有机磷农药中毒院前急救

定义有机磷农药对人畜的毒性主要是乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱的蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。第一页，共23页。毒性分类国内生产的有机磷农药毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类：剧毒类：LD50<10mg/kg甲拌磷、内吸磷、对硫磷等高毒类：LD5010~100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等中毒类：LD50100~1000mg/kg乐果、敌百虫、乙硫磷等低毒类：LD501000~5000mg/kg马拉硫磷、辛硫磷等第二页，共23页。病因生产性中毒：生产运输中设备密封不严导致使用性中毒：使用中药液污染皮肤，吸入空气中农药等生活性中毒：误服、自服、饮用被污染的水和食物等第三页，共23页。毒蕈样症状（M样症状）

主要副交感神经末梢兴奋所致，表现为1.平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁、尿频、瞳孔缩小、支气管痉挛、咳嗽、呼吸困难等2.腺体分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水肿等。3.心脏表现：心率减慢第四页，共23页。烟碱样症状（N样症状）

临床表现为面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动。甚至全身肌肉强直性痉挛。而后发生肌力减退，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。第五页，共23页。中枢性表现

临床表现为头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。第六页，共23页。诊断根据有机磷农药接触史，M样症状，N样症状一般可做出诊断。检测胆碱酯酶（ChE）活力降低可确诊。有机磷中毒后尿中出现对硝基酚;敌百虫中毒后尿中出现三氯乙醇。第七页，共23页。中毒分级轻度中毒：M样症状，ChE活力70~50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力50~30%重度中毒：M样症状，N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，脑水肿，ChE活力30%以下第八页，共23页。鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎食物中毒中暑病史接触农药史曾暴饮、暴食或吃不干净食物吃过腐败变质食物受高温影响体温多正常稍增高增高多在38.5度以上皮肤潮湿、多汗多正常重症有脱水症重症时多汗瞳孔缩小正常正常正常肌颤多见无无无流涎有无无无呕吐多见多见多见少见腹泻次数少次数多次数多无腹痛较轻较重较重无ChE活力降低正常正常正常第九页，共23页。一般治疗迅速清除毒物，立即离开现场。皮肤中毒者用肥皂水或清水清洗皮肤、毛发、指甲，脱去被污染的衣物。口服中毒者，用清水、2%SB（敌百虫禁用）反复洗胃。用硫酸钠20-40ml口服导泻，可用活性炭吸附。同时尽早使用解毒剂。第十页，共23页。特效解毒剂胆碱酯酶复能剂常用的药物有氯磷定、碘解磷定、双复磷。解毒原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷被磷酰化胆碱酯酶阴离子部位所吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，与磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶的活力。胆碱酯酶复活剂对解出N样症状较为明显。第十一页，共23页。抗胆碱药常用药物阿托品、盐酸戊乙奎醚（长托宁）解毒机理：抗胆碱药物能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，但对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力没有作用。而长托宁的抗胆碱作用具有一定选择性（对M2无作用），而且作用较强而全面（对M1、M3、N1、N2受体均有作用），故能有效对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进，副作用少。第十二页，共23页。有机磷农药中毒解毒药剂量表药名轻度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首剂0.25-0.5gim0.5-0.75gim或iv，1.0giv必要时2～4小时重复肌内注射0.5g以后视病情30～60min后再注射0.75g～1.0g，总量不应超过10g。第十三页，共23页。药名轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品首剂2-4mgiH每1-2h1次5-10mgiv1-2mgiv每30min10-20mgiv2-5mgiv每10-30min阿托品化后0.5mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每2-6h一次第十四页，共23页。药名轻度中毒中度中毒重度中毒长托宁首剂1-2mgim2-4mgim4-6mgim首次给药30min后1mgim1-2mgim2-3mgim首次给药1-2h后中毒症状未消失ChE<50%1mgim1-2mgim2-3mgim以后若ChE<50%但中毒症状消失，长托宁1-2mg肌注每6-12h1次，ChE>60%停药观察第十五页，共23页。对症治疗维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅正确氧疗，应用机械通气抗休克、抗肺水肿、抗脑水肿血液净化（血液灌流）输注新鲜血液第十六页，共23页。救治有机磷农药中毒应关注的问题治疗抢救的顺序应首先给予特效解毒剂长托宁、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃时间较长，耽误已吸收的毒物治疗，延误病情。解毒剂应用原则早期、足量、联合、重复第十七页，共23页。

阿托品化阿托品不仅能够拮抗乙酰胆碱引起的M样症状，也能对抗对中枢的抑制。因此阿托品不仅要遵循解毒剂应用原则，而且要更加注意用药个体化，尽早达到阿托品化。阿托品化指征:皮肤干燥，面部潮红、瞳孔扩大、肺部啰音消失、定位症状好转、心率100-140次/分，意识障碍减轻或昏迷开始苏醒。而使用长托宁的阿托品化指征为：口干、皮肤粘膜干燥，长托宁使用中阿托品化和过量的分界以患者出现燥动为宜。中毒指征为出现神志模糊，皮肤潮红、高热、狂燥不安等征象。第十八页，共23页。胆碱酯酶复能剂：遵循早期、足量、重复推药。使用氯磷定，复能效果好。使用较大剂量氯磷定维持较高血浓度，可明显减少阿托品用量，并容易维持稳定的阿托品化。第十九页，共23页。发病机理

胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能，死亡前可先有颈肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及脑神经者，可出现眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫。第二十页，共23页。处理给氧，机械通气氯磷定冲击治疗方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3以后改为1gimq3h-6h，根据病情酌情调整可以阻止呼吸肌麻痹的发生和缩短脱机时间。

第二十一页，共23页。病程演变进展期：首先出现双下肢及足部烧灼、紧缩、疼痛、麻木感，继而腓肠肌萎缩无力和足下垂。约1周后双上肢呈手套样