手术记录、术后首程记录不一致；首页填写是病危，而医嘱是病重不一致。费用信息方面：个别外伤病人因为直补滞后出现费用项目漏填。二）危重（死亡）病历存在的共性问题1、入院记录：既往史前后矛盾（既往体健—有手术史、慢性病）辅助检查记录不规范，有的将时间、检查单位用括号括起来，有的无检查时间，有的出现“本院”。2、病程记录：上级医师首次查房重点不突出粘贴严重；日常病程雷同率较高。3、疑难、危重、手术病例讨论，个别参加人员无发言，发言顺序混乱，应该按职称高低记录发言；4、住院期间辅助检查复查不及时、不到位，有的虽然复查了但无记录及分析；5、术中麻醉、手术方式改变未履行知情同意书；6、无指征使用两种及以上抗菌药物；7、个别科室手术同意书人为省略了替代方案或不填写；8、心内科的心脏介入手术首页未填入入手术及操作栏内。三）单项否决项目存在的共性问题1、患者出生日期与身份证信息不一致，首页、入院记录与首次病程年龄不一致，首页手术名称与手术记录不一致；2、患者委托人签字但无无授权委托书；医患谈话中，患者希望与要求有空白；放弃治疗或自动出院缺知情同意书；3、抗菌药物医嘱不规范，抗菌药物皮试无批号；4、病程记录中无会诊情况记录。5、首页手术名称与手术记录不一致；首页中手术级别填写错误；手术记录由二助书写；预防性使用抗生素时间过长；手术安全核查表与手术记录中麻醉名称不一致；手术安全核查表、手术风险评估表中手术名称与手术记录中不一致；6、输血同意书医患双方签字不到位；7、未做感染性疾病筛查，也无患者拒绝检查签字。第十一页，共20页。

三月份终末质控

整改措施1、人人树立规矩意识，让“精准”成为我们医疗工作的新常态。2、单项否决项目对医疗质量及安全影响极大，其缺陷极有可能导致医患纠纷产生，必然影响医院及科室声誉，所以各科室各级医师要加强18项核心制度学习落实，各负其责，全程质控，上级医师及质控医师在患者住院期间发现单项否决问题要及时修正。3、各科要高度重视病程中“患者要求出院”滥用情况，注意出院时上级医师查房指示出院与患者要求出院之间的内涵区别，如果是患者要求出院，就必须填写放弃治疗或自动出院同意书。第十二页，共20页。

小组共抽查终末病历46份，其中：内科6份耳鼻喉2份眼科2份急诊科3份心内科6份神经内科6份儿科6份骨科5份妇产科6份外一科3份外二科3份神经外科2份疼痛科2份感染疾病科1份。涉及13个临床科室46位管床医师。重点检查病案首页及内涵质量。

检查全院存在的共性问题一）病案首页

1、健康卡号空项；2、其它诊断填写不全，遗漏住院期间辅助检查明确的基础病；3、入院病情填写错误，把许多入院后检查诊断的疾病都错误地填写为“有”。相比于2、3月份首页填写质量明显提高。二）入院记录神经内科入院记录中生命体征记录格式不规范（连续记录无空格或逗号）。三）病程记录1、临床路径完成不到位，各科不统一，多数科室出院病程、出院记录中没有书写路径完成评价情况及变异分析。2、病程记录签名不规范；3、普遍存在习惯性滥用“患者或家属要求出院”，忽视“上级医师查房指示达到出院标准，可以出院”，既影响全院医疗诊治质量，又存在人为“压床、创收”之嫌。四）非手术科室三、四级介入手术术后医嘱不规范。四月份终末质控第十三页，共20页。四月份终末质控

整改措施

1、本月检查相比3月份出院病历质量有明显提高，尤其是病案首页项目填写进步最显著，在此予以表扬。2、对于住院以后辅助检查或住院期间才诊断的疾病，病案首页中入院病情应当填写为“未确定”或“无”。3、根据《临床路径管理指导原则（试行）》要求，对当日出现变异情况的要进行分析、处理，并做好病程记录；医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。4、要求各科室对病历中长期医嘱单较多时，应进行重整医嘱。第十四页，共20页。五月份终末质控

小组共抽查终末病历39份，其中：内科6份耳鼻喉1份眼科1份急诊科1份心内科份神经内科6份儿科2份骨科5份妇产科6份外一科2份外二科3份神经外科2份疼痛科2份感染疾病科1份。涉及13个临床科室46位管床医师。重点检查18项核心制度落实。

全院存在的共性问题一）病案首页1、非本科其它诊断填写不全，遗漏住院期间辅助检查明确的基础病；3、入院途径填写错误，尤其是“急诊入院”多错填为“门诊入院”。二）入院记录1、神经内科入院记录中生命体征记录格式不规范（连续记录无空格或逗号），仍未纠正。2、辅助检查记录不规范。三）病程记录1、个别上级医师查房病程无重点，缺乏指导性；2、住院期间检验、影像学复查结果病程中不记录、不分析。四）专科情况1、个别手术科室在首页、术后首程、手术记录中的麻醉方式与麻醉单上麻醉方式不一致。2、个别科室手术同意书非本院术者及参加手术者签字；3、个别科室介入手术术后医嘱不规范。第十五页，共20页。

五月份终末质控

整改措施

1、严格执行《病案首页数据质量规范》，遵循诊断的可追溯性，悉数填写并发症及合并症；注意入院途径填写的一致性，首页、入院记录、首程要一致。2、杜绝入院记录中辅助检查出现“暂缺”“缺如”，严格按照检查时间、检查单位（本院可以省略）、检查项目及内容依时间顺序书写。3、上级医师查房要有目的性、针对性，管床医师记录病程要充分体现上级医师的意图，言简意赅，避免粘贴、流于形式。住院期间检查项目要及时入病历，及时进行记录、分析、处理、告知（患者、科主任）。4、手术麻醉以麻醉单上“麻醉方式”为准，避免想当然，随性填写，出现麻醉方式不一致，要注意麻醉名称的规范性。医务科已经明文规定，介入手术按住院手术规范下达术后医嘱，各科要严格执行（先下达“术后”，再下达其它医嘱，术前医嘱全部停止）。第十六页，共20页。四、终末质控取得的效果

经过3个月扑下身子，实实在在的终末质控工作，我们质控效果显著：1、病案首页填写达标率90%以上，目前容易忽视的主要是婚姻、入院途径、住院期间新诊断、入院病情、治疗性操作等5项。2、手术病历+危重（死亡）病历经过质控，内涵质量有明显提高，核心制度落实基本到位；目前不足的主要是患者及其委托人各项