成年高血压管理指南

成年高血压管理指南第1页/共22页JNC８获JAMA主编极高评价外部评审和JAMA内部编审一致认为JNC8全面，简洁，明了，并且承认存在争议的方面JNC8指南满足IOM标准，值得临床医生的信赖严格的流程，全面的回顾，循证为基础，值得信赖的指南是推动临床治疗发展及改善健康的关键。非常荣幸能发表JNC8HowardBauchner,etal.

UpdatedGuidelinesforManagementofHighBloodPressureRecommendations,Review,andResponsibility.

JAMA.2013

第2页/共22页JNC8内容概览指南重点突出：循证为依托，RCT研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案JNC8全文共14页，引用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进行了相应的回答，并强调了3大策略，列出9条推荐指南重点回顾糖尿病、冠心病、外周血管病、心力衰竭、既往卒中、CKD、蛋白尿、老年、性别、不同种族及人群、吸烟者的循证证据4大一线治疗方案：利尿剂/CCB/ACEI/ARB，未推荐BB对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一/article.aspx?articleid=1791497第3页/共22页JNC８：与以往的JNC大不同方法：更严格，更客观，更全面治疗：数值优化，目标简化，达标强化，方法个体化涉及内容：实用性更强发表过程：更严格，更公益/article.aspx?articleid=1791497第4页/共22页JNC8对于3个最受关注问题的回答①特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压≥140/90mmHg即可启动降压治疗；对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为≥150/90mmHg；②降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：<60岁患者的目标值为<140/90mmHg，≥60岁患者的目标值为<150/90mmHg；③不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？关于起始治疗中降压药物的选择：非黑人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB。对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。

/article.aspx?articleid=1791497第5页/共22页①特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，血压≥140/90mmHg即可启动降压治疗；对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为≥150/90mmHg；②降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：<60岁患者的目标值为<140/90mmHg，≥60岁患者的目标值为<150/90mmHg；③不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？关于起始治疗中降压药物的选择：非黑人患者(包括糖尿病患者)可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB。对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。

JNC8对于3个最受关注问题的回答/article.aspx?articleid=1791497第6页/共22页指南的9个推荐：

对于降压启动时机和目标值的推荐①对≥60岁的高血压患者，收缩压(SBP)≥150mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg(A级推荐)；若治疗后SBP较低(如<140mmHg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案

(A级推荐)②对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP<90mmHg(A级推荐)；18-29岁患者(E级推荐)③对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP<140mmHg(E级推荐)④对≥18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg(E级推荐)⑤对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条(E级推荐)；/article.aspx?articleid=1791497第7页/共22页指南的9个推荐：对于药物选择的建议⑥在非黑人高血压患者(包括糖尿病患者)中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB(B级推荐)⑦在黑人高血压患者(包括糖尿病患者)中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂或CCB(C级推荐)/article.aspx?articleid=1791497第8页/共22页JNC8仅推荐4类药物用于一线治疗

支持ACEI/CCB联合方案优于ACEI/利尿剂联合EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151/article.aspx?articleid=1791497Supplementto2014JNC8噻嗪类利尿剂CCBARBACEIACCOMPLISH验证了ACEI/CCB优于ACEI/利尿剂2013ESH/ESC高血压指南JNC8指南4大一线治疗方案第9页/共22页起始药物治疗：

考虑人种的差异选择以下四种降压药物推荐6-7非黑种人的包括合并DM的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类、CCB、ACEI或ARB。中级推荐-B级黑人包括合并DM的患者，起始接受降压药物治疗应包含噻嗪类或CCB。普通黑种人群，中级推荐-B级合并DM的黑人，低级推荐-C级推荐6中四种药物的任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，而心衰除外/article.aspx?articleid=1791497第10页/共22页改善心衰终点上起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效，而ACEI比CCB效果更好，当选择起始治疗高血压时应该考虑到这点指南明确指出：在心衰方面4类药物优势不同，ACEI优于CCB终点结果证据等级研究ACEIvsCCB心衰ACEI更优中等ALLHAT、STOP-HTN2BBvsACEI———DvsACEID更优中等ALLHATACEIvsARB———ARBvsCCB———BBvsARB相似低级LIFEDvsARB———DvsCCBD更优高级ALLHAT、INSIGHTDvsBB———JNC8委员会认为在高血压起始治疗时选择药物时需要考虑改善心衰预后是非常重要的/article.aspx?articleid=1791497Supplementto2014JNC8第11页/共22页基于各种权威心力衰竭指南推荐

ACEI为心力衰竭治疗的基石指南推荐内容推荐级别2010中国急性心力衰竭指南1ACEI应在急性期病情稳定48h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。I/A2011

澳大利亚和新西兰慢性心力衰竭指南2对左室射血分数<40％的收缩性CHF患者若能耐受都应给予ACEIA2012ESC急性和慢性心力衰竭指南3用于所有心功能II-IV级、EF≤40%心力衰竭患者，推荐使用ACEI，以降低心衰住院风险和过早死亡风险I/A2013ACC/AHA

急性和慢性心力衰竭指南4B期：有心梗和EF下降病史的患者，推荐使用ACEI，所有EF下降的患者应使用ACEI预防心衰症状发作C期：EF下降得心衰患者现有或既往有症状的，推荐使用ACEI降低病残率和死亡率，除非有禁忌症I/AI/A1.中华心血管杂志2010年3月第38卷第3期2.NationalHeartFoundationofAustraliaandtheCardiacSocietyofAustraliaandNewZealand.Guidelinesfortheprevention,detectionandmanagementofchronicheartfailureinAustralia(UpdatedJuly2011)[EB/OL].(2011-07)[2012-03-01].3.EuropeanJournalofHeartFailure.2012;14:803–8694.Circulation.2013;128:e240-e327;originallypublishedonlineJune5,2013第12页/共22页指南的9个推荐：对于CKD患者药物选择的建议⑧对≥18岁伴CKD的高血压患者，起始或加用降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何(B级推荐)/article.aspx?articleid=1791497第13页/共22页2012KDIGO和2013ESH/ESC指南奠定了ACEI在伴蛋白尿CKD患者中的基石地位，JNC8的推荐主要基于3个高质量RCT——AASK、ESPIRAL和AVER，其中AASK研究纳入尿蛋白/肌酐比值小于2.5mg/mg的患者4，研究结果显示ACEI治疗可显著改善肾脏预后，强化了ACEI在CKD患者中的基石地位指南明确推荐：ACEI适用于所有合并高血压的CKD患者在KDIGO和ESH/ESC指南的基础上强化了基石地位指南推荐内容推荐级别JNC8指南1对≥18岁伴CKD的高血压患者，起始或加用降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何B2012KDIGO高血压指南2合并白蛋白尿水平为>300mg/24小时的糖尿病或非糖尿病患者推荐ACEI/ARB治疗1

B2013ESH/ESC高血压指南3RAS抑制剂可较其他降压药物更有效降低白蛋白尿，推荐用于对伴微量白蛋白尿或明显蛋白尿的高血压患者降压达标常需联合治疗，推荐RAS抑制剂与其他降压药物的联合方案ⅠA/article.aspx?articleid=1791497KDIGO.KidneyIntSuppl2012;2:337-414.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151Supplementto2014JNC8第14页/共22页许多患者需要不止1种降压药物来达标。推荐中仅说明是起始降压药物治疗的选择，但专家小组认为作为加用药物，这四种药物都是很好的选择。推荐中提及噻嗪类利尿剂，包括氢氯噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺药物足剂量对达标非常重要，这与RCT研究中所见相似对非高血压人群比如CAD和HF的RCT并未进行回顾对于药物选择的特殊说明/article.aspx?articleid=1791497第15页/共22页⑨若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐⑥中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐⑥中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐⑥中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生(E级推荐)指南的9个推荐：对于药物使用剂量的建议/article.aspx?articleid=1791497第16页/共22页剂量使用治疗策略策略A：起始单药，滴定最大剂量后加用药物起始单药未达标滴定至最大剂量，仍未达标加药，仍未达标加用药物滴定至最大剂量，如2药未达标加用第三种药物(可选利尿剂，CCB，ACEI，ARB，避免联合使用ACEI和ARB)，如未达标滴定第三种药物至最大剂量策略B：起始单药，在用至最大剂量前加用药物起始单药，未达标加用药物，如未达标将两药均滴定至最大剂量，仍未达标增加第三种药物(可选利尿剂，CCB，ACEI，ARB，避免联合使用用ACEI和ARB)，仍未达标滴定第三种药物至最大剂量策略C：起始联合，可采用自由联合或单片复方起始两药联合(自由联合或单片复方均可).部分成员建议SBP>160mmHg和或DBP>100mmHg，或SBP超过目标值20mmHg和或DBP>10mmHg患者起始接受2种或以上药物治疗。如2药未达标，加用第三种药物(可选利尿剂，CCB，ACEI，ARB，避免联合使用ACEI和ARB)。将第三种药物滴定到最大剂量/article.aspx?articleid=1791497第17页/共22页实施生活方式干预(贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄≥60岁年龄＜60岁所有年龄伴糖尿病，不伴CKD所有年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病血压目标SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB单药治疗或联合治疗起始采用噻嗪类利尿剂或CCB单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药治疗或联合其它类型降压药物治疗选择药物滴定策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗JNC8推荐高血压诊疗路径

ACEI作为大多数高血压患者的一线治疗之一/article.aspx?articleid=1791497第18页/共22页血压是否达标？否是加强药物和生活方式依从性对于策略A和B，添加和滴定噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的药物类别且避免联用ACEI和ARB)对于策略C，滴定初始降压药物至最大剂量血压是否达标？否是加强药物和生活方式依从性添加和滴定噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB(使用既往未使用的药物类别且避免联用ACEI和ARB)血压是否达标？否加强药物和生活方式依从性添加其它类药物(如，β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、或其它)和/或咨询高血压专科医生是血压是否达标？否是继续现有药物治疗，并监测JNC8推荐高血压诊疗路径

ACEI作为大多数高血压患者的一线治疗之一/article.aspx?articleid=1791497第19页/共22页JNC8局限性JNC8并不是一个综合性指南且被受限在为了3个特殊问题的范围内临床医师经常为有许多合并症或其他与高血压相