容量治疗的进展

容量治疗的进展1.早期复苏、充分复苏非常重要！2020/11/32Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸测定

2.血培养

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、达标（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小时bundle2020/11/33复苏目标

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%复苏手段

1.液体

2.红细胞输注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小时bundle2020/11/342012SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate2020/11/35早期充分复苏降低休克患者死亡率2020/11/36充分复苏降低休克患者死亡率2020/11/37容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测与治疗：ICU永远的主题早、够勿过度勿过长2020/11/382.减少液体超负荷同样重要！2020/11/39ARDSALINEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-752020/11/310NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-752020/11/311胃肠道大手术Lobo2000ml/dvs.3000ml/d2020/11/3122740ml/dvs.5388ml/d2020/11/3132020/11/314创伤2020/11/3152020/11/316CritCareMed201139:259-265SEPSIS2020/11/317CritCareMed201139:259-2652020/11/3182020/11/319ARFAKI2020/11/320透析患者非透析患者2020/11/3212020/11/322容量不足：器官和组织缺血容量过多：器官和组织水肿组织灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均动脉压-组织内压R=8ηL/(πr4)（泊肃叶定律）（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足2020/11/3233.了解液体复苏的阶段性非常重要！2020/11/324Vincent：容量治疗四阶段

2020/11/3252020/11/326早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏双向容量治疗原则2020/11/327①第一期：低灌注，发病6小时以内

→早期目标导向治疗（EGDT）

②第二期：再灌注，发病48-72小时

→限制性液体治疗

③第三期：水肿，发病72小时以后

→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打击（three-hits）学说容量复苏的阶段性2020/11/3284.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！2020/11/329早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水容量治疗的迷惑2020/11/330血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：容量指标：OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循环及组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：PPV\SVV,PLR,快速补液试验容量反应性指标：2020/11/331

1.传统临床指标2020/11/332MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”传统临床指标—血压不能敏感反映组织灌注减少2020/11/333Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO2<65%orLactate>2mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,19962020/11/334忽视隐形休克的治疗增加死亡率

OutcomesofPatientswithaBaselineMAP>100,Lactate>4mM/L

Controln=33andTreatmentn=30P<0.0012020/11/335*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点*如果，生命体征异常：无论起始或终点必需进行容量复苏2020/11/3362.压力与容量指标2020/11/337

顺应性胸腔压、腹内压导管阻塞、导管位置血液粘稠CVP/PAWP测量准确性？2020/11/338CVP或PAWP

不能准确反映左右心室舒张末期容积Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20042020/11/339补液试验后CVP或PAWP的变化

不能准确反映心室舒张末期容积变化

也不能反映每搏量变化Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20042020/11/3401.CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管张力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同然而：1.CVP/PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低2.CVP8-12mmHg依然是SSC2012推荐的6h复苏目标CVP/PAWP作为复苏目标2020/11/341SVPreloadHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility改善心输出量（CO）对容量是否有反应不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态3.功能性血流动力学：容量反应性监测2020/11/342功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”静脉回流左室输出心脏SVV（每搏量变化）

PPV（脉压变化）

SPV（收缩压变化）

SVC（上腔静脉直径变化）

IVC（下腔静脉直径变化）

Peak（主动脉峰值血流变化）

VPV（机械通气脉搏波形变化）—机械通气呼吸周期—呼吸末阻断—被动抬腿2020/11/343容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择SVV（每搏量变化）？PPV（脉压变化）？SPV（收缩压变化）？SVC（上腔静脉直径变化）？IVC（下腔静脉直径变化）？Peak（主动脉峰值血流变化）？VPV（机械通气脉搏波形变化）？EEO（呼气末屏气试验）？PLRT（被动抬腿试验）？PICCO，唯捷流超声2020/11/344Chest2004,126:1563-1568

Chest2005;128;848-854

CritCareMed2005;33:2534-9

AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8M.Cannesson,J.Slieker,O.Desebbe,F.Fahdi,O.Bastien,JJ.LehotPPVPPVPEPPPVSVCSVCSVVPPVFHPPLRSVVSVVPLRPeak容量反应性监测2020/11/345容量反应性监测分类A.机械通气呼吸周期的血流改变B.被动抬腿时的血流改变C.液体冲击导致血流动力学改变2020/11/346静脉回流改变左室输出是否改变胸腔心脏SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）机械通气每一次呼吸周期胸腔内压发生规律改变A.机械通气呼吸周期血流改变2020/11/347SensitivityPPVSPVRAPPAOP1-SpecificityAmJRespirCritCareMed2000;162:134-800.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.2BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA。

StrokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgeryAnesthAnalg2001;92:984-92020/11/348机械通气呼吸周期容量反应性：准确性PPV>SPV>SVV2020/11/349→PPVSVV等机械通气相关指标条件：

*呼吸机正压通气

潮气量10-15ml/kg

呼吸频率<20bpm*无自主呼吸干扰2020/11/350呼吸周期PPVSVV指标注意事项条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰

潮气量10-15ml/kg

呼吸频率<20bpm局限:

*以下情况易出现假阴性：机械通气高频率>30bpm

潮气量Vt<8ml/kg

低气道驱动压<=20cmH2O*不能用于严重心律失常患者

*不能用于有自主呼吸时2020/11/351IntensiveCareMed(2010)36:496–503对于小潮气量通气患者，PPV<13%不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压<20cmH2O的患者ARDS—小潮气量气道驱动压2020/11/352ARDS—呼吸频率17例低血容量机械通气患者Anesthesiology2009;110:1092–72020/11/353ARDS—HR/RR17例低血容量机械通气患者Anesthesiology2009;110:1092–7当HR/RR<3.6PPV假阴性率高2020/11/354增加静脉回流左室输出是否改变胸腔心脏SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）机械通气呼吸末阻断15秒维持胸腔内低压→呼气末阻断（EEO）2020/11/355EEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化2020/11/356CI:0.972PPV:0.957SPV:0.714EEO：呼气末阻断与预测容量反应性准确度

CI97.2%

PP95.7%

SP71.4%2020/11/357呼气末阻断预测容量反应性条件：呼气末阻断15秒，保持呼吸末低胸腔压优势：因为阻断呼吸，不受自主呼吸干扰，可用于ARDS2020/11/358呼气末阻断预测容量反应性优势：阻断呼气15秒，不受自主呼吸干扰

可用于ARDS局限：

不能用于自主呼吸太强而无法维持呼气末阻断15秒的患者EEO引起的血流动力学改变短暂，要求快速连续测量心输出量或脉压变异的仪器，包括经PiCCO、胸廓或食管超声2020/11/359静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏被动抬腿自体输血300~500mlB.被动抬腿试验（PLR）SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）CCO（持续心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）2020/11/360被动抬腿预测容量反应性条件：抬高双腿

床头由半坐位调至水平优势：不受自主呼吸干扰2020/11/361PPV：0.675CI：0.937被动抬腿试验PLR：预测容量反应性准确度CI：93.7%PP：67.5%2020/11/362被动抬腿预测容量反应性的局限优势：不受自主呼吸干扰局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。

抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异2020/11/363N=31N=10N=16N=15PLR腹高压患者容量反应性改变2020/11/364随着腹内压增高，PLR阴性率增高压内腹2020/11/365当腹内压>16mmHg,PLR假阴性率25~73%2020/11/366静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏SV（每搏量）SBP（收缩压）CO（心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）OPS/SDF（偏振光谱成像）MFI(微血管血流指数)30分钟输液300~500ml或1分钟快速输液100mlC.液体冲击试验（Fluidchallenge)2020/11/367液体冲击预测容量反应性的优势及局限方法：30分钟内快速补液300~500ml优势：能直接观察扩容后机体的反应局限：直接输入液体增加循环负荷—心衰、ARDS低氧、腹高压等2020/11/368对容量有反应

需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要压力容量容量反应性扩容有利2020/11/369

4.氧代谢指标2020/11/370

不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压*脑灌注压=平均动脉压-颅内压*腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压*肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力组织灌注压=平均动脉压-组织内压2020/11/3711）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低2020/11/372Dobutamine2ug/kg.minDobutamine5-20ug/kg.minTargetCI≧4.5

DO2≧600研究发现：增加DO2降低生存率n=50n=502020/11/373复苏后24hr28d院内研究（n=124）：ScvO2是否达标不影响预后2020/11/374休克晚期：高ScvO2组死亡率更高2020/11/3752）乳酸作为液体复苏目标的缺陷1.扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学2.心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容3.ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容4.肝代谢障碍→乳酸↑2020/11/3761.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义*CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义*SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性*起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2.我们需要参数的整合，以及个体化解读参数容量监测:指标如何选择？2020/11/377*参数整合

*技术整合

*监测与干预整合

*治疗整合

单选：AorBorC

多选：A+B+C

容量复苏的监测：众多指标如何选择？2020/11/378早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏容量治疗的阶段性原则2020/11/379患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊检查血淀粉酶升高，CT显示胰腺炎症诊断为“重症急性胰腺炎”住院治疗患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数＜100，给予紧急气管插管机械通气2012年9月23日转送至我院ICU进一步治疗谭XX，女性，20岁，肥胖90kg2020/11/380心率120次/分血压126/75mmHgCVP

18cmH2O，膀胱压26cmH2O呼吸35次/分,

FiO280%,

PEEP11cmH2OPaO256mmHg（P/F70），PaCO238mmHgLactate：3.2mmol/L入ICU时2020/11/381被动抬腿实验（PLR）2020/11/382腹围118cm腹压26mmHg全腹压痛，轻反跳痛叩浊音未闻及肠鸣音2020/11/383血压X心率X尿量XCVPPAWP

XSvo2

X乳酸或乳酸清除率X被动抬腿XPPV,SVVX因腹压高CVP无参考意义因自主呼吸强SVV、PPV无参考意义因腹压高,被动抬腿试验无指导意义胸片肺水肿：渗出？漏出？扩容？脱水？强心？此患者血流动力学监测的纠结？2020/11/384腹腔高压患者血流动力学改变的机理下腔静脉回流减少GEDV胸腔压力增加CVP/PAOP心脏舒张受限外周阻力BPSV/COGEDPSV/CO？BP/HR2020/11/385腹腔高压胸腔压增加？容量再分布？SVVSVV变化较大下腔静脉回流减少PLR假阴性率高提高PPV阈值≥20.5%仍可预测容量反应性胸腔压增加，容量再分布PPVSVV预测容量反应性特异性下降2020/11/386患者心率快、乳酸高，可能需要扩容患者腹腔高压达26cmH2O,扩容可能导致患者ACS患者严重ARDS，氧合指数＜100，扩容可能加重低氧患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰患者的血流动力学治疗的纠结？2020/11/387更完整全面的监测RALARVLVEVLW前负荷后负荷心功能PBV肺水2020/11/388前负荷ITBWGEDV心功能SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx后负荷SVRI渗透性or漏出性PVPI肺水情况EVLW容量反应性监测：SVV、PPV2020/11/389生命体征

9月23日MAP(mmHg)117HR(次/分)114CVP（mmHg）/膀胱压18/26心功能

CI

(3.0-5.0)4.0SVI

(40-60)33