感冒和用药安全

感冒和用药安全第1页/共78页什么是感冒第2页/共78页普通感冒不是一种单一的疾病!是一种具有共同症状（打喷嚏、流鼻涕，鼻塞、咽痛）的综合征，具有自限性由超过200多种血清型的呼吸道病毒引起第3页/共78页病毒是一种寄生物并在活细胞内复制/繁殖细菌比病毒大的多细菌也是一种可以进行新陈代谢的细胞，可以被抗生素杀灭抗生素对病毒无效！第4页/共78页鼻病毒100多种血清型,30-50%的感冒由鼻病毒引起第5页/共78页普通感冒的发生率平均每人每年：2-5次儿童平均每年：7-10次Johnston,S.andS.Holgate,Epidemiologyofviralrespiratoryinfections,inViralandotherinfectionsofthehumanrespiratorytract,S.MyintandD.Taylor-Robinson,Editors.1996,Chapman&Hall:London.p.1-38.第6页/共78页长达3年的普通感冒如果能活到75岁，我们将经历超过200多次的普通感冒如按每次感冒持续5-7天计算，我们将有3年的时间在感冒引起的咳嗽、打喷嚏等症状中第7页/共78页r普通感冒的症状流鼻涕鼻塞打喷嚏咳嗽鼻窦痛头痛发热食欲不振疲劳乏力肌肉酸痛咽痛耳部不适第8页/共78页普通感冒的起始症状通常是咽喉部的干燥感或毛糙感普通感冒第9页/共78页Jackson(1958)CommoncoldasaclinicalentityArchIntMed101pg267-278早期症状头痛寒战打喷嚏咽痛基于一项209名感冒学生的研究结果第10页/共78页Jackson(1958)CommoncoldasaclinicalentityArchIntMed101pg267-278后期症状全身乏力咳嗽流鼻涕鼻塞基于一项209名感冒学生的研究结果第11页/共78页急性上呼吸道感染症状严重程度发热咳嗽肌肉酸痛鼻塞流鼻涕咽痛打喷嚏普通感冒流感样疾病鼻病毒?流感病毒?第12页/共78页呼吸道解剖结构概述呼吸系统是人体与外界进行气体交换的器官，包括有鼻、咽、喉、气管、支气管、肺，以及其循环、淋巴和神经等系统以喉环状软骨为界线，分为上呼吸道和下呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉部下呼吸道：气管、支气管和肺第13页/共78页简称“上感”，主要是鼻、鼻咽和咽部粘膜的炎症。导致急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等，常统称上呼吸道感染主要有鼻塞、喷嚏、流涕、轻咳、咽部不适或咽痛、发热、乏力、头痛、全身酸痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状90%以上为病毒引起。病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈急性上呼吸道感染第14页/共78页发热定义发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃对于0～3个月的婴儿正常直肠温度为（37.5±0.3）℃，直肠温度高于正常值2个标准差（38.1℃）则为发热王艺.万朝敏.中国循证儿科杂志.2008;3(6):449-457第15页/共78页发热是小儿最常见症状之一小儿发热原因：小儿年龄越小，体温调节中枢发育越不完善小儿发热特点:热度高低与疾病轻重程度不一定平行婴幼儿对高热有耐受力，年长儿无部分儿童高热时可伴有惊厥小儿严重高热惊厥可引起脑损伤第16页/共78页发热的本质发热本身不是一种疾病，只是疾病的一个症状发热是机体的一种正常生理反应，有利于机体对抗感染没有证据表明发热会使原发病加重或造成远期神经系统并发症发热时退热的主要目的：改善病人的舒适度，而不是使体温正常。对发热病人的治疗重点在于原发病，应教育家长观察患儿一般情况及一些严重疾病症状及体征的重要性。第17页/共78页发热的机制第18页/共78页普通感冒和咳嗽感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，称为感冒后咳嗽。除呼吸道病毒感染外，其他呼吸道感染亦可能引起，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染等。导致持续咳嗽的基本病变和引起咳嗽的原因：气道高反应性（重要原因）：敏感性增高气道慢性炎症（非感染性）（基础）：炎性侵润，促使支气管黏液分泌增多，刺激咳嗽受体气道上皮坏死脱落（加剧）：破坏上皮完整性，咳嗽受体暴露易受刺激；纤毛脱落，导致清除功能障碍第19页/共78页①各类

刺激物④咳嗽清除（痰、刺激物）②传入③传出声门、腹肌、膈肌和肋间肌感受器咳嗽中枢（延髓）迷走神经三叉神经舌咽神经脊髓神经迷走神经膈神经喉返神经

效应器咳嗽与咳痰的机制——咳嗽反射弧第20页/共78页反射性保护机制清除吸入的有害物质、聚集在呼吸道中的异常分泌物、异物（有效咳嗽）保持呼吸道通畅阻止感染扩散咳嗽的作用不要盲目止咳！第21页/共78页感冒是如何传播的第22页/共78页感冒的获得第23页/共78页感冒的传播眼部鼻部口腔打喷嚏和

咳嗽气溶胶传播黏液微粒第24页/共78页眼部鼻部口腔表面传播黏液感冒的传播第25页/共78页感冒的获得普通感冒的传染性并不强长时间密切接触才有可能获得感冒大部分的感冒都是在家中获得的第26页/共78页着凉会引起感冒吗第27页/共78页寒冷感知试验!Johnson,C.&Eccles,R.(2005)Acutecoolingofthefeetandtheonsetofcommoncoldsymptoms.

FamilyPractice,

22,608-613.第28页/共78页Feetchillingexperiment!Johnson,C.&Eccles,R.(2005)Acutecoolingofthefeetandtheonsetofcommoncoldsymptoms.

FamilyPractice,

22,608-613.90Chilled90Controls180 13developedcolds 5developedcoldsp=0.047 5.16meansymptomscore n=87 2.89meansymptomscore n=88p=0.013第29页/共78页寒冷的效果亚临床感染临床感染第30页/共78页正确认识儿童感冒药

安全性问题第31页/共78页目录儿童用药安全的必要性儿童感冒药物现状第32页/共78页儿科患病人数约占所有疾病人数的20%**梦琳懿,胡斯.儿童用药安全性探讨[J].世界临床药物,2006(6):350-353.儿童的身体健康是关系到民族强盛、国家未来的大事！儿童患者占20%第33页/共78页儿童作为一个特殊的群体，生长发育是其突出特点各脏器和身体机能都处在不断生长、成熟和完善过程中，各年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、功能等差别很大，其对药物的吸收、分布、代谢、排泄也与成人不同小儿在不同的生长发育阶段存在不同的用药特点儿童用药特点结论：选择适当的药物、适当的剂型和适当的剂量是至关重要的第34页/共78页第35页/共78页药物处方角度儿童生理角度社会监督角度儿童用药的安全隐患原因分析第36页/共78页郑映,等.儿童用药的现状与思考.医药导报,2008;27(5):544-545.周光辉,等.儿童用药安全性管理问题分析.中国医学创新,2009;6(24):176-177.一、药物处方角度：儿童用药品种、规格、剂型少说明书不规范不合理用药没有把好指证和禁忌症剂量不准确用药科学性不足未经许可和标签外使用药物不良反应信息少第37页/共78页结果：儿童专用药品少，仅45种（4.10%）

；15家单位儿科用药1098种药品中，有儿童用药信息（用法用量）的仅占47.3%（4.1%+43.2%）455种（43.2%）儿童信息63种儿童信息392种15家单位纳入调查总品种数6020种儿童专用药品253种用于儿童的药品5767种45种（4.10%）1053种（95.90%）处方药22种非处方药23种处方药873种非处方药180种去掉重复品种去掉重复品种儿童用药现状调查分析——卫生部2011年研究课题第38页/共78页对全国15家三级医疗机构中231种儿童常用处方药品进行调查注射剂：142种结果发现占据前三位的是：片剂：89种口服溶液剂：21种第39页/共78页粉末吸入剂、酏剂、口服乳剂眼膏剂丸剂、栓剂涂剂、软膏剂糖浆剂、散剂、滴剂滴眼剂气雾剂口服混悬剂颗粒剂胶囊剂1种2种3种4种5种7种10种15种17种19种结论：适宜儿童的剂型，例如粉末吸入剂、栓剂、糖浆剂、滴剂、气雾剂所占的药品品种数都是很有限的。其余剂型如下图分布：第40页/共78页准确性稳定性个体差异分剂量使用成人药物确实给患儿服药带来一些不安全因素：有人曾对手工分劈药品的准确性进行检测，结果有半数以上偏离目标重量的10%不按规格用药，药物因拆分而使稳定性下降影响药物的吸收、利用；儿科病人个体之间的给药剂量差异可达50倍第41页/共78页二、儿童生理角度：儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，所以呼吸道疾病用药需求量大。儿童有别于成人，其器官功能尚未发育完全，肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱，因此对药物的耐受性较差，如果用药不当，很容易引起不良反应，甚至对健康造成甚于疾病本身的严重危害。陈爱欢,陈慧中,陈志敏,等.儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药.中国实用儿科杂志,2009;24(6):442-446.第42页/共78页儿童生长发育特点儿童的生长发育是一个非线性的动态过程，不能通过简单的公式推算儿童的用药量**KeamsGL．Impactofdevelopmentalpharmacologyonpediatricstudydesign：overcomingthechallenges[J]．JAllergyClinImmunology，2000；106(3)：S128—38第43页/共78页儿童生理特点对药动学的影响庞昌生。结合儿童生理特点探讨儿科用药的合理性[J].中国药业.2011；20（22）：第44页/共78页三、社会监督角度：由于缺乏食品与药品监督管理局(FDA)认证书以及儿科患者药物治疗的资料支持，使得儿童用药剂量没有可参照的科学依据。长期以来，临床研究中，儿童通常不作为观察对象，药品说明书及相关文献缺少儿童用药的安全性及有效性方面的资料。我们需要全社会的关心与帮助……第45页/共78页/forconsumers/consumerupdates/ucm048682.htm第46页/共78页儿童用药安全性现状

全球死亡病人中有1/3不是死于疾病本身,而是死于不安全用药。

—2004年世界卫生组织（WHO）

在家里发生的儿童中毒事件中，近50％为误服药品。

—2009年中国14城市调研，全球儿童安全网络

药品置于儿童可以拿到之处，是家庭中发生儿童中毒的主要原因。

—2009年，中国14城市调研，全球儿童安全网络第47页/共78页儿童药物不良反应的发病率第五次全国人口普查统计表明，我国0～14岁的少年儿童有2.9亿，占总人口的22．89％。据我国药品不良反应监测显示：儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。国外的调查资料表明：儿童占人口的25％以上，5岁以前平均每人接受过3次的处方药物。第48页/共78页儿童药物不良反应与药物杨丽君，323例儿童严重药品不良反应报告分析，药物警戒，2008年3月JuttaWeiss,Surveyofadversedrugreactionsonapediatricward:astrategyforearlyanddetaileddetection,Pediatricsvol.110,No.2,Aug.2002MI

Kidon，AdversedrugreactioninSigaporeanChildren,SingaporeanMedJ200445(12)574-577i

第49页/共78页儿童药物不合理使用现状抗菌素的不合理使用：90%的上呼吸道感染都是病毒引起的，但依然普遍使用抗菌素解热镇痛药物的不合理使用：盲目使用解热镇痛药物，尤其使用国外禁用于12岁以下儿童的药物，引起永久性耳聋、肝肾损害保健药品的不合理使用不合理的补钙、补锌，引起便秘、代谢性碱中毒中成药的不合理使用大量使用夏枯草、鱼腥草等含鞣质、生物碱的药物，引起幼儿肝脏损伤刘学贇，儿童合理用药的现状及对策,第十七届全国儿科药学会议第50页/共78页儿童感冒药使用现状儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师处方不当的现象容易普遍存在我国感冒药种类繁多，不同商品名的感冒药常含有同一成分，重复使用极易引起中毒陈爱欢,陈慧中,陈志敏,等.儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药.中国实用儿科杂志,2009;24(6):442-446.第51页/共78页常用儿童感冒咳嗽药商品名通用名生产厂家对乙酰氨基酚布洛芬金刚烷胺咖啡因扑尔敏人工牛黄伪麻黄碱右美沙芬泰诺酚麻美敏混悬液上海强生++++祺尔百服咛氨麻美敏口服溶液上海施贵宝++++利宝小儿氨酚烷胺颗粒华北制药++++保宝康小儿氨酚黄那敏颗粒华北制药+++臣功再欣复方锌布颗粒剂南京臣功制药++爱德儿康双扑伪麻山西皇城相府药业+++中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志,2012;51(4):330-333.第52页/共78页常用儿童感冒咳嗽药商品名通用名生产厂家对乙酰氨基酚金刚烷胺咖啡因扑尔敏人工牛黄伪麻黄碱右美沙芬支气管扩张药、化痰药小白氨酚麻美糖浆拜耳医药+++纳尔平复方氨酚甲麻口服液北京韩美++++++艾畅伪麻美沙芬滴剂上海强生++艾舒愈酚伪麻口服溶液上海强生++时美百服咛氨酚伪麻滴剂上海施贵宝++中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志,2012;51(4):330-333.第53页/共78页鼻减充血剂盐酸伪麻黄碱:有效解除鼻黏膜充血无盐酸麻黄碱产生的明显心血管副作用第54页/共78页鼻减充血剂的用药建议：普通感冒或存在鼻塞、流涕时，可用含伪麻黄碱制剂缓解鼻塞和保持呼吸道通畅。婴儿应慎用局部减充血剂。目前伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。

——《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》（陈爱欢，陈慧中，陈志敏，邓力，洪建国，胡仪吉，江载芳，李昌崇，陆权，王立波，杨永弘）第55页/共78页镇咳药右美沙芬：中枢性镇咳药，通过抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用，因其没有成瘾性，是目前临床上最常用的镇咳药第56页/共78页右美沙芬通过抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用，是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一。其治疗量不影响呼吸，长期服用无成瘾性。小剂量用药是安全的。儿童使用镇咳药3～7d若效果不明显，应作进一步检查以免漏诊、误诊

——《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》（陈爱欢，陈慧中，陈志敏，邓力，洪建国，胡仪吉，江载芳，李昌崇，陆权，王立波，杨永弘）第57页/共78页祛痰药祛痰药：主要通过稀释痰液或液化黏痰，使之易于咳出。愈创木酚甘油醚:美国FDA唯一认可适用于儿童的OTC类口服祛痰药能刺激胃肠道黏膜，反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液粘稠度，使黏痰易于咳出尚有一定的防腐和抗炎作用，对支气管平滑肌有一定的舒张作用。用于各种原因引起的咳嗽糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿，因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣祛痰药多数可致恶心、呕吐，所以用量不宜过大，以免导致电解质紊乱第58页/共78页解热镇痛药种类、剂型和商品名称繁多，故使用不当会造成严重危害，用药建议:解热镇痛药属对症治疗，有时可因用药掩盖了症状而影响诊断，故对诊断不明的小儿应慎重使用；选择毒性低、不良反应少、儿童易接受的剂型，不推荐儿童使用针剂目前认为最适于儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬应避免同时服用多种解热镇痛药，可采用交替给药的方式退热，增加退热疗效根据儿童年龄、体重计算药量，避免用药过量或过频小儿应避免长期应用此类药物，疗程不应>1周不可滥用糖皮质激素退热，因其有免疫抑制作用，使用不当可促使细菌或病毒感染扩散而加重病情。除非有急性炎症反应综合征、病情严重者解热镇痛药第59页/共78页

发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素但当<3个月的婴儿体温≥38℃或3~6个月婴儿体温≥39℃时，即作为严重细菌感染的高危因素之一患急疹的病儿，体温可高达40℃，而一般情况比较良好（心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间；精神状态，神经系统症状，皮肤花纹、皮疹、瘀斑）。相反，体质虚弱的病儿或新生儿，即使感染很严重，也可以体温不升发热程度与疾病严重程度有关吗？第60页/共78页

无证据显示退热剂能有效缩短病程.退热目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪建议(专家共识)：3个月以上儿童体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂；3个月婴儿建议采用物理降温方法退热布洛芬和对乙酰氨基酚是WHO和美国、中国儿童发热指南公认的安全有效的适用于儿童的退热剂退热时注意水分补充什么时候使用退热剂？第61页/共78页有关退热剂对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果有否差异？ClinicalReport—FeverandAntipyreticUseinChildren,Pediatrics,2011,127:580第62页/共78页对乙酰氨基酚和布洛芬维持降温时间有差别,布洛芬维持时间长。对乙酰氨基酚和布洛芬退热起效时间都很短，但对乙酰氨基酚比布洛芬起效时间更短一些。在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会。在脱水、肾脏病或同时应用肾毒性药物的患儿应慎用布洛芬。对乙酰氨基酚和布洛芬的区别第63页/共78页对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg每4h交替使用，疗程不超过3d是否可以联合应用退热剂？第64页/共78页

不建议使用含对乙酰氨基酚和（或）布洛芬的复方感冒药替代退热剂使用易导致使用过量且疗效不明确可以用复方感冒药替代退热剂使用吗？第65页/共78页

不建议预防性使用退热剂对乙酰氨基酚可能干扰机体对肺炎球菌的初次免疫应答；布洛芬则可能抑制对百日咳和破伤风的免疫反应可以预防性使用退热剂改善儿童预防接种引起的发热吗？第66页/共78页不推荐使用抗病毒药物目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。国家禁用了含金刚烷胺非处方药在1岁以下儿童中的使用第67页/共78页中外指南：感冒应对症治疗2012年普通感冒规范诊治的专家共识(中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会）由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主。目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。第68页/共78页2007年美国家庭医师学会(AAFP)普通感冒治疗指南：中外指南：感冒应对症治疗第69页/共78页

由于静脉注射给药起效迅速、作用强并且难以逆转，可能会给予患者带来较大的风险，因此，应该遵循能够口服给药就不要注射给药的原则。只有当患者的疾病状况不宜口服药品，或者疾病的治疗需要持续、恒定的血药浓度时，才可以采用静脉输液的方式给药。——《中国国家处方集》静脉输液问题第70页/共78页输液的风险性（1）输液反应（热原引起）（2）过敏性休克（3）急性溶血反应第71页/共78页中药不良反应值得警惕1975-1990国内460种中药及制剂引起ADR2788例；1990-1994国内535种中药及制剂引起ADR3872例；2003.1-2004.5中国ADR中心收到报告中药为3685例；WHO中心收到报告中药ADR为11716例；(如马兜铃酸肾病，日本报告小柴胡汤致间质性肝炎，美国报告麻黄碱引起中风、失眠、肝炎等)1994-2002年文献荟萃193篇中药ADR，注射剂有355例，过敏反应高达44%.第72页/共78页中药和西药比较西药中药来源化学合成多为天然动植物、矿石等提取性质a.成分明确，结构清楚；b.量效关系明确a.成分复杂，常为多组分的混合物，甚至有效成分不明；b.难于显示量效关系，作用较缓和、慢而持久药效影响因素少，部分可能有药物配伍禁忌多，产地、采集、储存方法、组方等均可影响复方药物的有效性/安全性不能简单用各成分的有效性/安全性来代替作用特点a.作用专一，选择性强；b.作用快而强如解热西药只单一选择与发热相关的药物作用点，即通过作用于下丘脑体温