怎样作好孕产妇系统管理

怎样作好孕产妇系统管理第1页，共72页，2023年，2月20日，星期四内容作好孕产期系统管理的重要性孕产期检查重点及注意事项孕产期常见问题的预防与处理第2页，共72页，2023年，2月20日，星期四一、作好孕产期系统管理的重要性做好母婴保健工作是法律赋与我们的职责：一法：《中华人民共和国母婴保健法》〈中华人民共和国母婴保健法实施办法》两纲：《中国妇女发展纲要（2001-2010年）》《中国儿童发展纲要（2001-2010年）》第3页，共72页，2023年，2月20日，星期四母婴保健工作方针以保健为中心以保障生殖健康为目的实行保健和临床相结合面向群体、面向基层和预防为主第4页，共72页，2023年，2月20日，星期四妇幼保健工作目标：减低两个死亡率：高危妊娠管理：高危筛查与分级管理两个系统管理：扩大分娩量建立绿色通道：上下转诊提高出生人口素质：一级预防：婚前检查、孕前检查二级预防：产前筛查、产前诊断三级预防：新筛、听力听筛与检测、视力筛查第5页，共72页，2023年，2月20日，星期四母婴保健技术服务主要内容有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询婚前医学检查产前诊断和遗传咨询助产技术实施医学上需要的节育手术新生儿疾病筛查有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务第6页，共72页，2023年，2月20日，星期四保健服务与临床医疗的区别：保健医学宗旨：预防为主，以保健为中心，以群体为对象。提高人群健康素质。临床医学宗旨：治病救人，以病人为中心，以个体为对象，降低病死率，延长寿命。临床与保健相结合：降低发病率，提高生命质量。第7页，共72页，2023年，2月20日，星期四二、孕产期检查重点及注意事项第8页，共72页，2023年，2月20日，星期四一）早孕期保健重点：1、确诊妊娠：2、先天畸形筛查：唐氏、神经管畸形、、、、3、优生咨询：合理用药4、排除重要器官系统疾病：性传播疾病：HIV、梅毒、、、、内科疾病：心脏病、肝炎、、、、第9页，共72页，2023年，2月20日，星期四1、确诊妊娠病史：停经史，早孕反应检查：子宫增大、质地变软辅助检查：HCG、B超确定妊娠：孕囊的大小、位置（5周）胚胎是否成活：有无胎心（7周）排除其他：异位妊娠、稽留流产、滋养叶细胞疾病等注意：排出生殖道畸形和性传播疾病测基础BP和体重第10页，共72页，2023年，2月20日，星期四2、妊娠及哺乳期用药引起关注妊娠期用药是难以避免的：90%的孕妇孕期可能用过药（孕6个月内占65%）每个孕妇孕期平均用药3—4种药物致畸：非遗传，可预防，可控制致畸原因：众多、大部分原因不明药物致畸仅占4—5%第11页，共72页，2023年，2月20日，星期四药物引起胎儿畸形发生取决于：药物：性质、半衰期、FDA分级药物的剂量、用药时间、途径胎龄：最重要生理状况：胎儿、胎盘对药物的亲和性遗传结构：母亲个体的基因型第12页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕期与畸形发生关系受孕孕周

发育时期

畸形发生第1-2周胚卵分裂增殖正常发育（代偿能力强）胚卵死亡（流产）第3-8周器官形成时期致畸敏感期（最危险时期）(各系统的敏感性有差异）第9-出生功能发育时期对畸形发生不敏感神经系统和外生殖器官仍敏感行为或机能异常，发育迟缓第13页，共72页，2023年，2月20日，星期四药物对妊娠结局的影响无影响自然流产胎儿结构异常胎儿功能缺馅影响胎儿生长第14页，共72页，2023年，2月20日，星期四妊娠期用药原则—权衡利弊孕期非必需的药物尽量少用（尤其是早孕）能单独用避免联合用药尽可能选用经典的药物严格掌握剂量和用药持续时间孕期患病必须用药时，应根据病情需要选用有效、且对胎儿比较安全的药物已用了某种可能致畸的药物，根据用药量、用药时间等因素综合考虑处理方案（知情选择）第15页，共72页，2023年，2月20日，星期四3、先天畸形筛查：时间：9-14.6周方法：血清学、B超（NT）、绒毛活检意义：筛查唐氏和神经管缺陷血清学筛查预期检出率：神经管缺陷：85-90%唐氏综合征：60-70%早孕＋中孕＋NT：整合筛查可提高唐氏检出率达95%血清学筛查注意：核准妊娠天数，正确解释结果第16页，共72页，2023年，2月20日，星期四二）孕中期保健重点1、胎儿畸形及遗传病的产前诊断：唐氏综合征：血清、羊水、脐血、外周血胎儿解剖畸形诊断：B超、羊膜腔内造影2、孕期营养咨询和指导：3、妊娠并发症的诊断和预防：糖尿病筛查：妊娠高血压疾病的预测和预防：4、规范产前检查：胎儿宫内生长监测第17页，共72页，2023年，2月20日，星期四1、预防妊娠高血压疾病预测：MAP≥85mmHg（收缩压＋舒张压×2）/3体重指数＞24BMI=体重（kg）/身高(M2)翻身试验左侧卧与仰卧舒张压差＞20mmHg血液流变学、尿钙检查：预防：定期产检营养与休息补钙：2克/日小剂量阿司匹林：

50-60mg/d维生素E100mg/d第18页，共72页，2023年，2月20日，星期四妊娠高血压疾病处理：早期症状：体重增长过多：≥0.5kg/周头痛、视物模糊、恶心呕吐、上腹部不适等胎动减少或消失处理措施：妊娠期高血压：不须住院治疗子痫前期：住院治疗定期产检左侧卧位、不严格限盐第19页，共72页，2023年，2月20日，星期四早发型子痫前期：定义：孕34周（32周）以前发生的重度子痫前期称“早发型重度子痫前期”。治疗原则：母亲安全第一，顾及胎儿安全18～27周：期待无意义（代价大，胎龄小）28～34周：期待治疗效果不错期待时间：根据具体情况处理，1—2周为宜监测关键：器官系统受损程度和预防并发症第20页，共72页，2023年，2月20日，星期四早发型子痫前期的母胎监测每日：血压监测和尿蛋白定性检测胎动和胎心监护每周：肝功能监测1-2次（甚至每日1次）行血常规和凝血功能检查2次B超、胎儿脐血流监测、心电图和眼底检查1次第21页，共72页，2023年，2月20日，星期四早发型子痫前期终止妊娠指针出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张压高于110mmHg，出现肺水肿子痫反复发作

HLEEP伴消化道症状和右上腹压痛胎盘早剥持续性头痛和视觉障碍胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速B超提示FGR持续1-2周，脐血流监测不正常第22页，共72页，2023年，2月20日，星期四2、孕产期营养：孕期营养过剩：巨大儿产科出血妊娠高血压疾病糖尿病剖宫产率增加孕期营养不良：低出生体重儿

成年代谢性疾病，，，，，，第23页，共72页，2023年，2月20日，星期四成人疾病起源的DOHaD概念基因宫内环境成人期环境成人疾病生后早期环境第24页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕前BMI推荐体重增长范围(kg)消瘦<18.512.5～18.0正常18.5－23.911.5～12.5超重24－27.910～12肥胖≥288～11

BMI=体重（kg）/身高(M2)（2002年中国成人标准）孕妇体重增长推荐值标准第25页，共72页，2023年，2月20日，星期四个体化推荐原则：孕前体重超重：孕期增重7～8kg孕前体重正常：不哺乳：孕期增重10kg哺乳：孕期增重12kg青春期怀孕或孕前体重低于标准体重10%孕期增重14～15kg双胎：孕期增重18kg第26页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕期营养素添加的原则与方法孕妇需要的营养素：糖类蛋白质脂肪矿物质维生素水膳食纤维，，，，，，，，注意：有些营养素缺乏会出现临床症状，但有些没有明显临床不适，易被忽视，如矿物质、维生素等。第27页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕期营养的特殊需求需要更多的热量：孕中晚期增加：300千卡/天摄入食物合理的能量分配：碳水化合物：55-70%脂肪：15-25%蛋白质：10-20%孕期关键营养素蛋白质、脂肪酸、叶酸、钙、铁第28页，共72页，2023年，2月20日，星期四蛋白质：孕期储存量：共1kg1/2用于胎儿发育、1/2用于其他质量：高：金枪鱼、扇贝、牛肉、鸡肉、蛋、奶(酸奶)中：玉米、精白米、大豆、羊排、猪排、果仁类需要：中、晚期６５＋２５克/天（其中1/3为优质蛋白)第29页，共72页，2023年，2月20日，星期四脂肪及脂肪酸：储备量：孕期共3～4kg必需脂肪：长链多不饱和脂肪酸亚油酸族（-6）-亚麻酸族（-3）有益脂肪：单不饱和脂肪（循环系统）必须脂肪：饱和脂肪（胆固醇原料）有害脂肪：转化脂肪第30页，共72页，2023年，2月20日，星期四

几种植物油亚油酸、亚麻酸含量）

亚油酸亚麻酸

低芥酸菜子油21 9 豆油52.6 8.0菜子油 18.0 6.4 玉米油 56.4 0.6 芝麻油 37.7 0.3 花生油 37.9 0.4 核桃油 55 6.3第31页，共72页，2023年，2月20日，星期四叶酸：生理作用：一碳单位（甲基）转移酶系的辅酶参与嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸转化成蛋氨酸参与血红蛋白、肾上腺、胆碱、肌酸合成叶酸缺乏的临床：妊娠并发症：先兆子痫、胎盘早剥、FGR、早产、出生低体重儿，巨幼红贫血；出生缺陷：胎儿心血管发育和神经管畸形第32页，共72页，2023年，2月20日，星期四人群RNI(μg/d)UL*(μg/d)成人(育龄)4001000早中晚孕期6001000乳母5001000*不包括膳食来源叶酸孕期/哺乳期对叶酸的需求量第33页，共72页，2023年，2月20日，星期四补充叶酸方法：食物：肝脏、海藻、各种深绿叶蔬菜、豆类及水果药物：叶酸片0.4mg/片注意：应从计划怀孕时开始--孕早期第34页，共72页，2023年，2月20日，星期四钙营养：孕期缺钙可终生缺钙！孕期需要量：成熟胎儿约积累钙：30g早、中、晚期日均积累量分别为7mg，110mg和350mg孕期钙代谢特点：钙的吸收及储留增加，孕期尿钙排出减少胎盘对钙的转运是主动、逆浓度差，因此血钙水平不能准确评价体内钙水平低钙可使母体骨密度降至同龄非孕妇女的85%第35页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕期和哺乳期的补钙建议膳食提供：约800mg每日饮奶至少250ml,以补充约300mg优质钙每日摄入100g左右豆制品可获得约100mg钙钙剂补充：1克/天（孕3个月后开始）注意事项：同时补充维生素D以促进钙的吸收与利用骨头汤不能补钙钙剂最好不与铁剂同服户外活动：多晒太阳第36页，共72页，2023年，2月20日，星期四铁营养：孕期缺铁性贫血：是一个世界性的常见疾病美国：低收入妇女孕早、中、晚期贫血患病率为10%、14%、33%中国：30～80%不等湖南：27.3%（2002年调查）孕期铁需要：孕后期铁的吸收从10%增加至50%孕期铁储留量1g（胎儿300mg，红细胞450mg）胎儿和胎盘娩出及出血，铁的80%被永久性丢失第37页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕期铁剂补充：指针：Hb<100g/L,补充120～150mg/d元素铁，直到Hb达到120g/L,血清铁蛋白恢复至35g/L同时补充：维生素C，维生素A，维生素B2避免钙剂、锌剂、抗酸剂和铁剂同时服用建议食补：动物食物提供血色素铁吸收较好

每周吃1-2个鸡肝或鸭肝

孕期是否应常规补铁有学术争仪！第38页，共72页，2023年，2月20日，星期四营养和膳食指导：孕前肥胖者建议孕前减肥：饮食减肥：在膳食营养平衡的基础上减少每日摄入的总热量。低能量，低脂肪，适宜优质蛋白。运动减肥：以中等或低强度运动为好药物减肥：上述治疗无效时使用，但准备近期妊娠者不用药物减肥妊娠后不主张减肥！第39页，共72页，2023年，2月20日，星期四孕产期合理膳食的推荐原则保证营养均衡：养成良好的饮食习惯品种越多、颜色越杂越好注意早孕的营养平衡满足不同需求：妊娠4月起增加能量，满足正常的体重增长强调可操作性：合理搭配、变换食谱、强调个体化烹饪方法以清淡、可口、少吃油炸食物第40页，共72页，2023年，2月20日，星期四3、规范产前检查：特别强调早孕检查并建卡：提高产前检查质量：加强孕妇及家属的宣教和沟通：产检频率：早孕：1次20-36周：每月1次36周后：每周1次第41页，共72页，2023年，2月20日，星期四判断胎儿大小的方法：妊娠9周后称胎儿，其长度为：5个月前：月龄的平方（cm）5个月后：月龄×5（cm）临床检查：宫高位置3个月末：耻骨联合上2-3cm4个月末：脐耻之间5个月末：脐下1横指6个月末：脐上1横指第42页，共72页，2023年，2月20日，星期四三）孕晚期保健重点1、胎儿宫内安危监测2、帮助选择正确的分娩方式3、预防产科并发症第43页，共72页，2023年，2月20日，星期四1、胎儿宫内安危监测：

预测胎儿宫内储备能力：电子监护：NST、CST、OCT、NS-CST（32周后）BPS（Manning）评分：NST＋B超（胎动、胎儿呼吸运动、肌张力、羊水）胎动计数：最简单有效B超：胎位、胎重、胎盘、羊水、脐带血液动力学监测：脐血流S/D胎盘功能检查：第44页，共72页，2023年，2月20日，星期四监测胎动：重要意义：胎动是胎儿安危的信号胎动时间：从怀孕17～20周时孕妇可觉胎动监测方法：每日三次，每次1小时，12小时＜10次应去医院胎动频繁：表示早期缺氧，不缓解如变换体位等仍不好转，应及时去医院胎动减少：意义更大（胎动减少至消失约24小时）第45页，共72页，2023年，2月20日，星期四2、帮助选择正确的分娩方式分娩方式的评估：头盆（位）评分骨盆测量：记住临界值、正确的测量方法胎儿估重：宫高≥35cm或双顶径≥95cm母婴高危因素评估：促进自然分娩：人性化服务一对一责任陪产产科镇痛第46页，共72页，2023年，2月20日，星期四WHO正常分娩监护实用守则1996年有用的、鼓励使用的措施：陪伴分娩、自由体位、全面支持、心理保健、口服营养、非药物镇痛常用但不适宜的措施：饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、持续电子胎心监护、催产素滴注、严格控制二程、常规侧切、产后冲洗官腔、家属戴口罩等无效的措施：剃毛、洗肠、平卧分娩、肛查需进一步观察研究措施：常规人工破膜、加腹压第47页，共72页，2023年，2月20日，星期四三、孕产期常见问题的防治及处理1、孕早期出血2、妊娠剧吐3、妊娠合并肝炎4、妊娠合并心脏病5、妊娠合并肿瘤第48页，共72页，2023年，2月20日，星期四1、孕早期阴道出血：查明原因：胚胎质量：占70%（自然淘汰）母体因素：宫颈病变、阴道炎症、外伤、内分泌因素等处理原则：排除胎停育、异位妊娠或葡萄胎等疾患后慎重保胎治疗（知情选择）胞胎措施：卧床休息为主、辅助药物第49页，共72页，2023年，2月20日，星期四2、妊娠剧吐的处理：定义：严重的妊娠呕吐导致水电解质平衡紊乱和酸中毒者（必须排除其他原因）。处理：关怀安慰、饮食指导很重要住院：补液纠酸（3000ml/d)补充：kcl、citc、vitB6、vitB1、Nacl等保证：尿量1000ml/d以上饮食：先禁食2-3天，呕吐停止后试进饮食终妊：T≥38℃，HR＞120次或出现黄疸时第50页，共72页，2023年，2月20日，星期四3、妊娠合并肝炎的处理：全国是乙肝大国：发病率达12%妊娠期发病率为非孕期的6倍妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向：重肝及肝昏迷发生较非妊期高66倍

孕产妇死亡率：高达80%第51页，共72页，2023年，2月20日，星期四死亡率高的原因：病情复杂：发病急，病情进展快短期内出现多种并发症不能及早识别：不规则的产科处理：第52页，共72页，2023年，2月20日，星期四妊娠能使肝炎加重的可能原因妊娠需要大量的营养物质孕妇肝脏代谢负担加重妊娠内分泌改变：EP分娩使孕妇体力消耗加大肝炎使妊娠并发症增加：如妊娠高血压肝功能异常导致凝血因子生成障碍分娩时使用麻醉药物第53页，共72页，2023年，2月20日，星期四妊娠合并肝炎的诊断1、流行病学：甲、乙、丙、丁、戊、、2、临床表现：消化道症状：病毒样感染症状黄染、搔痒：肝大、肝痛：3、实验室检查转氨酶升高白蛋白↓、血胆红素↑、尿胆红素（＋）肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性第54页，共72页，2023年，2月20日，星期四肝炎早期识别：孕前、孕期定期检查肝功能：肝炎症状治愈后1年才能怀孕病毒检测（+）的孕妇应每月查一次肝功能识别早期临床表现：乏力、尿黄、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，应考虑有肝病可能！有黄疽者应立即住院，按重型肝炎处理！建议立即转上级医院（一定要宫内转诊）第55页，共72页，2023年，2月20日，星期四妊娠合并重症肝炎的诊断严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠黄疽迅速加深：血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)肝脏进行性缩小：肝细胞坏死与自溶，严重者出现肝臭，腹水病理学检查：肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏第56页，共72页，2023年，2月20日，星期四4、妊娠合并心脏病的孕产期处理：病史：有心脏病病史，或有症状和体征指导：明确心脏病的病因？那些心脏病人不能怀孕？心脏病怀孕最危险的时期？怀孕期间注意什么？什么时候应住院？？？？？？？？第57页，共72页，2023年，2月20日，星期四妊娠对心脏的影响：血容量增加：时间：自6-10周起增加，32-34孕周达高峰，并维持至妊娠足月程度：平均增加30-50%

（1500-2500ml,个体差异大）心排出量增加：早孕开始，28-32周高峰，并维持在该水平平均增加30-50%第58页，共72页，2023年，2月20日，星期四心率增加：14周起增加，在孕末三个月达高峰平均增加10次/分氧耗量增加：从16W起增加，至足月平均增加15—30%第59页，共72页，2023年，2月20日，星期四分娩对心脏的影响：负荷最重时期一产程的宫缩：每次约有250-500ml血液入体循环，左心室负担更加重使心房压力↑15%每次搏出量↑30%动脉压↑5-10mmHg二产程的屏气：回心量↑，心脏负荷增加60%血管阻力及肺循环压力↑腹压↑----内脏区域血液流向心脏骨骼肌运动，周围循环阻力↑第60页，共72页，2023年，2月20日，星期四三产程的胎盘娩出：心脏血液大起大落胎盘血循环停止﹢子宫收缩----大量血液从子宫回到体循环----回心量↑↑腹压下降，内脏血管扩张----大量血液涌向内脏----回心量↓产后失血----丧失部分血量分娩中耗氧增加：三倍焦虑、疼痛和宫缩均引起大量血流动力学改变第61页，共72页，2023年，2月20日，星期四产媷对心脏的影响：产后24-48小时：组织内水份回吸引至循环----血容量↑心排出量仍较产前↑10-20%子宫缩复---血液从子宫回到体循环---回心量↑产后二周：血容量恢复正常第62页，共72页，2023年，2月20日，星期四心功能分级：一级：一般体力活动不受限制二级：一般体力活动轻度受限制（心悸、气短，休息好转）三级：一般体力活动明显受限或既往有心衰史四级：一般体力活动严重受限制，不能任何体力活动第63页，共72页，2023年，2月20日，星期四早期心衰表现：轻微活动即有胸闷、气急和心