卓越作业发表

患者林某健康管理方案设计案例2：

林某，女，55岁，大学教师。11年前因“多饮、多食、多尿”就诊，诊断为2型糖尿病，予以口服二甲双胍治疗，并未严格控制饮食，未监测血糖。近半年来自觉双手麻木，左下肢疼痛，有袜套感，长时间行走后因疼痛需要休息。一般情况姓名林某性别女年龄55职业大学教师籍贯北京居住地北京病史首次得知自己血糖异常的时间11年前以前是否诊断为糖尿病？如何控制？是。二甲双胍口服治疗。亲属中是否有糖尿病患者母亲因糖尿病心脏病去世既往有无高血压、高脂血症、心血管疾病等疾患，如何控制偶有血脂偏高，未服药治疗。血压基本正常。既往因何病曾住院治疗无有无吸烟、酗酒（具体量）无有无烦渴、多尿、多食、体重下降？11年前即出现。有无皮肤感觉异常（灼烧、麻木、针刺感等）近半年来自觉双手麻木，左下肢疼痛，有袜套感。有无视物模糊无有无足部疼痛、间歇性跛行有有无便秘、腹泻、腹痛、性功能障碍无有无劳累后胸闷、胸痛等心前区不适无体格检查身高160cm体重68kg腰围90cm血压136/86mmHg详细的足部检查左足皮温下降，震动觉降低，左足背动脉搏动减弱辅助检查血糖相关指标空腹血糖OGTT糖化血红蛋白8.8mmol/L13.2mmol/L8.4%肝脏功能ALTAST血总胆红素44U/L36U/L20umol/L肾脏功能尿素氮肌酐尿酸6.4mmol/L86umol/L310umol/L尿液相关检查尿常规尿白蛋白/尿肌酐蛋白+28mg/mmol血脂谱总胆固醇甘油三酯HDL-CLDL-C5.02mmol/L2.89mmol/L0.71mmol/L2.95mmol/L其他情况饮食情况三餐时间规律。但并未按照糖尿病饮食严格控制总能量。喜食甜食，水果，糕点等。饮食随意性较大运动情况爱好民族舞蹈，每周一次。爱好乒乓球运动，暂未规律开展是否接受过糖尿病教育是是否有改变生活方式的意愿是初诊糖尿病患者评估表初步印象中性女性，DM家族史，11年2型糖尿病史糖代谢状态糖尿病肾脏功能评价ACR（mg/mmol）eGFR（ml（min1.73^2））评价2．885GFR轻度降低伴肾脏损伤体重评价BMI（kg/cm2）与标准体重比评价26.623.63%超重并发症的评估确诊高危暂无表现糖尿病肾病√心脑血管病变√视网膜等眼部病变√糖尿病神经病变√下肢血管病变√糖尿病足√其他已确诊疾病诊断为2型糖尿病，混合型高脂血症是否代谢综合征是需要完善的相关检查糖化血红蛋白，尿白蛋白/肌酐，神经电生理检查，下肢动脉超声，详细足部检查（足背动脉搏动，膝反射，阵动觉，痛觉，温度觉，单尼龙丝痛觉）多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值ABI，必要时可进行血管造影、核磁血管检查，心电图。生活方式中存在的问题未按照糖尿病饮食严格控制总能量。喜食甜食，水果，糕点等。饮食随意性较大。每周跳舞一次，运动量偏小。教育要点：

1、该患者已确诊2型糖尿病，病史11年。母亲因糖尿病心脏病去世，属于患糖尿病并发症的高危人群。目前健康状况：经检查结果发现肾小球滤过率偏低，可判断肾脏已有损伤，并且为糖尿病肾病的第2期（共5期）。除此之外，近半年来自觉双手麻木，左下肢疼痛，有袜套感，长时间行走后因疼痛需要休息等症状，建议做糖尿病神经病变，下肢血管病变，糖尿病足等相关检查，确诊并发症的发展状况，并及时进行就医治疗。同时再次进行糖尿病的教育，进行生活方式和药物治疗的干预。2、详细进行糖尿病并发症的危害，并对其已发生的各种病变进行一一分析，告知每种病变发展严重都会危及生命，以提高患者对自身病情的重视。3、对患者进行糖尿病足要进行六要，六不要的足部护理的知识教育。4、该患者属于代谢综合征人群，告知脂代谢异常和高血压与糖尿病的相关性。强调控制血脂的重要性。5、强调生活方式及积极配合治疗可控制病情，让患者对自己的病情有全面的认识，帮助患者建立抵抗疾病的信心。食谱设计的要点并举例

1、该患者为有11年病史的2型糖尿病的病人，有患有糖尿病并发症，饮食上要严格按照糖少食多餐，控制总热量原则来就餐。以达到最大程度、较长时间的将血糖平稳的维持在正常水平范围，以减缓并发症的发生发展，减轻胰岛B细胞的负担。2、由于患者血压为136/86mmHg，而正常血压为130/85mmHg，因此血压略微偏高，但为防止患有高血压的并发症，应强调控制盐的摄入量，根据中国膳食指南，每人每天盐摄入量小于6g为宜。3、由于该患者还患有综合高脂血症，并从未治疗，因此要引起重视，应在饮食上控制高脂食物，少食油炸食物，在控制脂类功能比的同时更应强调不同脂肪酸的比例，以不饱和脂肪酸摄入为主，尤其以单不饱和脂肪酸为佳。4、该患者病史为11年，已有糖尿病肾病并发症，所以在饮食上要实施低蛋白饮食，并且此患者为GFR下降期，每天蛋白质摄入0.6g/kg/d为宜，但同时也要保证高质量蛋白质的摄入。不仅如此，要补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d。5、该患者喜欢甜食、水果、糕点，对于糖尿病患者应该对这些食物的摄入量加以控制。6、为更好的实施膳食管理方案，提高患者依从性，有条件的健康管理机构应提供烹饪送餐服务。7、与患者家人或厨师交流沟通膳食方案。总热量计算（160－105）×20kcal/kg＝1100kcal食物交换份方案13份

谷薯类5份，蔬果类1份，肉蛋类3份，豆乳类2份，油脂类2份。注：蛋白质0.6g/kg/d，摄入量为0.6×68＝41克早餐花卷25克

1份牛奶250克

2份豆腐拌菠菜（菠菜50克，豆腐丝25克，橄榄油少许）煮鸡蛋一个50克

1份食谱举例午餐米饭50克

2份清蒸鲈鱼80克

1份肉片炒西葫芦（瘦精肉30克，西葫芦100克），素炒油菜香菇（油菜150克，香菇15克），虾皮紫菜汤（虾皮5克、紫菜2克）橄榄油10克

1份加餐苹果200克

1份晚餐馒头（标准粉35克）

1份肉沫雪里蕻（瘦猪肉25克，雪里蕻50克）素炒冬瓜（冬瓜150克）橄榄油10克

1份加餐燕麦饼干35克

1份运动方案设计的要点和举例

1、患者爱好民族舞蹈，但每周只有一次，运动量较小，爱好乒乓球运动，但未规律展开，不能达到长期锻炼身体的目的。因此考虑运动项目可以为患者喜好的运动为主，民族舞蹈每周三次，乒乓球每周一、二次，其他时间的运动可为饭后快走或抗阻力运动。如运动过程中感到不适，应立刻停止，不要高强度运动。2、要求患者每天记录运动日记，（包括运动时间、地点、结束时的心率、疲劳感等级）3、快步走要求心率达到（220－55）×70%＝115次/

分4、与家人沟通，最好有家人陪同训练并鼓励患者。运动计划时间选择每日晚饭后1小时开始运动项目打乒乓球30min，跳舞30min，快走30min，仰卧起坐10min具体方案星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日跳舞快走仰卧起坐跳舞跳舞乒乓球快走其他要求及随访方案

1、要求该患者一周后随访。2、建议患者购买便携式血糖测试仪和血压计。3、要求患者于随访前一周内连续三天测试7点血糖并记录，随访时提供血糖记录。4、对于患者的糖尿病肾病的控制，要求患者服用复方α酮酸制剂0.12g/kg/d，以高氨基酸的利用率，减轻肾脏的负担。并且及时就诊，听从医生指导对病情加以控制。5、每次患者随访都要进行足部动脉搏动的情况，如有非常不适的状况要及时就诊，平时生活中要注意六要六不要事项。6、该名患者血脂复测建议4周后进行，若通过一个月生活方式的改变血脂仍不理想，应考虑加用他汀类降脂药物，用药期间注意监测肝功能