康复医疗在高压氧治疗中的应用

康复医疗在高压氧治疗中的应用第1页，共56页，2023年，2月20日，星期四问题的提出

高压氧治疗有对因、对症及促进疾病康复的作用，如何进一步提高高压氧治疗的疗效，是我们有待研究的课题.第2页，共56页，2023年，2月20日，星期四影响高压氧疗效的因素1.治疗时机2.治疗剂量3.综合治疗第3页，共56页，2023年，2月20日，星期四康复医疗能有效促进高压氧疗效的提高1.骨科康复学研究骨与关节、肌肉及外周神经和软组织的损伤、畸形和疾病所致的功能障碍及康复处理的学科。2.神经康复学研究中枢神经系统及外周神经系统病损所致的功能障碍及康复处理的学科。3.其他康复学科包括肿瘤康复学，老年康复学，心脏病康复学等第4页，共56页，2023年，2月20日，星期四

脑血管疾病的康复概述脑血管疾病是一组严重危害人类健康的常见病、多发病，是指各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称，也称脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)，或急性脑血管病、脑卒中或中风。第5页，共56页，2023年，2月20日，星期四

康复评定

康复评定是脑血管疾病康复治疗的重要组成部分，贯穿于整个康复过程。运动功能障碍的康复评定运动功能是人体功能活动的基础，在脑血管疾病残疾者中，50%~80%有运动功能障碍，因此运动功能障碍是脑血管疾病患者致残的重要原因之一。第6页，共56页，2023年，2月20日，星期四1.Brunnstrom法（1）中枢性运动功能障碍的本质：CVA患者的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群问协调紊乱，出现异常的反射活动即协同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的、原始的运动形式。第7页，共56页，2023年，2月20日，星期四（2）偏瘫恢复的过程：Brunnstrom(1966)提出著名的偏瘫恢复六阶段的理论：1)阶段工为脑血管疾病急性期，病后数日到2周，患侧肢体呈软瘫。2)阶段Ⅱ为亚急性期，为发病2~3周后，肢体的共同运动和联合反应开始出现。3)阶段Ⅲ为痉挛期，可随意引起共同运动，痉挛加重。

4)阶段Ⅳ也是痉挛期，病后4~5周，肌张力减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动，痉挛开始减弱。5)阶段V改善期，病后5周~3个月，以分离运动为主，痉挛明显减弱。6)阶段Ⅵ病后3个月以上，共同运动及肌肉痉挛消失，协调运动大致正常。这一理论是脑血管疾病康复治疗的基础，也是评价患者的依据。其中I~Ⅲ阶段实质上是疾病发展的过程，Ⅳ-Ⅵ才是真正的恢复过程。但是此恢复过程依患者的病情而有差异，有的患者可能停留在某一阶段上不再进展。(3)Bunnstrom评定法第8页，共56页，2023年，2月20日，星期四2.Fugl-Meyer法该法是由Fugl-Meyer等根据Bnrnnstrom的观点将上下肢、腕和手运动、平衡能力、关节活动度、痛觉、感觉功能等与偏瘫后身体运动功能恢复有密切关系的内容综合起来的一种定量评定方法。第9页，共56页，2023年，2月20日，星期四（二）其他功能障碍的评定认知功能障碍的评定，参见智商测定和神经心理学测验；语言功能障碍的评定，参见言语功能评定；日常生活能力的评定参见ADL评定。第10页，共56页，2023年，2月20日，星期四三、康复治疗

康复治疗的目标、机制及训练原则1.目标防治并发症，减少后遗症，促进功能恢复，发挥残余功能，调整心理状态，学用辅助器具，指导家庭生活，争取生活自理，早日回归社会。第11页，共56页，2023年，2月20日，星期四2.机制偏瘫的康复除取决于脑组织和血管病变的恢复过程（侧支循环的建立，病灶周围水肿的消退，血肿的吸收，血管的再沟通等）外，还依赖于中枢神经系统的可塑性(plasticity)，即中枢神经系统受损后，通过残留部分的功能重组（functionalreorganhation）以保持或适当保持原有的功能。因此，对本病的康复治疗除积极抢救损伤的脑细胞，促进病理过程的恢复和侧支循环的形成外，还要充分发挥中枢神经系统功能重组作用。功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件，这是一个再学习的过程，一种运动技巧的获得需要多次的重复。第12页，共56页，2023年，2月20日，星期四3．原则①抑制异常的、原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；②加强软弱肌肉的力量训练。训练的内容包括患侧的恢复和健侧的代偿，但强调首先把重点放在前者。第13页，共56页，2023年，2月20日，星期四(二)康复治疗方法1．早期的康复治疗目的是预防并发症、减少后遗症及促进功能的恢复。2．恢复期的康复治疗一般病后l-3周（脑出血2-3周、脑血栓1周左右），意识转清，血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓患者若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第2天便可进行。此期目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和个人生活自理。重点是运动功能的康复，即训练单个肌肉的动作，降低痉挛状态，减轻由于不活动、肌肉紧张或肩关节半脱位等所致疼痛，进行站立、行走及日常生活动作训练。第14页，共56页，2023年，2月20日，星期四运动功能恢复训练的方法有多种，

下面将重点介绍运动再学习方案和Brunnstrum疗法（1）中风患者的运动再学习方案(motorreleamingprogramme，MRP)（2）Brunnstrom疗法（3）后遗症期的康复治疗第15页，共56页，2023年，2月20日，星期四（三）其他康复治疗方法第16页，共56页，2023年，2月20日，星期四1.物理治疗其措施分为针对脑部病灶及针对瘫痪肢体两方面。对脑部病灶的理疗：有利于脑部病灶的吸收、消散及侧支循环形成，改善脑组织的血供和代谢：①碘离子直流电导入法；②超声波疗法。对瘫痪肢体的理疗：可改善瘫肢的血液循环，降低肌张力，促进功能恢复，延缓和防止肌卤萎缩：①超短波治疗；②痉挛肌电刺激疗法；③生物反馈法；④其他：如中频电疗法、热水浴等。第17页，共56页，2023年，2月20日，星期四2.传统康复治疗针灸对肢体瘫痪和言语障碍的康复效果为国内外所重视，按摩、气功等对瘫痪肢体也有一定疗效。第18页，共56页，2023年，2月20日，星期四（四）心理康复和语言障碍的康复脑血管疾病患者除具有一般患者的心理变化外，常合并有智能、性格或情绪的改变，对整体康复有重要影响，而且对病后的生活质量也有密勿关系。第19页，共56页，2023年，2月20日，星期四（五）认知、知觉障碍的康复CVA患者会在注意力、记忆力、思维等方面出现障碍，认知的康复即是通过训练和重新学习，使患者重新获得有效的信息加工和执行行动的能力，以减轻其解决问题的困难和改善其日常生活能力的康复措施，可以通过单维或多维法进行，，也可以通过直接法或代偿法进行。失认症（agnosia）、失用症(apraxia)也是CVA患者常见的后遣症，可分别通过训练转移法（transferofapproach,TTA）、神经发育法（neurodevelopmentaltreatment，NDT）、感觉整合法（sensoryintegrationapproach,SIA）和功能法（functionalapproach,FA）等治疗。第20页，共56页，2023年，2月20日，星期四四、预后及社会回归康复的效果与病情轻重、治疗早晚、年龄、合并症、患者对康复治疗的积极性等因素有关，偏瘫患者如能及时且坚持足够长时间的康复治疗，能促进肢体功能不同程度的恢复。第21页，共56页，2023年，2月20日，星期四

脊髓损伤的康复第22页，共56页，2023年，2月20日，星期四一、概述脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是指由于各种不同的致病因素引起的脊髓结构与功能的损害，从而造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。第23页，共56页，2023年，2月20日，星期四脊髓损伤的康复治疗脊髓损伤患者的处理与康复是个长期、复杂、涉及面较广的艰巨任务，因此从患者受伤开始就应有目的、有计划地实施一系列的临床处理和康复治疗。脊髓损伤后的治疗与康复分为急性期的临床处理与恢复期的康复治疗（或训练）。第24页，共56页，2023年，2月20日，星期四（一）脊髓损伤的早期处理与康复脊髓损伤的早期处理对脊髓损伤患者来说是至关重要的。在很大程度上，急救措施的正确、及时与否对患者的预后将产生决定性的影响。如对一个不完全脊髓损伤的患者，就可因急救处理不及时或方法不当而使成为完全脊髓损伤，或完全脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平的升高。造成这一切后果都是很难用其他方法弥补的。第25页，共56页，2023年，2月20日，星期四1.脊髓损伤早期处理与康复原则脊髓损伤早期处理及康复应遵循的原则是：①抢救患者生命为主；②有效的制动固定，重建脊柱稳定性，避免不必要的搬动，以免造成脊髓进一步的损伤；③确定损伤的严重程度，积极进行相应的救治，创造条件促进脊髓功能的恢复；④预防并发症；⑤制定全面的早期康复训练计划，及早进行康复训练。第26页，共56页，2023年，2月20日，星期四2.早期康复目标脊髓损伤急性卧床期的康复目标主要包括：①保护心、肺、循环功能的完整；②重建脊柱的稳定性；③减轻和预防继发性脊髓损伤的程度；④预防和减少脊髓损伤后的并发症；⑤保持ROM和瘫痪肌肉长度；⑥促进失神经瘫痪肌肉的力量恢复。第27页，共56页，2023年，2月20日，星期四3.早期处理与康复方法1、入院前处理2、外科手术处理3、药物治疗4、康复护理5、预防和治疗并发症

(1)压疮预防和处理

(2)泌尿道并发症的预防与处理

(3)植物神经反射亢进的处理第28页，共56页，2023年，2月20日，星期四（6）早期康复方法1.保持正确的体位：患者在床上的正确体位，不仅对于保持骨折部位的正确排列，而且对于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都是非常重要，应在发病后立即按正确体位摆放患者。当病情稳定，脊柱经固定并保持稳定后，提倡仰卧、侧卧及俯卧位体位变换，并逐步增加俯卧位的耐力。①仰卧位：双上肢放于身体的两侧的枕头上，双肩下垫物使肩向前，肘伸展，腕背屈约45°，指关节自然屈曲；髋关节伸展，在两腿之间放1～2个枕头，以保持髋关节轻度外展。膝关节伸展，但应防止过度伸展。双足底紧紧抵住足板使躁关节背屈。②侧卧位：双肩均向前，呈屈曲位。肘关节屈曲，前臂旋后，上侧的前臂放于胸前的枕头上。腕关节自然伸展，指关节自然屈曲。躯干后放置一枕头给予支持。卧侧下肢的髋膝关节伸展，上侧下肢的髋膝关节屈曲放在枕头上与下侧腿隔开。踝关节自然背屈。第29页，共56页，2023年，2月20日，星期四2．关节保护与训练3．预防体位性低血压的适应性训练4．呼吸训练和排痰训练5.选择性肌肉功能增强训练第30页，共56页，2023年，2月20日，星期四（7）物理治疗

轻损伤部位的炎症反应，除采用足量、有效的抗生素外，可适当应用物理疗法。此外，物理治疗还具有改善神经功能的作用。临床常用的有：

1）超短波电疗法2）紫外线局部照射3）药物离子导入疗法第31页，共56页，2023年，2月20日，星期四(8)心理疏导与治疗几乎所有的脊髓损伤患者均有严重的心理障碍，表现为极度的压抑或忧郁、烦躁，甚至发生忧郁症或精神分裂症。因此，必须尽早给予患者心理疏导及心理治疗，使患者接受脊髓损伤所导致的永久性残疾这一事实，积极配合临床治疗和参与康复训练，最大限度地恢复功能。对患者将来的转归，让患者自己逐步有一个认识过程，尽可能通过改善、代偿或替代的方式来增强实际生活活动能力。第32页，共56页，2023年，2月20日，星期四（二）脊髓损伤恢复期的康复治疗一旦患者的生命体征稳定，骨折部位经过处理后达到稳定的要求后，即可进人恢复期治疗。恢复期的康复治疗对患者来说尤其重要。第33页，共56页，2023年，2月20日，星期四1.康复目标对脊髓损伤恢复期，乃至损伤后期的患者，确定康复治疗的目标时应参照脊髓损伤水平及可能达到的预后，通常以生活能否自理，在轮椅上能否独立，和能否步行作为重要的依据。2.康复治疗方法（1）肌力训练（2）肌肉牵张训练（3）翻身训练（4）坐位训练（5）转移训练（6）站立和步行训练（7）轮椅训练（8）物理疗法（9）作业治疗（10）痉挛处理第34页，共56页，2023年，2月20日，星期四（11）疼痛的处理常用的治疗方法有：1.预防性措施2.心理治疗3.运动和物理治疗4.药物治疗5.神经注射6.中医治疗7.外科手术治疗第35页，共56页，2023年，2月20日，星期四颅脑损伤的康复第36页，共56页，2023年，2月20日，星期四一、概述颅脑损伤(traumaticbraininjury，TBI)是创伤中发病率仅次于四肢的常见创伤，又称脑损伤（braininjury或braindamage,Bl或BD），其原因战时多属火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击、工事或建筑物倒塌撞击；和平时期多属交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等。第37页，共56页，2023年，2月20日，星期四二、康复评定（一）脑损伤严重程度的评定

在患者昏迷期间或清醒后，可用下列不同的方法评定其脑损伤的的严重程度。1.昏迷或朦胧状态期间的评定

主要采用由Jennett和Teasdale提出的格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）2.记忆恢复以后的评定第38页，共56页，2023年，2月20日，星期四

（二）认知功能的评定认知是知觉、注意、记忆、思维、言语等心理活动。认知障碍的分级通常采用美国加州RancholosAmigos医院的RLA认知功能水平分级标准

(三)行为评定（四）情绪障碍评定颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括：淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻等。第39页，共56页，2023年，2月20日，星期四（五）言语障碍评定颅脑损伤患者常见的言语障碍包括：言语错乱、构音障碍、失语、命名障碍、言语矢用、阅读困难和书写困难等。（六）直觉障碍评定患者可能有失认症（agnosia）。

(七)运动障碍评定（八）迟发癫痫第40页，共56页，2023年，2月20日，星期四三、康复治疗

中、重型颅脑损伤患者的病死率和重残率是相当高的，其康复显得十分重要。颅脑损伤患者的各种功能障碍恢复的顺序也不同”監的趋势是躯体功能的恢复先于和侠于认知功能的恢复；在言语方面是理解能力的恢复先于和快于表达能力的恢复。第41页，共56页，2023年，2月20日，星期四（一）康复治疗的目标颅脑损失患者的康复目标是多方面的，通过学习和训练的过程，使患者感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活技能恢复到可能达到的最大限度。（二）康复治疗的原则在闭合性脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管意外的康复部分；情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。最有特征性的是认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同而采用不同的治疗原则。第42页，共56页，2023年，2月20日，星期四（三)康复治疗的方法1．认知障碍的康复认知（cognition）是认识和理解的技能，是判断和做出决定的能力，包括注意力、记忆力、感知力、大脑的思维推理能力和解决问题的能力等方面。颅脑损伤后常出现认知功能的障碍，认知功能的评估和康复也是康复医学中具有挑战性的课题。对于患者和家属要接受和应付这一事实也是非常困难的。康复治疗应根据认知障碍评估后的结果有针对性地进行。(1)注意力(2)记忆力(3)感知力(4)解决问题的能力第43页，共56页，2023年，2月20日，星期四2.行为障碍(1)正性行为障碍：对于患者的一些躁动、攻击、冲动等异常行为，可给予药物治疗，并在药物治疗中注意排除引起正性行为的一些原因，同时加强环境的管理，注意减少环境中的刺激水平，避免患者自伤或伤害他人，降低患者的认知混乱，并适当地允许患者情感宣泄。(2)发作性失控：给予卡马西平(carbamazepine)0.1~0.3g/次，一日2~4次，配合行为疗法中的暂停（time-out）法。第44页，共56页，2023年，2月20日，星期四（3）额叶攻击：用暂停法合并在其鼻下释放挥发性氨等正惩罚(positivepunishment)法。（4）负性行为障碍1）用神经行为疗法中的成型法（shapingprocedure）：训练患者完成晨间ADL活动。2）用负惩罚法(negativepunishment)3.言语障碍4.运动障碍第45页，共56页，2023年，2月20日，星期四

周围神经病损的康复第46页，共56页，2023年，2月20日，星期四一、周围神经损伤（一）概述周围神经包括神经细胞和神经纤维组成的神经干、神经丛、神经节和神经终末装置等，按其功能和在中枢的启始部位，可分为脊神经、脑神经和自主神经。

周围神经损伤的病因包括刀切伤、骨折、撕裂伤、枪弹伤、牵引、注射、手术和缺血。

周围神经损伤可分为三类：①神经失用(neⅢapraxia)；②轴突断裂(axonotmesis)；③神经断裂(neurotmesis)。第47页，共56页，2023年，2月20日，星期四（二）康复评定1．严重程度分级2．运动障碍评定3．感觉障碍评定4．神经再生评定5．电诊断第48页，共56页，2023年，2月20日，星期四（二）康复治疗康复治疗原则：针对致病因素除去病因，及早消除炎症、水肿，减少神经损害，防止肢体挛缩变形，促进神经再生，防止肌肉萎缩，使神经传导功能、肌力、耐力及运动协调得到恢复。第49页，共56页，2023年，2月20日，星期四1．病损程度I-Ⅲ级的治疗（1）病损早期1）药物治疗2）常见并发症的处理浮肿继发损伤挛缩

第50页，共56页，2023年，2月20日，星期四（2）恢复期的康复：急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期，此期着重防止