淋巴造血系统疾病

第九章淋巴造血系统疾病

DiseasesofLymphohematopoieticSystem

第一节概述解剖生理：淋巴造血器官组织分：1髓样组织＝骨髓(造血组织)→血细胞；2淋巴样组织＝胸腺、脾、淋巴结＋结外分散淋巴组织;(一)髓样组织(1)造血组织：①网状结缔组织＝网状细胞＋网状纤维；②造血细胞＝各级血细胞＋造血干细胞＋巨噬细胞；③间充质细胞等；⑵血窦－内皮细胞间隙较大，基膜断续不全，利于成熟血细胞入血。基质细胞（网状组织＋巨噬细胞＋窦内皮细胞）→分泌细胞因子，调整造血细胞增殖与分化和支持作用→造血诱导微环境。(二)淋巴结构造与功能:⑴构造:①皮质=浅皮质区+副皮质区+皮质淋巴窦;②髓质=髓索+髓窦;③淋巴结内淋巴通路;①皮质:A)浅皮质区=淋巴小结+其弥散淋巴组织,B细胞区;淋巴小结=L滤泡(生发中心+套层或滤泡帽)B)副皮质区=皮质深层(胸腺依赖区),大片弥散淋巴组织,T细胞区+树突状细胞,巨噬细胞,少许B细胞;C)皮质淋巴窦=被膜下窦(扁囊,输入淋巴管)+小梁周窦(盲端与髓淋巴窦通);②髓质:A)髓索=互相连接条索状淋巴组织,含B,浆,巨噬细胞;浆细胞源于皮质小结,泌抗体;B)髓窦:腔宽敞,巨噬细胞多,滤过强;③淋巴结内淋巴通路:淋巴液→输入管入被膜下窦和小梁周窦＋皮质淋巴→髓窦→滤过,清除病原,抗原越多,滤过速度越慢→输出管→出淋巴结。⑵功能:①滤过淋巴;②免疫应答(T,B细胞)；抗原→LN小结生发中心→单-巨细胞处理,递呈抗原→T,B细胞↑→淋巴因子,抗体等,杀伤病原体,消灭抗原.第二节淋巴样肿瘤(lymphoidneoplasms)是临床体现、生物学行为差异大旳一组肿瘤；①位于骨髓＋外周血，似白血病；②LN或器官内出现肿块→全身；③分类繁杂，互相交叉。分类－WHO依来源,临床,病变,免疫表型,基因型+阶段分:①霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma)②B细胞肿瘤③T/NK细胞肿瘤淋巴细胞分化中表型和基因型转化模式(下图):早前B细胞前B细胞B细胞TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+TdT+淋巴干细胞B细胞分化CD34CD10CD20T细胞分化TCRγ＋β链重排Ig重链±轻链重排CD34CD10浆细胞Tc细胞Ig重链＋轻链重排Ig重链重排DRDRCD34CD21CD20CD19DRDRCD19CD19DRDRTCRβ＋α链重排CD34CD7CD2CD34CD5CD2CD5CD7CD1CD2CD5CD7CD8CD1CD4CD3CD2CD8CD3CD2CD4SIgCD22Th细胞胸腺细胞成熟T细胞早胸腺细胞？淋巴瘤共点:①大多为B细胞来源，破坏免疫机制;②淋巴滤泡破坏,某些B细胞源肿瘤可重演滤泡生长过程;③单克隆性肿瘤,瘤细胞带有独特抗原或受体:B细胞标志:CD10,CD19,CD20,SIg;T细胞标志:CD3,CD4,CD7,CD8;NK细胞标志:CD16,CD56;髓样细胞标志:CD13,CD14,CD15,CD64;胸腺细胞标志:CD3,CD4,CD8;淋巴母细胞：末端脱氧核糖核酸转移酶(TdT);HLA2抗原(DR);一、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin`slymphoma,HL)特性－①瘤成分多样，特殊R-S细胞+炎细胞背景；②临床体现特殊;③源1个/1组LN,原发LN外少；来源-多来源于B细胞；发病率－较低(10-20%)，青年多。(一)病变：特殊瘤细胞:Reed-Sternberg(R-S)细胞-①大,富浆,核大,双核相对,内大酸核仁,称“镜影(mirrorimage)”细胞;②陷窝细胞-特殊R-S细胞,单核,多叶,小仁,富浅浆,清亮,似陷窝;③L&H细胞(淋巴/组织细胞型R-S)-大,核折/多叶,仁大,多种,嗜碱称“爆米花(Popcorn)”样细胞.WHO分类:1结节性淋巴细胞为主型;2经经典;1结节性淋巴细胞为主型HL-病灶模糊，结节样,背景小淋巴细胞多,上皮样组织细胞混合,“爆米把戏”细胞。.2经经典HL-经典R-S细胞“镜影”细胞,亚型:⑴结节硬化型(nodularsclerosis)HL,特性:①陷窝细胞多,镜影R-S细胞少+炎细胞背景;②双折光胶原束↑↑+境界清结节,纵隔包块;女青↑;③免组:CD15,CD30(+)。⑵混合细胞型(mixedcellularity)HL-50岁↑,男多;①单核,双核R-S细胞多;②背景杂,炎细胞(酸粒,浆,小淋巴细胞等),易播散。⑶淋巴细胞为主型(lymphocytepredominance)HL-较少见,预后好;①见L&H细胞,经典R-S细胞少;②背景小淋巴细胞,组织细胞多,酸粒,中粒,浆细胞少,结节状病灶;③免组:B细胞源性,CD20等(+)。⑷淋巴细胞消减型(lymphocytedepletion)HL①淋巴细胞↓,瘤细胞↑,多形性R-S↑;A)淋巴细胞↓↓,R-S,组织细胞,弥漫纤维化+坏死↑;B)瘤细胞↑↑,多形性R-S细胞↑,见梭形细胞,②背景炎细胞↓↓.预后差。(二)临床-病理:颈无痛性淋巴结肿大;发热;体重↓,夜汗,瘙痒;晚期,免疫↓,感染,贫血,骨痛等.临床分期:Ⅰ-局限单１LN或累及单１LN外器官或组织。Ⅱ-局限膈同侧2个LN或２个以上LN,蔓延1结外器官或部位;Ⅲ-累及膈两侧LN,+1结外器官,部位,脾脏等;Ⅳ-弥漫播散,累及结外多器官,如骨,消化道等.(三)病原,发病学1EBV感染有关;EBV→NF-κB→B细胞凋亡↓2R-S细胞疑生发中心B细胞转化;3R-S细胞泌细胞因子,IL-5,TGF-β等→炎细胞↑→CD30配体,二、B细胞肿瘤(一)共点:LN构造破坏,由单一瘤细胞取代.(二)分型:1小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病病变特性:①LN构造消失,瘤细胞小、圆+大原淋巴细胞散在,同慢淋;②LN+骨髓,肝,脾等受累;③免组:CD19,CD20,CD23,IgD,IgM等(+),核型12q3体,11q缺等.2滤泡型淋巴瘤(follicularlymphoma)源于滤泡中心,低恶,B细胞瘤,中年多,欧占HL25-45%,我国占HL10%;⑴病变特性:①LN构造消失→肿瘤滤泡(无生发中心);②中心细胞+中心母细胞↑→滤泡;③早,中心细胞(小核裂)↑;晚,中心母细胞弥漫↑;④免组示,B细胞CD19,CD20,CD10,bcl-2(+);核型,18q21断裂,转位.⑵临床:反复无痛性LN肿(腹股沟多),脾肿,低恶,预后很好,约30-50%→弥漫大B细胞淋巴瘤.3弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeB-celllymphoma,DLBL)-老年多,中恶,原发LN,胃肠,骨等;⑴病变特性:①瘤细胞大似中心母,免疫母细胞弥漫浸润,多核瘤巨细胞②免组,B细胞CD19,CD20,和bcl-2(+)↑核型t(14,18)转;⑵临床:长快,LN肿,肝脾大,骨髓受累.(亚型自学)4Burkitt淋巴瘤-特殊,生发中心,高恶,B细胞淋巴瘤,与EBV有关,非州多.⑴病变特性:①弥漫,中等,一致淋巴样细胞侵润,核分裂↑;巨噬细胞吞碎片散于瘤细胞间→“满天星”像;②免组示,B细胞CD19,CD10,CD20IgM(+);核型:8qc-myc易位;⑵临床:青少年多,发于颌,颅,面骨,腹腔器官,中枢神经等,巨大包块,不累LN,高侵袭性,化疗敏感.三NK/T细胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤)-源NK细胞,EBV