心脏植入器械常见并发症的识别及处理

心脏植入器械常见并发症的识别及处理第1页/共51页

一般并发症与植入手术有关的并发症与炎症反应有关的并发症与电极导管有关的并发症ICD特有的并发症ICD电风暴ICD不恰当治疗CRT/CRTD特有的并发症内容第2页/共51页

气胸和血气胸

囊袋血肿

误穿锁骨下动脉和误置电极导线于左心室

皮下气肿

心律失常与植入手术有关的并发症第3页/共51页气胸和血气胸

临床表现常发生于选择锁骨下静脉穿刺法放置电极导线。气胸和血气胸可发生于穿刺即刻或术后24～48h，主要表现为胸痛、呼吸困难和不能解释的低血压第4页/共51页气胸和血气胸处理方法根据胸片或透视检查结果和患者的症状采取相应治疗措施。对气胸仅占胸腔容积10％以下一般不需胸腔穿刺，在严密监测和观察下，如不继续发展则可于术后l～2周内逐渐吸收在下述情况下应放置胸腔引流管气胸达胸腔的30％以上严重呼吸困难血气胸第5页/共51页囊袋血肿临床表现囊袋血肿是与植入手术相关的常见并发症之一。主要为术中止血不彻底所造成，尤其是小动脉的出血。患者常于术后当天感囊袋处剧烈疼痛，局部肿胀隆起，触诊有波动感第6页/共51页处理方法对经沙袋局部压迫后不再继续出血的轻度血肿患者，可采取保守治疗，如应用抗生素和观察伤口等经皮穿刺抽吸治疗囊袋血肿的方法较为简单和方便，虽可缓解部分症状，但不能完全去除囊袋内已形成的血块，同时反复穿刺抽吸也增加了囊袋感染的机会打开囊袋止血囊袋血肿第7页/共51页

预防方法术前应对患者的凝血功能进行必要的检查，如检查出凝血时间和凝血酶原时间。服用血小板抑制剂是引起术后囊袋血肿的一个重要诱因，术前尽可能停用阿司匹林类药物5～7d囊袋血肿第8页/共51页

误穿锁骨下动脉和误置

电极导线于左心室

这是锁骨下静脉穿刺的并发症之一第9页/共51页皮下气肿

是锁骨下静脉穿刺的并发症，常同时伴有气胸第10页/共51页心律失常

多因电极导线的机械刺激所致，表现为频发房性或室性早搏、一过性短阵室性心动过速等，及时调整和撤出电极导线即能终止心律失常第11页/共51页

囊袋伤口破裂

囊袋皮肤坏死

囊袋感染与组织损伤和炎症反应

有关的并发症第12页/共51页囊袋伤口破裂多发生于术后第1周，常因囊袋血肿或炎症反应造成伤口缝合处的张力过大。也多见于糖尿病患者处理办法:在无菌条件下打开囊袋，清除血肿，重新缝合第13页/共51页囊袋皮肤坏死

见于CIED植入术1个月后，有以下4个主要原因术后出现无痛性感染囊袋过小，CIED持续压迫局部组织，造成缺血CIED直接埋于皮下组织中，影响了皮肤血运囊袋过于偏外侧，同侧上肢活动时带动CIED，

不断与局部组织摩擦第14页/共51页囊袋皮肤坏死囊袋皮肤坏死的初期表现为局部皮肤红肿，随后皮肤和皮下组织变薄，呈暗褐色或透亮，从外表可见理于皮下的CIED处理方法：应尽早在囊袋尚未破溃和感时，进行清创手术，切除坏死组织，修复囊袋，此时仍可继续使用原CIED系统。如果合并囊袋感染，则应将整个CIED系统取出，对原囊袋行彻底的清创术，在对侧另做囊袋和植入新的CIED系统第15页/共51页囊袋感染为CIED术后的严重并发症之一，发生率为2％～19％。表现为局部组织红肿，有脓性分泌物，严重时可引起皮肤破溃、CIED系统外露和败血症根据发生的时间可分为早期感染（术后2周内）和晚期感染（手术1个月以后）。早期感染的常见菌种为金黄色葡萄球菌，而晚期感染则多由白色葡萄球菌引起第16页/共51页囊袋感染

原则上应尽早采取外科清创手术，摘除被感染的整个CIED系统，在远离原感染病灶的部位或对例胸壁重新植入新的CIED，否则不能彻底有效地控制感染第17页/共51页

心肌穿孔

电极导线损坏

静脉血栓栓塞和闭塞

电极移位

电极导线感染与电极导线有关的并发症第18页/共51页心肌穿孔术中发生的心肌穿孔系操作粗暴所造成；术后的心肌穿孔则多因电极导线过硬或张力过大，不断冲击组织结构较薄的右室所致第19页/共51页心肌穿孔

心肌穿孔的临床表现有：起搏阈值升高助间肌或隔肌收缩粗糙的摩擦音心包炎、心包积液和心包填塞第20页/共51页电极导线损坏植入术中电极导线受损的发生率远远高于所发现者第21页/共51页

静脉血栓栓塞和闭塞术后任何时段都可发生第22页/共51页

电极移位电极移位是CIED治疗中最常见的并发

症之一，多见手术后1～2天内，电极

移位有明显移位和微移位两种处理：重新手术

第23页/共51页

电极导线感染可以发生在任何时段第24页/共51页

一般并发症与植入手术有关的并发症与炎症反应有关的并发症与电极导管有关的并发症

ICD特有的并发症ICD电风暴ICD不恰当治疗CRT/CRTD特有的并发症内容第25页/共51页ICD植入术后反复发作VT/VF，≥3次/

天，需反复电治疗，使病人血流动

力学恶化ICD植入术后电风暴的治疗胺碘酮静脉应用+长期口服胺碘酮+β受体阻滞剂ICD术后电风暴第26页/共51页

不恰当治疗的定义

不恰当治疗的危害

不恰当治疗的原因及处理ICD不恰当治疗第27页/共51页不恰当治疗的定义不应发放的治疗:如患者在窦性心动过速、房颤/房扑或其它SVT时,ICD给予治疗无治疗或不成功:患者在室速或室颤的情况下,ICD无治疗或治疗不成功第28页/共51页不恰当治疗的危害

不恰当治疗会造成患者不适增加随访要求降低器械寿命增加患者经济负担危及患者生命第29页/共51页不恰当治疗的原因及处理过感知快速室上性心律失常（窦速、房颤/房扑及SVT）的不恰当治疗ICD参数设置不当无治疗或治疗不成功第30页/共51页

一般并发症与植入手术有关的并发症与炎症反应有关的并发症与电极导管有关的并发症ICD特有的并发症ICD电风暴ICD不恰当治疗

CRT/CRTD特有的并发症内容第31页/共51页内

容

CRT/CRTD术中并发症和处理CRT/CRTD术后并发症和处理第32页/共51页CRT/CRTD术中并发症和处理

与左室导线植入有关的并发症左室起搏导线植入失败冠状静脉窦夹层、穿孔、心包积血膈肌刺激左室起搏阈值过高急性左心衰竭第33页/共51页

左室起搏导线植入失败(8-10%)寻找冠状窦口困难到达靶血管困难第34页/共51页左室起搏导线经静脉最终失败

——外科经胸植入第35页/共51页冠状静脉窦夹层、穿孔、心包积血(2-3%)第36页/共51页

原因操作手法不够细致时间过长在细小管腔内充胀造影球囊推送端口相对锋利的CS长鞘时没有

柔软导管在前方主干内“引路”进入心脏静脉上游过深且张力过大心脏静脉结构异常冠状静脉窦夹层、穿孔、心包积血第37页/共51页CS夹层(3%)第38页/共51页球囊造影的操作技巧和

CS夹层的处理原则球囊充盈前需先“冒烟”，可判断是否在真腔、CS内径的大小及与心脏静脉开口之间的关系避免指引导管和造影导管的移位术者一人操作，即左右手分别行球囊充气和注射造影剂，在造影剂注射的后1/4左右释放球囊，以避免心脏静脉造影遗漏一旦出现CS夹层或穿孔，如血流动力学稳定可继续完成植入；如夹层已严重影响CS血液回流，表现为造影剂在局部严重滞留，并向心包腔内弥散，应及时终止手术并采取相应措施第39页/共51页膈神经刺激(2-3%)第40页/共51页膈神经刺激

发生率约为2-3%（？？？）是植入失败的原因之一随体位和呼吸而变化侧静脉或后侧静脉最常见心大静脉较少见第41页/共51页LAO45°后侧静脉LAO45°膈神经刺激第42页/共51页膈神经刺激的解决方案阈值的安全范围:考虑心脏起搏阈值和膈神经刺激阈值调整脉宽和输出电压:增加脉宽,降低电压改变当前的起搏极性配置

左室四极电极的应用第43页/共51页左室起搏阈值过高第44页/共51页???4W8W12W16W1357V

影响起搏阈值的因素第45页/共51页#1静脉和导线的粗细#2心脏组织的变异性#3静脉下方脂肪垫的大小4W8W12W16W1357V

影响起搏阈值的因素第46页/共51页左室起搏阈值过高—处理

寻找理想的靶血管和位置

左室四极电极的应用第47页/共51页急性左心衰竭第48页/共51页

原因术前CHF纠治不满意术中患者高度紧张、焦虑平卧时间过长患者受到憋尿、闷热、疼痛等不良刺激术中发生直接/间接损害心功能的严重并发症CS造影时球囊