腹膜透析病人营养不良的诊治

腹膜透析病人营养不良的诊治武汉协和医院1精选课件

营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则

内容概要精选课件营养不良的发生率18-56%时间国家/地区腹透病人数营养不良%1991年美国22440.6%1995年意大利22442.3%1999年韩国9846.9%2000年日本23929%2001年中国北京9048%董捷等。中华医学杂志。2002；82（1）：61-65精选课件

营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则

内容概要精选课件

营养DARG指标

饮食蛋白质和能量的摄入

Dietaryproteinandenergyintake

人体测量指标

Anthropometric

内脏和躯体蛋白质的储存VisceralProteinRestoration

主观综合性营养评估SGA精选课件D饮食蛋白质和能量摄入饮食蛋饮食蛋白质和能量的摄入白质和能量的摄入

直接饮食记录法：DEI:35Kcal/kg/d(<60y)30-35Kcal/kg/d(>=60y)DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%优质蛋白24小时回顾法，3-7天日记法间接反映摄食的nPNA（氮出现率相当蛋白质）分解代谢旺盛，PNA高估DPI合成代谢旺盛，PNA低估DPI

精选课件评估“D”直接法优于间接法3天饮食记录法可行客观、耐心、熟练精选课件

A

人体测量指标

直接测量体重指数、三头肌皮褶厚度—脂肪上臂肌围/肌面积、瘦体重—肌肉间接测量细胞内外液、总体水、脂肪、瘦体重生物电阻抗、双能X线吸收仪

易于测量，但主观性强较准确，但仪器昂贵，非常规法精选课件研究结果（4.44%）（6.67%）（13.33%）

体重指数<18.5

三头肌皮褶厚度男<6mm,女<12mm

上臂肌围

男<22cm，女<18cm腹透病人人体测量指标异常率董捷等。营养学报，2002；24（2）：176-180精选课件

评估“A”

脂肪量无减少测量主观性强无东方人标准同一个体动态观察NelsonEE.AJKD,1990;16:32-37精选课件R

内在和躯体蛋白质的储存白蛋白：最为广泛，受感染、水负荷、蛋白丢失影响。(<4g/dl异常)前白蛋白：半衰期2至3天，受肾功能及同上因素影响。(<30mg/dl异常）转铁蛋白：半衰期8天，受感染，铁状态（失血、促红素及铁剂）影响。血肌酐和肌酐指数：对稳定透析者，反映饮食蛋白质量和肌肉重量。估算瘦体重(LBM)（男<70%,女<60%体重为异常）精选课件评价项目：既往体重变化、饮食变化、胃肠道症状，皮下脂肪和肌肉消耗程度。营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良分为四项七级法、四项三级法等优点：简单、经济、易于开展，与多项营养指标相关性好。G

主观综合性营养评估SGA精选课件

腹透病人SGA各组间营养指标比较

营养指标营养良好N=47轻中营养不良N=31重度营养不良N=12DEI(kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)Alb(g/L)PA(mg/dL)nPNA(g/kg/d)LBM(kg)9.84±6.560.87±0.2435.46±6.240.25±8.641.04±0.220.63±12.6426.04±6.570.63±0.2034.34±4.0134.66±10.621.01±0.1838.05±7.7820.74±6.21***0.47±0.12***27.80±5.46***32.84±15.63*0.800.27**29.09±5.67**

三组间均数比较*P<0.05**P<0.01***P<0.001精选课件90例腹透病人营养指标异常率%董捷等。营养学报，2002；24（2）：176-180精选课件局限性和其他营养指标的不平行性依靠主观判断：可重复性？缺乏客观指标：敏感性？精确性？临床用途：并用、分组、动态观察G

主观综合性营养评估SGACopperBA,etal.AJKD,2002;40:126-132精选课件如何应用营养指标&综合评估营养摄入水平：DPI,DEI内在蛋白质储存:Alb躯体蛋白质贮存:肌酐/指数，瘦体重(LBM)

主观综合性评估：SGA&动态观察&透析常规精选课件

营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则

内容概要精选课件营养不良的发生机制

营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加病理生理因素炎症因子和肽类激素尿毒症的毒素作用透析液作用社会心理因素缺乏活动药物的副作用DPI应≧1.2g/kg/dDEI应≧30-35kcal/kg/d精选课件90例腹透病人DPI/DEI不足的多因素分析是否糖尿病是否坚持工作及活动腹透液量及吸收葡萄糖量透析充分性和残余肾功能炎症因子心理状况炎症因子焦虑和抑郁缺乏活动董捷等。中华医学杂志，2002；82（1）：61-65精选课件72例焦虑（80%）严重4例明显13例肯定有20例可能有35例

不参与工作、家务及锻炼者共46例（50%）下肢感觉异常8例视力下降或失明2例心衰12例合并两个原因6例无原因18例14例抑郁（15%）重度6例轻中度8例

心理状况

活动情况精选课件90例腹透病人DPI分布图病例数DPI(g/kg/d)(6.67%)精选课件随访2年后不同DPI病人

SGA水平的动态变化21例DPI>0.7823例DPI<0.7865.2%43.5%23.8%57.1%韩庆烽等。2003年，待发表。精选课件中国腹透病人合适的蛋白质摄入量？绝大多数正常人

DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态理论上，腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day时可保持良好的氮平衡KoppleJD.AJKD,2001;38(4sl):68-73精选课件实际上，本组腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未严重影响营养状况。DOQI推荐标准是否过高？中国腹透病人的合适摄入量？精选课件营养不良的发生机制

营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加蛋白质5-15g/d氨基酸2-3g/d分子量大小腹膜炎腹膜转运方式

精选课件营养不良的发生机制

营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加透析不充分残余肾功能内分泌激素失衡代谢性酸中毒急慢性炎症合并症：糖尿病心血管疾病、精选课件透析不充分、残余肾功能和营养的关系透析不充分残余肾功能下降营养状况差增加透析剂量MakSK,etal.AJKD,2001;36(1):105-114透析充分？精选课件随访2年后营养状况和残余肾功能变化GFR0.040.14-0.060.330.871.63-0.741.15

总Kt/V1.520.49-0.300.422.090.82-0.060.64总CCr49.613.4-8.313.766.230.5-7.024.9高容量状态发生率10.0%66.7%(P=0.027*)心血管病发生率30.0%75.0%(P=0.035*)

A组(营养状况好转组B组(营养状况恶化组)

项目测定差值 测定值 差值 韩庆烽等。2003年，待发表。精选课件透析不充分和残余肾功能的关系残余肾功能下降营养状况差增加透析剂量透析充分容量负荷增加？内分泌激素分泌紊乱？精选课件炎症、心血管疾病和营养不良的关系（MIA）腹透病人炎症的来源？狭义上：各种病原微生物在身体各部位的感染；就腹透而言，尤以腹膜炎和导管相关感染多见。广义上：尿毒症、腹透过程本身；手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、肝病等。炎症最敏感而特异的指标是CRP

精选课件炎症与心血管病炎症反应IL-6CRP激活补体斑块形成M进入硬化斑块

动脉硬化

慢性心衰低氧血症组织淤血胆固醇晶体精选课件炎症与营养不良炎症细胞因子释放加重厌食减少活动分解代谢增强营养不良机体抵御机能下降精选课件营养不良与心血管病营养不良心肌和肌原纤维量下降Apo-B加速动脉硬化加重高凝高粘程度慢性心衰动脉硬化精选课件营养不良与心血管病慢性心衰

营养不良肠道水肿，吸收下降活动少，瘦体重下降低钠饮食，食欲下降交感兴奋，分解增强精选课件炎症营养不良炎症：尤指慢性的炎症状态营养不良：以公认的SGA为评估标准心血管疾病：慢性心衰和心脑血管疾病动脉硬化心血管疾病MIA精选课件90例腹透病人MIA研究纳入对象：

CAPD病人90例稳定CAPD3个月以上1月内无腹膜炎及其他部位感染，未接受营养治疗无手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、活动性肝病及各种急症董捷等。中华肾脏病杂志，2002；18（5）：317-21精选课件90例腹透病人MIA研究判断标准炎症：血CRP升高者为慢性炎症SGA2-3分为营养不良心血管疾病：心绞痛、陈旧心梗和脑梗、慢性心衰同时存在营养不良、炎症和心血管疾病者为MIA综合征精选课件慢性炎症和营养不良血CRP超过正常值的占27%分组标准CRP(mg/L)Alb≥35g/L<35g/LPA≥30mg/dl<30mg/dlTF≥200mg/dl<200mg/dlLBM%≥60or70%<60or70%SGA营养良好营养不良

3.99±6.99**15.56±27.977.20±15.38*25.31±39.564.71±12.32*13.91±26.8410.60±21.728.68±19.824.01±9.39**16.02±27.19精选课件慢性炎症和营养不良分组标准CRP<8mg/L(n=64)CRP》8mg/L(n=24)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)20.29±7.460.77±0.2816.94±5.76*0.63±0.19*

*P<0.05，有统计学意义精选课件炎症和心血管病P<0.0527例13例6例30例心绞痛和陈旧心梗慢性心衰陈旧脑梗无CRP(mg/L)精选课件营养不良和心血管病分组标准有心血管病(n=60)无心血管病(n=30)DEI(Kcal/kg/d)DPI(g/kg/d)SGA2-325.57±6.720.69±0.2435(58.33%)30.82±6.83*0.83±0.28*8(26.67%)**P<0.05，有统计学意义精选课件营养不良47%慢性炎症27%心血管病67%19%MIA营养不良-炎症-心血管病综合征董捷等。中华内科杂志，2002；41（12）：11精选课件MIA的预后3025201510501.11.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1单因素双因素三因素P<0.01*生存率时间(月)董捷等。北京大学学报医学版。2003年精选课件两种类型营养不良Type1Type1S-albuminCo-morbidityPresenceofinflammtionFoodintakeRestingenergyexpenditureOxidativestressProteincatabolismReversedbydialysisandnutritionalsupportNormal/LowUncommonNOLowNormalIncreasedDecreasedYesLowCommonYesLow/normalElevatedMarkedlyincreasedIncreasedNoStenvinkelP.NDT,2000;15:953-960精选课件

营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则

内容概要精选课件营养不良的治疗原则早期诊治个体化治疗密切随访营养状况精选课件营养不良的治疗内容提高营养物质的摄入量—消除诱因—饮食指导—补充营养物质抗炎症治疗其他精选课件营养和饮食指导消除认识误区植物蛋白和动物蛋白？干果类食物？什么是水？针对特殊个体，由营养师制定食谱定期计算蛋白质和能量摄入量，随时调整精选课件腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析原因分析营养不良组（n=26）营养良好组（n=24）总（n=24）可能加重胃肠道症状10010长期饮食习惯415不清楚415共计18（69.23%）*2（8.33%）20（40%）(P<0.05)董捷等。营养学报。2003年精选课件50例腹透病人饮食蛋白质的来源SourcesofproteinMalnutrtiongroup（n=26）Wellnutritiongroup（n=24）AnimalproteinPlantproteinTotalPlant/Total20.95±10.7118.56±23.439.52±15.610.35±0.1231.93±12.19*16.67±5.9048.34±10.69*0.41±0.21董捷等。营养学报。2003年精选课件补充营养物质口服营养制剂：安素、纽纤素等缺点：病人不愿服用和价格昂贵全胃肠外营养：完全从静脉提供每天所需的营养物质缺点：昂贵、并发症多，仅适用于严重胃肠功能紊乱且其他方法无效的住院病人

精选课件补充营养物质肠内管饲：向长期厌食或摄入食物不充分的病人提供营养物途径：经皮放置胃造瘘管和经鼻胃管优点：按病人的需求安排时间缺点：水负荷过重，误吸、食道炎

精选课件补充营养物质氨基酸透析液优点：经腹腔补充必需氨基酸，改善营养状态（1.1%溶液的1次交换可吸收13~20g氨基酸）；pH值6.2，生物相容性更佳。缺点：血清尿素氮水平升高；代谢性酸中毒注意：补充碱性药物；餐后进行精选课件抗炎症治疗积极治疗全身各部位的急慢性感染（广义）常见：导管相关感染，肺部、泌尿道和肠道感染不少见：咽炎、牙龈炎、妇科炎症、创伤、肿瘤精选课件抗炎症治疗提高腹膜腹膜透析液的生物相容性葡聚糖透析液、氨基酸透析液抗氧化剂：维生素E和C抗细胞因子治疗：IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体、thalidomide

精选课件抗炎症治疗心脑血管疾病的治疗治疗慢性心衰、冠心病和脑血管病血管紧张素转换酶抑制剂、阿斯匹林、HMG-CoA还原酶抑制剂具有抗炎症作用精选课件其他保护残余肾功能，保证透析充分性纠正代谢性酸中毒重组生长激素和胰岛素样生长因子-1精选课件病例分析蒋××，女，63岁，高血压病20年，确诊CRF5年，腹膜透析2年身高153cm，体重40kg，体表面积1.5m2透析处方：1.5%腹透液2000ml×4次，超率约1000ml,尿量200ml，入量1500-1800ml主述：乏力，纳差，基本半卧位，夜间憋醒查体：血压150/90mmHg，贫血貌，双肺底闻及小水泡音，心率90次/分，律齐，肝脾未及，双下肢水肿。精选课件病例分析2001年营养评估结果：DEI20kcal/kg/d,DPI0.45g/kg/dALB26g/L,Scr453umol/LLBM18kg,LBM%为45%SGA3级诊断：高血压肾损害，CRF

冠心病，心