肝胆疾病的影像诊断78组

肝、胆疾病

--CT与MRI诊断福建医科大学附一医院影像科腹部CT检查前准备空腹4小时扫描前常规口服清水或含2.0%的泛影葡胺水800~1000mL，以更好地显示胃肠道扫描技术肝脏：层厚5~7mm，小的病灶须行1mm~2mm薄层重建。必要时行MPR重建增强扫描：主要使用非离子型造影剂（如欧乃派克，碘海醇等）增强扫描主要参数动脉期门脉期平衡期延迟期剂量流速35s70s150s5min1.5mL/kg3.5mL/s35s70s150sCT平扫检查初步了解肝脏形态、大小、密度等情况可以清楚地显示肝内外胆管结石用于某些疾病治疗后的随访对小的病灶易于遗漏无法准确对病灶进行定性无法了解血管的情况CT增强检查的应用在平扫时发现异常，特别是发现占位性病变而难以鉴别，或其它检查提示有占位性病变而平扫未发现病灶时血管的三维重建血管三维重建MRI检查与技术条件MRI平扫检查空腹4小时以上除去各种金属类及磁卡类物品解释检查过程必须配合的动作（如憋气）解释检查过程机器运行时产生的噪声消除患者紧张心理消除幽闭恐惧症MRI增强检查应用：平扫发现病变难以鉴别诊断时对比剂：①二乙二胺五醋酸钆（Gd-DTPA）②超顺磁性氧化铁（superparamagneticironoxide,SPIO)，主要用于肝脏检查MRI信号表达参数气体水骨皮质脂肪软组织T2WI低高低高中T1WI低低低高中肝脏MRI检查常用序列T2WIDWI正相位反相位T2WIT1WIT1WIT1WI+CDWI左肝癌。FIESTA序列清晰显示门静脉瘤栓胆总管下端结石SS-FSEProjectionMRCPSS-FSET2WIMRCPRawImageCT与MRI比较设备软组织分辨力检查时间生物损害性图像表达CT好较短有密度MR优较长，不适用于老年及危重患者无信号肝脏解剖与分段肝的分段（Couinaud分段）肝的分段（Couinaud分段）我记住了是三条线及二个平面顺时针将肝脏分成Ⅷ个段我记住了是三条线及二个平面顺时针将肝脏分成Ⅷ个段ⅠⅡⅢⅣⅣⅤⅥⅦⅧⅦⅧⅡⅣⅠ我记住了是三条线及二个平面顺时针将肝脏分成Ⅷ个段正常肝脏影像正常肝脏的CT平扫表现肝脏轮廓光整；肝叶比例协调，肝右/左叶前后径比例约等于1.2~1.9，肝右/尾叶横径比例约等于2~3肝实质密度均匀，CT值约55~75HU，高于脾实质密度肝静脉及门静脉呈低密度（CT约45Hu）肝内胆管一般不显示（无扩张）正常肝脏的CT增强表现动脉期：可见肝动脉及其分支，肝实质强化不明显门脉期：肝实质明显均匀强化，CT值可达120HU平衡期：肝实质强化减弱，CT值约80~100HU正常肝实质各期强化的程度即CT值，对诊断十分重要影响CT值的因素肝实质本身的病变：如脂肪肝、肝硬化扫描时相造影剂量及/或速率患者本身的身体情况：心脏病变、体质正常肝脏的MRI平扫表现T2WI呈等信号，可见高信号的肝内胆管，门静脉分支、肝静脉呈高信号影T1WI呈等信号，肝内胆管呈低信号，门静脉及肝静脉呈低信号正常肝脏的MRI表现正常肝脏的MRI增强表现肝实质呈均匀强化，可清楚显示门静脉、肝静脉扫描时间与CT表现基本一致肝脏病变的影像诊断肝脏基本病变肝脏的基本病变肝脏大小及形态异常肝脏边缘与轮廓异常肝脏弥漫性密度或信号异常肝脏局灶性病变或占位性病变肝血管异常脂肪肝分类弥漫性脂肪肝：CT上表现为全肝密度减低局灶性脂肪肝：CT上表现为肝叶或肝段局部密度减低增强扫描肝实质强化减弱,肝内血管显示清楚30Hu55Hu65Hu71Hu35Hu55Hu85Hu70Hu脂肪肝（秒）（Hu）脂肪肝肝实质的强化程度较正常者降低了In-phaseOutofphase脂肪肝

肝硬化Pathophysiology病理生理学Hepatocytenecrosis肝细胞坏死Regeneration再生Fibrosis纤维化Morphologicandpathophysiologicchangesinhepaticcirculation肝脏循环改变Reducedmetabolicfunction代谢功能↓PathologySteatosis脂肪变性Inflammation炎症Edema水肿Fibrosis纤维化Regenerativenodules再生结节Dysplasticnodules不典型增生HCC肝癌肝硬化CT及MR表现肝大小的改变：尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩，部分也表现右叶增大，左叶萎缩或尾叶萎缩。肝叶比例改变：尾叶/右叶横径比>0.65，右叶/左叶前后径比大于或小于1.2~1.9。肝形态轮廓的改变：由于结节再生和纤维化收缩，肝边缘显示凹凸不平。肝裂增宽：纤维增生，肝叶萎缩，致肝裂、肝门增宽，胆囊可因此而外移。肝硬化CT及MR表现肝硬化CT及MR表现肝密度或信号改变：脂肪变性、纤维化可引起肝弥漫性或不均匀的密度减低或信号不均匀，增强扫描强化减弱。再生结节及不典型增生结节继发性改变：⑴脾大，脾外缘超过5个肋单元，或脾下缘超过肝下缘的CT横断层面⑵门静脉扩张，侧支循环形成，脾门、胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲，脐静脉扩张具有特征性⑶肠管及肠系膜水肿⑷腹水肝硬化CT及MR表现门脉测量的部位门脉主干跨越下腔静脉处54Hu75Hu95Hu79Hu肝硬化强化程度较正常肝脏强化程度降低了！（秒）（Hu）肝硬化结节与血供关系再生结节（RN）不典型增生结节（DN)HCC门脉供血门脉供血动脉供血动脉供血血液循环改建动脉静脉短路形成肝硬化尾状叶增大及腹水肝硬化与再生结节肝硬化与再生结节肝硬化与再生结节脐静脉扩张脐静脉扩张肝硬化与胃底静脉曲张肠壁、肠系膜水肿、腹水RNDNT2WI与T1WI均呈低信号T2WI呈低信号，T1WI呈高信号DN癌变T2WI呈高信号，T1WI呈低信号MR表现T2WI上信号不均匀，可见细小结节纤维间隔、RN与DN癌变Budd-ChiariSyndromePresentationHepatomegaly肝大晚期肝可缩小Splenomegaly脾大Varices静脉曲张Ascites腹水Budd-chiarisyndrome肝脏肿大而非缩小具有提示性晚期患者肝脏萎缩了不要把肝硬化结节当作肝癌女,28岁,发现肝肿大1周不要把肝硬化结节当作肝癌肝脏常见占位性病变肝囊肿背景肝囊肿（livercyst)是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。大小不等壁薄，囊内充满澄清液体。要与囊样转移癌鉴别CT表现肝实质内圆形或类圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀CT值约0HU～20HU增强无强化MRI表现边缘清楚的囊性病变T2WI呈高信号，T1WI呈低信号增强无强化多囊肝、多囊肾境界清楚，不强化肝脓肿病理急性期局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，白细胞崩解，组织液化成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁周围肝组织可有水肿。脓肿多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织或未被破坏的肝组织分隔而成。CT平扫表现肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝脏，20%脓肿可见小气泡，有时可见液平面；环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环形影为脓肿壁。急性期脓肿壁外周可见出现环状水肿带，边缘模糊。CT增强表现增强扫描脓肿壁呈环形强化，脓腔和周围水肿带无增强，壁较均匀光整，可见分隔。环形增强的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成所谓的“环征”。环征和脓肿内小气泡为肝脓肿的特征性表现。MRI表现T2WI：脓腔呈高信号，脓肿壁呈略高信号，周围肝水肿呈片状高信号T1WI：脓腔呈低信号，脓肿壁呈略低信号增强：脓肿壁呈环形强化DWI：呈明显高信号，ADC图信号减低肝脓肿肝脓肿DM病人肝区痛2天男，68岁，发热2天，肝功异常1天延迟后病灶内部结构与周围正常肝实质相似男，32岁，

反复发热

2周，右上

腹痛1周女，74岁，反复发热6天肝内胆管细胞癌

肝脏海绵状血管瘤最常见的一种良性肿瘤病理基础肿瘤由扩张的异常血窦组成，充满新鲜血液。肿瘤内可有血栓形成，钙化少见。CT表现表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度灶，CT值约40HU密度均匀CT增强表现动脉期：肿瘤边缘见结节状、小斑片状明显强化灶，CT值可接近同层腹主动脉密度门脉期：对比增强灶互相融合，并向中心扩展平衡期：造影剂充盈病灶，仍高于肝实质密度延迟期：可呈等密度或高密度增强各期大部分病灶均高于周围肝实质密度，呈早出晚归。典型的海绵状血管瘤hemangioma海绵状血管瘤的MRI表现T2WI：呈均匀较高信号，和胆囊信号相仿，呈灯泡征；T1WI：均匀低信号，境界清楚增强扫描：和CT表现相似肝脏海绵状血管瘤DWIFIESTA

肝脏海绵状血管瘤海绵状血管瘤肝脏海绵状血管瘤肝脏局灶性结节性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)病理

大体常为灰白色包膜下肿块，直径最大可达到15cm，中心为纤维疤痕，向外周呈放射状。瘤细胞形态及其与胆管的关系同正常肝细胞无区别；病变区域常有急性及慢性炎症细胞浸润；纤维间隔中常有厚壁血管，纤维间隔常将病变分隔成小叶CT表现平扫：肿瘤呈等密度或低密度，境界欠清楚，中央纤维疤痕呈低密度动脉期：肿瘤明显均匀强化，纤维疤痕呈低密度，可见增粗的供血动脉门脉期：肿瘤强化减弱，呈等密度或高密度，纤维疤痕仍呈低密度实质期：肿瘤呈等密度或略高密度延迟期：疤痕在延迟期呈高密度MRI表现T2WI：肿瘤呈等信号或略高信号，假包膜（少见）呈高信号，境界清楚或不清楚；中央疤痕呈高信号T1WI：肿瘤呈等信号或略低信号增强：同CT，动脉期明显强化，可见供血动脉；门脉期及平衡期呈高信号或等信号；延迟扫描肿瘤内疤痕呈高信号男，28岁，体检发现右肝占位1周，HBsAg(+),AFP（－）男，36岁，体检

发现肝占位女，35岁，体检发现右肝占位。HBsAg（+）诊断要点平扫、门脉期及平衡期难于发现病灶动脉期明显较均匀强化瘢痕及增粗的供血动脉可增强诊断信心肝细胞腺瘤极少见的一种良性肿瘤肝细胞腺瘤(hepaticadenoma)常见于20-40岁的妇女可能与使用避孕药有一定关系80%为单发，20%多发，偶可达10多个肿瘤有完整的包膜，中心无疤痕肿瘤由分化好的肝细胞构成血供丰富，由肝动脉供血平均大小8～15cm动脉期均匀强化，门脉期及实质期呈等低密度pseudocapsule原发性肝细胞癌病理分型巨块型，≥5cm，最多见，占31%~78%结节型，每个癌结节＜5cm，占19~49%弥漫型，弥漫小结节分布全肝，占1.5%~10%。小肝癌：小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌称为小肝癌。病理特点主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤；少部分为少血供。侵犯血管：癌栓形成或肝内外血行转移侵犯胆道：胆道癌栓，引起阻塞性黄疸淋巴转移：引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处淋巴结增大远隔性转移：可引起肺、骨骼、肾上腺等远处转移。CT平扫表现分为巨块型、结节型和弥漫型。表现为境界清楚或不清楚的肿块，呈等低密度可有假包膜。可发生坏死或出血CT增强常见表现动脉期：表现为斑片状或结节状高密度影（相对于周围肝实质）；病灶内可见肿瘤血管影（巨块型）。门脉期：肿块呈等低密度影（相对于周围肝实质）；有门脉癌栓者表现为门脉内充盈缺损。平衡期：肿块密度减低，与周围肝实质比较仍呈低密度影，可见较有特征性的肿瘤包膜。“快进快出”是诊断肝癌的主要征象。CT增强表现肿瘤累及门静脉及肝静脉，表现为相应血管的充盈缺损(负影）门脉海绵状变性肿瘤累及胆管，可表现胆道扩张，胆道内见软组织影淋巴结转移(少见）：肝门区、腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结肿大“假包膜”和“血管侵犯”是肝癌诊断的可靠征象肝癌的MRI表现T2WI：呈均匀或不均匀高信号，假包膜表现为低信号环T1WI：呈均匀或不均匀低信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变区表现为更低信号增强扫描同CT表现ArterialphaseEquilibriumphasePortal-venousphase巨块型肝癌坏死区门静脉三维重建肝癌伴坏死及癌栓

Portal-venousphase肝癌坏死并癌栓形成肝动脉-门静脉瘘门脉海绵状变性门脉受阻，周围侧支循环形成肝癌并门脉癌栓形成肝癌并门脉癌栓形成肝癌术后胆管转移T2WI

MRI能清楚地显示低信号的pseudocapsuleT1WI结节型肝癌Pre-contrastPortal-venousphaseArterialphaseEquilibriumphase男,56岁,体检发现右肝占位,HBsAg阳性,甲胎蛋白阴性MRI能清楚地显示肿瘤的假包膜肝硬化不典型增生结节癌变HypovascullarhepatocarcinomaF,24岁，右上腹痛伴消瘦2个月

necrosis如何与转移癌鉴别？弥漫型肝癌弥漫型肝癌肝癌的诊断要点富血供肝癌，“快进快出”，平衡期的相对低密度是诊断的关键假包膜和血管侵犯在肝癌诊断中具有特殊的意义

肝内胆管细胞癌

IntrahepaticCholangiocarcinoma

病理特点起源于胆管上皮细胞癌细胞可分泌粘液与纤维基质，表现为延迟强化与包膜牵拉癌细胞一般分布于病灶周围，中央较少，呈现周边环形强化的影像征A42-year-oldfemalecomplainedofrightupperquadrantdiscomfortfor3monthsPapillarycholangiocarcinomaDelayedenhancementA65-year-oldpresentedwithyellowishcolourationoftheeyesfor3daysICC的诊断要点平扫呈不均匀低密度，常合并肝内胆管结石周边强化延迟强化门脉受压狭窄或闭塞肝叶萎缩包膜皱缩胆管扩张小网膜或腹膜后淋巴结转移肝母细胞瘤男，1岁上皮型肝母细胞瘤M12岁肝母细胞瘤转移性肝癌转移途径临近器官肿瘤的直接侵犯经肝门部淋巴路转移经门静脉转移，常为消化道恶性肿瘤的肝转移途径经肝动脉转移，如肺癌肝转移结肠癌肝转移胰腺癌肝转移c甲状腺癌肝转移鼻咽癌肝转移

转移癌的MRI表现肝内单发或多发、边缘清楚的瘤灶T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号30%肿瘤周围于T2WI上表现为高信号环，称为“亮环征”或“晕征”。少数肿瘤在T2WI上中心呈较高信号，T1WI呈较低信号，称“环靶征”。晕征食道癌肝转移FAMEFastAcquisitionwithMultiph