急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗

急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗第1页，共68页，2023年，2月20日，星期五时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs 预防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs 心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处第2页，共68页，2023年，2月20日，星期五90年代中已证明溶栓治疗的益处

与安慰剂对比第3页，共68页，2023年，2月20日，星期五2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……第4页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓与介入的比较第5页，共68页，2023年，2月20日，星期五NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率P=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖”多久可以接受？第6页，共68页，2023年，2月20日，星期五

2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐

下列情形下溶栓更好到院很早（≤3h）介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1hMedicalcontact-balloontime>1.5h下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1hMedicalcontact-balloontime<1.5h髙危患者

心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，症状发作>3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可第7页，共68页，2023年，2月20日，星期五我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度”的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？第8页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓与PCI选择之考虑至少有部分病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?第9页，共68页，2023年，2月20日，星期五SxDoorNeedleBalloon策略的变化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30min第10页，共68页，2023年，2月20日，星期五选择依据1---起病长短第11页，共68页，2023年，2月20日，星期五选择依据2---拖延时间

起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%) -5 0 5 10 15圆的尺寸

= 单独研究的样本大小.实线= 加权meta回归..

AmJCardiol.2003;92:824-662分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08第12页，共68页，2023年，2月20日，星期五选择依据2---拖延时间

NRMI资料192509例患者，645个中心Circulation2006；114：2019-25114min是个坎但：所有病人一样吗？第13页，共68页，2023年，2月20日，星期五选择依据3---患者本身风险

DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者第14页，共68页，2023年，2月20日，星期五选择依据4

年龄，梗死部位，就诊时间Circulation2006；114：2019-25第15页，共68页，2023年，2月20日，星期五直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者症状到就诊时间第16页，共68页，2023年，2月20日，星期五越是高危，PPCI越经“拖”第17页，共68页，2023年，2月20日，星期五直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min第18页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓后还可以PCI吗？第19页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程第20页，共68页，2023年，2月20日，星期五ImmediatePCI第21页，共68页，2023年，2月20日，星期五ImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyears第22页，共68页，2023年，2月20日，星期五ImmediatePCI？

80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailable第23页，共68页，2023年，2月20日，星期五ACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTx

ClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemia

ClassIIb第24页，共68页，2023年，2月20日，星期五ACC/AHA2005PCIGuideline

describedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?第25页，共68页，2023年，2月20日，星期五06ESCAMIguideline:OK第26页，共68页，2023年，2月20日，星期五KeytrialsforimmediatePCIOK第27页，共68页，2023年，2月20日，星期五CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis第28页，共68页，2023年，2月20日，星期五第29页，共68页，2023年，2月20日，星期五第30页，共68页，2023年，2月20日，星期五07furthermeta-analysis：

newevidenceofPCIreasonableafterlysis第31页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:AmHeartJ2008;156:564-572第32页，共68页，2023年，2月20日，星期五为什么又行了？介入的发展：支架、IIb/IIIa溶栓药的发展：短效溶栓药介入的时机选对了第33页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓失败后的RescuePCI---不得不行到可行的过程第34页，共68页，2023年，2月20日，星期五RescuePCI—early第35页，共68页，2023年，2月20日，星期五RescuePCI(GUSTO-1)第36页，共68页，2023年，2月20日，星期五GUSTO-1---不补救更好第37页，共68页，2023年，2月20日，星期五

KeytrialforrescuePCI第38页，共68页，2023年，2月20日，星期五MetaanalysisofRescuePCI2007第39页，共68页，2023年，2月20日，星期五易化PCI---与溶栓后PCI有区别区别在哪里？第40页，共68页，2023年，2月20日，星期五PACT第41页，共68页，2023年，2月20日，星期五PACT第42页，共68页，2023年，2月20日，星期五CAPTIMTrialarousesomehope

840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.0630deventsrateBonnefoy,Lancet2002；360:825-29第43页，共68页，2023年，2月20日，星期五KeytrialsforfacilitatePCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好第44页，共68页，2023年，2月20日，星期五FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab无益处第45页，共68页，2023年，2月20日，星期五MetaanalysisforF-PCI

prePCITIMIflownottransfertogoodoutcome第46页，共68页，2023年，2月20日，星期五MetaanalysisforF-PCI第47页，共68页，2023年，2月20日，星期五FacilitatePCI2007guideline第48页，共68页，2023年，2月20日，星期五Pharmacoinvasive概念的提出第49页，共68页，2023年，2月20日，星期五转运是安全的第50页，共68页，2023年，2月20日，星期五易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab

后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI?180min110minD2B第51页，共68页，2023年，2月20日，星期五转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3h

NEnglJMed2009;360:2705-2718.32.5h2.8h第52页，共68页，2023年，2月20日，星期五转运与立即PCI的结合:

Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2010;55:102-1103d2.7h第53页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓后PCIMeta2010第54页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓后PCI获益第55页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓后PCIMeta-201130d复合终点第56页，共68页，2023年，2月20日，星期五溶栓后PCIMeta-201130d缺血终点30d出血终点30d死亡率第57页，共68页，2023年，2月20日，星期五LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP第58页，共68页，2023年，2月20日，星期五2010ESC介入指南第59页，共68页，2023年，2月20日，星期五rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI

——疗效及安全性评价第60页，共68页，2023年，2月20日，星期五Timeintervalslysis2.0h1.1h0.5h1.5h6.8hMedianD-to-Ntime:1.6hMedianD-to-Btime:8.4hsymptomonsethospitalizationconsentsignatureballooninfllation第61页，共68页，2023年，2月20日，星期五2withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-350enrolledandacceptedhalf-dosert-PA40(81.6%)Achievedclinicalcriteriaofreperfusion1wasunwillingtoundergoangiography9(18.4%)underwentrescuePCI4hadTIMI2-35hadTIMI0-1EarlyPCI75.5%FinalflowofIRA

FinalflowofIRA

8hadTIMI2-31hadTIMI0-136hadTIMI2-31hadTIMI0-1第62页，共68页，2023年，2月20日，星期五Proceduralcharacteristics(n=46)

GlycoproteinIIb/IIIause,-no.(%)7(15.2%)Thrombectomy,-no.(%)