止凝血-实验诊断学临床本科

一、基础理论（1）止血机制（血管壁、血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统第一页，共80页。止血机制一、血管的止血功能

(Hemostasticfunctionofbloodvesselwall)Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn、PAF促进plt粘附、聚集Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径第二页，共80页。二、血小板的止血作用(Hemostaticfunctionofplatelets)①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓第三页，共80页。三、凝血因素(Bloodcoagulation)

激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网止血血栓（红色血栓）

第四页，共80页。凝血机制

(Mechanismofcoagulation)

一、凝血因子(Coagulationfactors)：目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质；除因子III（组织因子，TF）外，其他均存在血浆中大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态

第五页，共80页。第六页，共80页。二、凝血过程(Coagulationpathway)：第一阶段

凝血酶原酶生成内源性凝血途径

外源性凝血途径

第二阶段

凝血酶生成

第三阶段纤维蛋白生成第七页，共80页。

内源性凝血途径(intrinsic)

外源性凝血途径(extrinsic)第八页，共80页。正常抗凝机制(Mechanismofanticoagulation)

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶（antithrombin，AT）

占体内总抗凝功能的50-67%

AT灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽释放酶肝素第九页，共80页。抗凝血酶(AT)

抗凝机制第十页，共80页。

2.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅦaⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、ⅩaⅦaTF

第十一页，共80页。3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)第十二页，共80页。血管内皮细胞蛋白CAPC

凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制第十三页，共80页。

主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅XIIaPK纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋-PAI-α2-AP纤溶系统（fibrinolysis）第十四页，共80页。

纤维蛋白生成和降解非交叉连接纤维蛋白交叉连接纤维蛋白纤溶酶纤溶酶FPA,FPB凝血酶因子XIIIaAα极附属物（A,B,C,H）Bβ1~42,X,Y,D,E极附属物多聚体D-D二聚体γ-γ二聚体复合物1,2,3等X’,Y’,D,E’Aα极附属物Bβ15~42X’,Y’,D,E’纤维蛋白原纤溶酶第十五页，共80页。二、检验项目（1）血管壁的检验（2）血小板的检验（3）凝血功能检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查第十六页，共80页。

血管壁的检验一、毛细血管抵抗力试验（capillaryresistancetest,CRT），毛细血管脆性试验，束臂试验原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管内皮细胞、血小板综合止血作用参考值：5cm直径圆圈内，男性<5个出血点，女性及儿童<10个出血点临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少；血小板功能异常；血管性血友病筛检试验第十七页，共80页。CRT(capillaryresistancetest)第十八页，共80页。二、出血时间（BleedingTime，BT）测定原理：皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参考值：标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT)6.9±2.1min,超过9min为异常第十九页，共80页。标准化出血时间测定器法测定BT第二十页，共80页。临床意义：延长见于：1血小板明显减少：原发或继发性血小板减少性紫癜2血小板功能异常：血小板无力症；3严重缺乏血浆有关因子：

vW病、DIC；4血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张症；5药物影响：乙酰水杨酸第二十一页，共80页。血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：Ag）血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定(ET-1)血浆6-酮-前列腺素F1测定（PGI2的降解产物）诊断试验第二十二页，共80页。

诊断试验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：A）vWD的分型诊断vWF:Ag、vWF:A和FVIII:C正常

排除vWD血友病AvWF:Ag、vWF:A和FVIII:C有一项降低vWF:A/vWF:Ag和FVIII:C/vWF:Ag接近1.0

vWDI型vWF:A/vWF:Ag<0.7

vWD2A、2B、2M型FVIII:C/vWF:Ag<0.7

vWD2N亚型和血友病A第二十三页，共80页。

血小板检测一、血小板计数(plateletcount,PC)参考值：

（100-300）109/L检测方法：显微镜计数血细胞分析仪筛检试验第二十四页，共80页。1减少：〈100109/L（1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等（2）破坏或消耗增加：

a免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤

b消耗亢进：DIC；

c血小板自身异常：先天性血小板减少症2增加：〉400109/L（1）原发增多：慢粒、真红细胞增多症、原发血小板增多症（2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤临床意义：第二十五页，共80页。二、血块收缩试验（clotretractiontest，CRT）原理：血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关第二十六页，共80页。血清析出血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白影响因素CRT(clotretractiontest)第二十七页，共80页。参考值：血块收缩率=析出血清量/全血量（100%-Hct%）

100%

参考值：65.8±11.0%临床意义：退缩率下降见于

1血小板减少：Plt〈50109/L；

2血小板功能异常：血小板无力症；

3严重凝血因子异常：VIII缺乏；

4纤维蛋白原或凝血酶原显著降低第二十八页，共80页。血小板相关免疫球蛋白血小板粘附试验血小板聚集试验血小板激活的分子标志物

1、-血小板球蛋白（-TG）血小板第4因子（PF4）测定

2、P-选择素

3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定诊断试验第二十九页，共80页。

（一）血小板相关免疫球蛋白测定

（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）

PAIgG、PAIgM和PAIgAELISA法测定

PAIg增高，见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癫及药物免疫性血小板减少性紫癫等。第三十页，共80页。

（二）血小板粘附试验计算：

临床意义：↓见于血管性血友病，巨PLT综合征，BM增生，抑制剂使用↑见于高凝状态，血栓病（plateletadhesiontest,PAdT）粘附前PLT-粘附后PLT粘附率=粘附前PLT第三十一页，共80页。

诊断试（三）血小板聚集试验原理：

诱聚剂PRPPAgT

临床意义：↓见于血小板无力症，尿毒症，BM增生，plt抑制剂使用↑见于高凝状态，血栓病透光度↑ADP，肾上腺素，凝血酶，胶原，花生四烯酸，瑞斯托霉素（plateletaggregationtest,PAgT）第三十二页，共80页。Testsofthrombusandhaemostasis

诊断试验（四）血小板激活的分子标志物

1、-血小板球蛋白（-TG）血小板第4因子（PF4）测定

2、P-选择素(P-selectin,GMP-140)3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定第三十三页，共80页。凝血功能检测1.外源性凝血途径的综合检查

血浆凝血酶原时间（ProthrombinTime,PT）2.内源性凝血途径的综合检查

活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）筛检试验SysmexCA7000第三十四页，共80页。PT

原理

inBlood

inPlasmaPTReagentFibrinIIIExtrinsicSystemMeasureClottingTimewithoutTissueFactorCalcium(Ca2+)withoutwithoutNormalRange11-13secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate第三十五页，共80页。一、PT实验结果报告形式

PT时间：11-13s，超过3s为异常

PT比值（PTR）：10.05

国际标准化比值（INR）：PTRISI，10.1二、临床意义：PT延长

外源及共同途径凝血因子异常先天性或获得性（DIC、VitK缺乏，肝病等）PT缩短

高凝状态、多发性骨髓瘤等第三十六页，共80页。三、PT试验的临床应用

口服抗凝剂的监测 （INR最好在）肝疾患严重程度的分类维生素K缺乏DIC诊断标准 外源性途径出血筛选手术前常规检查 第三十七页，共80页。

APTT原理

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTTReagentActivatorPLIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacid,silicaetc.Calcium(Ca2+)NormalRange32-43secCaCl2IVPhospholipidFibrin37癈XIIIXXIVIIIXVIIICa2+,PLCa2+,PLBloodSamplingTrisodiumCitrate第三十八页，共80页。一、APTT试剂组成

磷脂：经氯仿或乙醚浸提的组织凝血活酶

接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、参考值

32-43s，延长10秒以上为异常第三十九页，共80页。三、临床意义

APTT延长内源性及共同通路凝血因子缺乏

1先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等

2后天性多种凝血因子缺乏：严重肝病、DIC等

3循环抗凝物增加：SLE

APTT缩短

DIC、妊高征等高凝状态第四十页，共80页。

四、APTT测定的临床应用*肝素治疗的监测的理想实验APTT比(1.5-2.5)*血友病的筛选：血友病甲、乙，APTT明显延长*DIC的诊断*内源凝血因子异常的筛选*血栓倾向的诊断*手术前常规(代替凝血时间)*抗凝物质的检测第四十一页，共80页。纤维蛋白原浓度测定（Fbg)凝血因子VIII、IX、XI、XII活性测定凝血因子II、V、VII、X活性测定凝血因子XIII定性试验凝血酶生成分子标志物诊断试验第四十二页，共80页。Fbg测定原理(ClaussMethod)

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbgReagentFibrinMeasurementClottingTimeThrombinNormalRange200-400mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate第四十三页，共80页。纤维蛋白原测定的临床应用1FIB参考值：2-4g/L2纤维蛋白原含量增高

判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目，常见疾病如脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等3纤维蛋白原含量减少

a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。

b/DIC诊断的重要筛选实验

c/溶栓治疗的监测

d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等第四十四页，共80页。凝血因子活性检测血浆因子VIII、IX、XI、XII活性测定原理：受检血浆分别加入乏因子VIII、IX、XI、XII因子的基质血浆，白陶土脑磷脂悬液和Ca2+，测APTT

FVIII:C:103%±25.7%,FIX:C:98.1%±30.4%

FXI:C:100%±18.4%,FXII:C:92.4±20.7%减低见于：

FVIII:C：血友病甲（重型≤1%,中型2—5%，轻型6—25%，亚临床型26—45%）；血管性血友病；VIII因子抗体、DICFIX:C:血友病乙；肝病、维生素K缺乏、DIC、口服抗凝剂

FXI:C:因子XI缺乏、肝病、DICFXII:C：先天性XII因子缺乏症、肝病、DIC、某些血栓疾病第四十五页，共80页。血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性测定原理：受检血浆分别与乏因子II、V、VII、X因子的基质血浆混合，再加兔脑粉浸出液和Ca2+，测PT

FII:C:97.7%±16.7%,FV:C:102.4%±30.9%

FVII:C:103%±17.3%,FX:C:103%±19.0%II:C、V:C、VII:C、X:C主要用于肝脏受损检查;VII:C下降:肝病早期发生；V:C在肝损伤、肝移植中应用较多第四十六页，共80页。XIII因子定性试验

方法：纤维蛋白凝块置于5mol/L尿素溶液中

参考值：24h内纤维蛋白凝块不溶解意义：XIII因子缺陷的筛查试验

24h内，尤其是2h内溶解，提示XIII因子缺乏见于：先天性XIII因子缺乏症肝病；SLE；DIC、原发性纤溶症；转移性肝癌；恶性淋巴瘤第四十七页，共80页。

凝血酶生成分子标志物检测

F1+2（凝血酶原片段1+2）

FPA（纤维蛋白肽A）

SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）

TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）第四十八页，共80页。凝血酶生成分子标志物检测原理F1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性凝血酶原凝血酶

F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力纤维蛋白原非连接性纤维蛋白单体

FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度第四十九页，共80页。抗凝物质的检查

凝血酶时间（thrombintime,TT)

抗凝血酶III活性和抗原测定蛋白C抗原、游离蛋白S测定组织因子途径抑制物测定肝素定量狼疮抗凝物质第五十页，共80页。

纤溶功能的检查D-Dimer测定纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）优球蛋白溶解时间t-PA活性测定PLG活性测定PAI-1活性测定2-PI:A活性测定PAP测定纤维蛋白肽B1-42和B15-42第五十一页，共80页。血浆D-二聚体（D-dimer,DD）

正常值阴性(乳胶凝集法)0-256μg/L（ELISA法）DD是继发性纤溶的标志在继发性纤溶（如DIC）为阳性在原发性纤溶为阴性。？什麽是继发性纤溶和原发性纤溶第五十二页，共80页。D-D阴性是排除深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要试验

第五十三页，共80页。

血浆纤维蛋白（原）降解产物测定

[fibrin(ogen)degradationproducts,FDP]

参考值小于5mg/L

？什麽是FDPFDP阳性或增高见于原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。

第五十四页，共80页。

血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）

结果判断阴性也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验①阳性见于DIC的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。②阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。第五十五页，共80页。3P（plasmaprotamineparacoagulationtest）

第五十六页，共80页。三、检验项目的选择和应用一期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验

DIC的实验诊断抗凝与溶栓治疗的监测第五十七页，共80页。1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见2）创口即刻出血难止，持续时间不长3）压迫止血有效，止血后不易复发4）有遗传性和获得性1．一期止血缺陷特征:

指血管壁和血小板的缺陷第五十八页，共80页。过敏性紫癜发病机制：变态反应血管通透性或脆性增加皮肤、粘膜出血临床表现：单纯紫癜型、关节型、腹型、肾型、混合型第五十九页，共80页。实验室检查：1、血小板计数正常2、出血时间正常3、束臂试验部分异常4、凝血时间正常5、血小板功能试验正常6、尿常规检查肾型或混合型可有血尿、蛋白尿、管型尿第六十页，共80页。特发性血小板紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP第六十一页，共80页。实验室检查1、血小板计数急性型<20×109/L

慢性型常为30-80×109/L2、束臂试验阳性3、血块退缩试验回缩不良4、出血时间延长5、血小板相关抗体和补体检查阳性6、血小板功能减低7、骨髓像急性型：骨髓巨核细胞数轻度增加或正常，伴有成熟障碍，血小板产生型巨核细胞显著减少。慢性型：骨髓巨核细胞数显著增多第六十二页，共80页。

一期止血缺陷的筛选试验：

（1）BT延长，Plt减少：血小板减少性紫癜，分特发和继发性（2）BT延长，Plt增多：血小板增多症，分原发和继发性（3）BT延长，Plt正常：凝血因子缺乏（低纤维蛋白原血症、血管性血友病）；血小板功能异常（血小板无力症、PF3缺乏症，贮存池病）（4）BT正常，Plt正常：血管壁异常（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等）第六十三页，共80页。1）深部组织出血为主，内脏出血常见2）创口延迟性出血难止，持续时间较长3）输血制品有效，但易复发4）有遗传性和获得性2．二期止血缺陷特征:

指凝血机制和抗凝机制缺陷第六十四页，共80页。血友病甲分型FⅧ:C(%)临床表现重型<1<2岁即出血，出血重，关节、肌肉、深部组织出血，假肿瘤,关节畸形中型1-5常儿童后期发病，出血较轻，皮下、肌肉居多，也可关节出血，发作次数较少轻型6-25出血多发生在青年期，运动、拔牙或手术后出血不止，偶有关节血肿亚临床型26-45无临床表现，仅严重创伤或大手术时才出血不止第六十五页，共80页。第六十六页，共80页。实验室检查：1、血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、vWF:Ag正常

2、FⅧ:C活性和抗原测定：减低

4、APTT延长但可以被吸附血浆纠正第六十七页，共80页。

二期止血缺陷的筛选试验

凝血异常、抗凝物质（1）APTT延长，PT正常

内源途径因子缺乏，VIII、IX、XI（2）APTT正常，PT延长

外源途径因子缺乏，VII（3）APTT延长，PT延长

共同途径因子缺乏，X、V、II、I缺乏，肝病、循环抗凝物质、DIC（4）APTT正常，PT正常

XIII因子遗传性或获得性缺乏第六十八页，共80页。Testsofthrombusandhaemostasis

二期止血缺陷XIIIXIII

第六十九页，共80页。弥散性血管性凝血（DIC）的检查一、概念：

DIC（disseminatedintravascularcoagulation)是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征，是许多疾病发病的一个中间环节和病理生理过程。基本症状包括广泛出血、循环衰竭、血栓栓塞、微