心肌电生理及抗心律失常药物分类

心肌电生理及抗心律失常药物分类第1页，共65页，2023年，2月20日，星期五心肌细胞自律细胞:窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区、浦肯野纤维细胞工作细胞心室肌细胞心房肌细胞

快反应细胞：房室束及其分支、浦肯野纤维细胞、心室肌、心房肌慢反应细胞：房室交界的结区、窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区心肌细胞的类型第2页，共65页，2023年，2月20日，星期五

传导系统解剖第3页，共65页，2023年，2月20日，星期五

心脏的生物电活动

心肌生理特性:

兴奋性

自律性

传导性

收缩性

心肌电生理特性第4页，共65页，2023年，2月20日，星期五兴奋性：心室肌动作电位心室肌细胞的动作电位分5期，0期为去极化过程，膜内电位由-90mV迅速上升到+30mV左右。主要是Na+内流所致.1期为快速复极初期，膜内电位由+30mV快速降至0mV左右，主要是K+外流所致.2期为平台期，膜内电位下降极为缓慢，基本停滞在0mV左右，形成平台状.此期是心室肌动作电位的主要特征,主要是Ca2+缓慢内流与少量K+外流所致.3期为快速复极末期，膜内电位由0mV快速下降到原来的-90mV，由K+外流所致.4期为静息期，膜电位维持在静息电位水平.此期离子泵活动增强，将动作电位期间进入细胞内的Na+、Ca2+泵出，外流的K+摄回.使细胞内、外离子分布恢复到兴奋前的状态.第5页，共65页，2023年，2月20日，星期五心室肌动作电位0期：在适宜的外来刺激作用下，心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构成动作电位的升支。除极相很短暂，仅占1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV；在外来刺激作用下，首先引起部分电压门控式Na+通道开放和少量Na+内流，造成肌膜部分去极化，膜电位绝对值下降；而当膜电位由静息水平（膜内-90mV）去极化到阈电位水平（膜内-70mV）时，膜上Na+通道开放概率明显增加，出现再生性Na+内流，于是Na+顺其浓度梯度和电位梯度由膜外快速进入膜内，进一步使膜去极化，膜内电位向正电性转化。（快钠通道开放，慢反应细胞为钙离子）1期复极：膜内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，快钠通道已经失活，同时激活一过性外向电流（Ito）K+，由K+一过性外向电流是动作电位初期快速复极的主要原因；2期复极：持续约100-150ms，膜内电位基本上停滞于0mV左右，Ca2+的内流和K+的外流，（慢钙通道开放，Ca2+的内流）3期复极：Ca2+通道完全失活，内向离子流终止，外向K+流进一步增强，膜内电位由0mV左右较快地下降到-90mV。4期：4期内膜电位稳定于静息电位水平，但钠钾泵不断工作，维持膜两侧的离子浓度第6页，共65页，2023年，2月20日，星期五心肌细胞的传导性不同心肌细胞的传导性是不同的，即兴奋传导速度不同。普通心房肌传导速度较慢，优势传导通路传导速度较快，普肯耶纤维传导速度最快，而房室交界的结区传导速度最慢。心房肌与心室肌之间有结缔组织形成的纤维环相隔，房室之间无直接的电联系，心房的兴奋不能直接传给心室。房室交界是兴奋传人心室的唯一通路，而此处侍导速度最慢，造成兴奋传导的房—室延搁。由于房室延搁使得心房收缩结束后，心室才开始收缩，心室和心房不可能同时收缩。这对于心室的克盈和射血是十分重要的。第7页，共65页，2023年，2月20日，星期五第8页，共65页，2023年，2月20日，星期五第9页，共65页，2023年，2月20日，星期五第10页，共65页，2023年，2月20日，星期五第11页，共65页，2023年，2月20日，星期五第12页，共65页，2023年，2月20日，星期五IA类

代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常作用机制：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程第13页，共65页，2023年，2月20日，星期五第14页，共65页，2023年，2月20日，星期五Ia类代表药物－奎尼丁Na+内流（－）K+外流（－）轻度Ca+内流（－）α1、α2受体（－）M2受体（－）作用机理：第15页，共65页，2023年，2月20日，星期五作用机理1.阻滞快钠通道，降低0期上升速率，减慢心肌传导；1s<药物与钠通道/结合解离时间常数<12s2.抑制2、3相的钾外流第16页，共65页，2023年，2月20日，星期五第17页，共65页，2023年，2月20日，星期五电生理作用对自律性的影响：浦肯野纤维（治疗浓度）反射性（大剂量）对传导性的影响：0期动作电位速率和振幅（心房、心室、浦氏纤维）传导速度对不应期的影响：ADPERP(心房、心室、浦氏纤维）心房>心室房室交界ERP（自主N）对旁道的影响：传导速度ERP

第18页，共65页，2023年，2月20日，星期五第19页，共65页，2023年，2月20日，星期五奎尼丁对心电图的影响1:QRS波增宽，QT间期延长，T波低平或倒置，出现U波，P波增宽伴切迹第20页，共65页，2023年，2月20日，星期五奎尼丁晕厥：恶性心律失常、室性心动过速及室颤、尖端扭转性室性心动过速，可反复自发自停，发作时为晕厥现象，此作用与剂量无关。主要是延长心室肌复极，导致心室肌各部分负极离散度增加有关。第21页，共65页，2023年，2月20日，星期五Ib类代表药物－利多卡因

轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)

代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常

Na+内流（－）K+外流（＋）

作用机理（仅影响系氏－浦肯野系统，对其他部位心肌组织和自主N无影响）第22页，共65页，2023年，2月20日，星期五作用机理药物与钠通道/结合解离时间常数<1s第23页，共65页，2023年，2月20日，星期五电生理作用对自律性的影响：心室肌和浦肯野纤维（治疗浓度）窦房结（大剂量）（促进4相K+外流）对传导性的影响：希氏－浦肯野系统无影响（治疗浓度）传导速度（细胞外高K+和偏酸性时－急性心梗）对不应期的影响：ADPERPERP相对延长(心室肌和浦肯野纤维）（阻止2相Na+内流）对旁道的影响：无资料

第24页，共65页，2023年，2月20日，星期五第25页，共65页，2023年，2月20日，星期五不良反应：头昏、言语不清、感觉异常，肌肉颤动，惊厥，神志不清、呼吸抑制、过敏反应。大剂量可致显著窦缓、传导阻滞及心肌收缩力下降。用法：负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～4mg/min静滴维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过300mg(4.5mg/kg)。连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。老年人及肝功能不良，严重心衰或休克者应减量维持。第26页，共65页，2023年，2月20日，星期五利多卡因与心电活动：大剂量可以降低窦房结自律性，引起窦性停博，特别是病窦综合征的患者，老年人

以下是意外的是超量利多卡因引起的窦性停搏，<临床医学杂志》1985年01期第27页，共65页，2023年，2月20日，星期五预激综合征伴房颤是利多卡因的禁忌症第28页，共65页，2023年，2月20日，星期五Ic类代表药物－心律平明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。

代表药：普罗帕酮用于：室上性、室性心律失常

Na+内流（－）快Na+通道（失活和激活状态）治疗浓度Ik（－）Ica-L（－）超治疗浓度Ik1（－）

Ito（－）β受体（－）其结构与普萘洛尔相似作用机理：Na+、β受体、ca+阻滞作用，故有ⅠⅡⅣ类抗心律失常作用第29页，共65页，2023年，2月20日，星期五药物与钠通道/结合解离时间常数>12s

第30页，共65页，2023年，2月20日，星期五电生理作用对自律性的影响：

窦房结自律性无影响（治疗浓度）使希浦系统阈电位自律性

并抑制触发激动对传导性的影响：

0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织）传导速度

对不应期的影响：ERP(所有心肌组织）对旁道的影响：

传导速度ERP

第31页，共65页，2023年，2月20日，星期五不良反应：可致窦停或传导阻滞，室内传导障碍、负性肌力，加重室性心律失常及心衰，神经系统如头晕、抽搐，定向障碍，肝酶升高及胆汁淤积性肝炎。口服：初始剂量150mg1次/8h；3-4天后200mg1次/8h；最大剂量200mg1次/6h。少数需1200mg/d。450-600mg顿服，成功率高。静注：1-2mg/kg，10mg/min，单次<140mg，继以0.5~1mg/min维持。第32页，共65页，2023年，2月20日，星期五心律平:QRS波群增宽，PR间期延长，QT间期延长或轻度延长第33页，共65页，2023年，2月20日，星期五应用心律平后出现窦性停搏第34页，共65页，2023年，2月20日，星期五应用心律平后出现房室传导阻滞第35页，共65页，2023年，2月20日，星期五普罗帕酮可致单行性室性心动过速，可能机制：减慢心室传导导致折返条件的形成第36页，共65页，2023年，2月20日，星期五II类阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等；主要用于：室上性心律失常β受体（－）If（－）或Na+内流（－）K+外流（+）Ca+内流（－）？

作用机理：第37页，共65页，2023年，2月20日，星期五电生理作用对自律性的影响：

窦房结（－）或轻微If（－）自律性（AVN、SN、浦肯野纤维）

抑制触发激动（抑制儿茶酚胺）对传导性的影响：

AV、SA、浦肯野纤维的传导速度

对不应期的影响：浦肯野纤维ADPERP（治疗浓度）ERP（高浓度）AVN的ADPERP对旁道的影响：无资料

第38页，共65页，2023年，2月20日，星期五对心脏的影响第39页，共65页，2023年，2月20日，星期五其他β受体阻滞剂控制AF、Af心室率减少房早、室早减少VT复发美托洛尔25mg2次/d

普萘洛尔10mg3次/d

阿替洛尔12.5-25mg3次/d第40页，共65页，2023年，2月20日，星期五美托洛尔与心电图改变：心率减慢，PR间期延长，QT间期不变第41页，共65页，2023年，2月20日，星期五III类

钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间

,延长有效不应期，有效地终止各种微折返；代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常

Na+内流（－）α、β受体（－）K+外流（－）主要为IKs故心率快时作用强Ca+内流（－）对冠脉和周围血管有直接扩张作用因为其结构与甲状腺素相似，可影响甲状腺素代谢

静脉用药时主要作用为：Ca+内流（－）Na+内流（－）

作用机理：Na+、α

β受体、K+、ca+阻滞作用，故有ⅠⅡⅢⅣ类抗心律失常作用第42页，共65页，2023年，2月20日，星期五作用机理第43页，共65页，2023年，2月20日，星期五电生理作用对自律性的影响：

窦房结（－）SNRT不受影响对传导性的影响：

0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织）传导速度

对不应期的影响：ADP

ERP(所有心肌组织）心率慢时影响小，心律快时影响大。对旁道的影响：前传和逆传ERP

第44页，共65页，2023年，2月20日，星期五作用机理第45页，共65页，2023年，2月20日，星期五用法用量

静注负荷量150mg/10min(3～5mg/kg)10-15min后可重复，静注维持量1-1.5mg/min/6h

，逐渐减量至0.5mg/min，24h<1.2g，最大可达2.2g口服胺碘酮负荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ维持。第46页，共65页，2023年，2月20日，星期五不良反应及处理不良反应发生率诊断处理靶器官(%)

咳嗽；特别是线胸片可见局限性一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔肺1～20或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝15～50AST和ALT升高到正常药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，＜3的2倍,肝炎,肝硬化停药和(或)肝活检甲状腺1～22甲状腺功能减退甲状腺素＜≺3甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除皮肤＜≺10呈蓝色改变解释，避光

25～75光敏感避光神经3～30共济失调，感觉异常，末梢神经一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼＜≺5光晕，特别是晚上不做特殊处理

1视神经炎停药心脏5心动过缓，房室阻断减量或停药，必要时安装永久起搏器＜≺1致心律失常需要停药生殖＜≺1附炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解

第47页，共65页，2023年，2月20日，星期五第48页，共65页，2023年，2月20日，星期五胺碘酮致窦房阻滞第49页，共65页，2023年，2月20日，星期五第IV类: 钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞ⅠCa-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ⅠＣａ-Ｌ参与的心律失常有治疗作用代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常第50页，共65页，2023年，2月20日，星期五三种钙拮抗剂的药理作用硝苯吡啶维拉帕米地尔硫卓心房ERP000房室结ERP0＋＋＋＋＋＋＋＋房、室、希浦ERP000旁路ERP000房、室、希浦传导000房室结传导0SNRT000SANAVN自律性0心室自律性000心肌收缩力＋＋＋冠脉血流周围血管扩张＋＋＋＋第51页，共65页，2023年，2月20日，星期五三种钙拮抗剂对ECG影响硝苯吡啶维拉帕米地尔硫卓心率QRSQT000PR0＋＋＋＋AH0＋＋＋＋＋＋HV000第52页，共65页，2023年，2月20日，星期五维拉帕米:抑制L型钙离子通道第53页，共65页，2023年，2月20日，星期五抑制窦房结减慢房室结传导，延长窦房结和房室结的有效不应期第54页，共65页，2023年，2月20日，星期五维拉帕米用于室上性早搏、室上速和控制Af、AF心室率，减慢窦律，偶可用于触发激动引起的室速禁