肝功能不全公开课课件

第十五

章

肝功能不全

Hepaticdysfunction*主要内容

*

概述

肝性脑病

(

HepaticEncephalopathy,HE)

Concept，Clinicalfeaturesandclassification

Pathogenesis

PrecipitatingfactorsofHEPrinciplesoftreatmentforHE

肝肾综合征(

HepatorenalSyndrome,HRS)

Concept&Pathogenesis肝脏的生理功能

肝脏疾病和肝功能衰竭的病因

肝脏疾病的发展过程*

概述

*肝脏病变重型迁延进展广泛肝细胞坏死肝硬变肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器质性肾衰竭肝昏迷肝性功能性肾衰竭肝性脑病（肝肾综合征）*

概述

*HepaticEncephalopathy肝性脑病

肝性脑病是继发于肝功能紊乱的一系列严重的、以代谢紊乱为基础的神经精神综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。

定义分类内源性肝性脑病

常由重型肝炎所引起，肝细胞多发生广泛的变性、坏死或严重的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(＜59mol／L)。故也称为急性暴发性肝性脑病。外源性肝性脑病

常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢神经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病。图：门静脉与腔静脉之间的交通支胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脐旁V胃冠状V胃短V肠系膜下V发病机制

肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致的中枢神经功能紊乱的综合征。氨中毒学说GABA学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说其他神经毒质当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质（falseneurotransmitter），即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。

假性神经递质学说（Falseneurotransmisson）肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系血浆氨基酸失衡学说（Aminoacidimbalance）r-氨基丁酸的增多

肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低，使血液中GABA浓度升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对GABA的通透性增加，因此血液中GABA可以进入脑内，与突触后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl

内流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。

GABA受体的增多氨对GABA能神经活动的加强作用GABA学说（Gamma-aminobutyricacidandencephalopathy）常见的诱发因素（precipitatingfactors）上消化道出血和不适当的蛋白饮食利尿剂止痛、镇静、麻醉药的使用不当肾功能衰竭感染便秘其它*思考题*1．肝性脑病的基本概念？2．肝性脑病的主要发病机制？3．假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别？4．肝性脑病的病因与诱因的区别？5．根据"氨中毒学说"，可采用哪些方法治疗肝性脑病？6．使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？7．治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？肝肾综合征

（Hepatorenalsyndrome）肝肾综合征是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭（又称肝性功能性肾衰竭）。肝肾综合征的主要表现为：失代偿性肝硬化患者，有黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症及门脉高压症状，少尿与氮质血症突然或逐渐发生。TheEnd尿素AANH3NH3NH3鸟AA瓜AA精AA尿素NH3

干扰能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾脑体循环肝肠侧支循环其它组织产NH3谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸柠檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱胆碱NADHNAD氨对脑组织的毒性作用NH3CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神经递质正常神经递质羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶羟苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺去甲肾酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺芳香族AA芳香族AA芳香族AA代谢胰岛素胰高血糖素支链AA胰岛素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羟苯乙醇胺5羟色胺支链AA其它来源芳香族AA

BCAAAAA

各种病因严重损伤肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞），使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等临床综合症。肝功能不全（hepaticinsufficiency）肝功能衰竭（hepaticfailure）

一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现为肝昏迷与肾功能衰竭。正常胃底弯窿部图No.4：有部分病人可以清晰见到脾脏压迹，呈外压性隆起，突出于胃腔内，初学者易误诊为肿物。No.4图No.1：呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误为息肉而取活组织，常会