月经病临床诊断与治疗-常青

女性的一生根据生理、按年龄分为新生儿期出生后4周内儿童期出生4-12周岁青春期10-19岁，标志：初潮性成熟期18岁始约30年围绝经期卵巢功能衰退至绝经1年绝经后期绝经一年后的时期老年期60岁以后第一页，共73页。常见月经相关疾病功能性子宫出血月经过多月经稀发月经失调闭经第二页，共73页。下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？第三页，共73页。

闭经是一种症状，由多种病因引起，治疗方案不同，需进一步分类。

闭经第四页，共73页。闭经的分类生理性：青春期前：GnRH的分泌尚未启动妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性的分泌PRL绝经后：卵子耗竭而月经停止病理性：原发性闭经继发性闭经第五页，共73页。闭经原发性闭经：女孩年龄超过16第二性征已发育月经还未来潮，或年龄超过14岁，第二性征未发育者继发性闭经：曾有规律月经而停经6个，或超过自身原有的三个周期以上者第六页，共73页。闭经患者检查妇科检查：第二性征、肛查、阴道检查B超检查：子宫、双附件，双肾脏血内分泌检查：FSH、LH、PRL、T、E2等染色体检查头颅CT或MRI宫腔镜、腹腔镜检查第七页，共73页。病理性闭经－分类下生殖道性闭经子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经其它第八页，共73页。病理性闭经－子宫性闭经先天发育异常：先天性无阴道与无子宫宫颈闭锁与无阴道子宫内膜破坏：子宫内膜结核多次人工流产后恶性肿瘤行化疗与/或放疗后第九页，共73页。宫腔粘连第十页，共73页。病理性闭经－子宫性闭经宫腔粘连的处理：无症状和不要求生育：无需治疗痛经或要求生育：宫腔镜下分离粘连放置避孕环大剂量雌激素治疗第十一页，共73页。宫腔粘连药物治疗肝功、肾功检查正常无应用雌激素禁忌症雌激素应用：补佳乐3-6mgtid连用3月可周期性加用孕激素用药期间监测肝功第十二页，共73页。病理性闭经－卵巢性闭经原发性卵巢性闭经性发育异常卵巢抵抗综合征继发性卵巢性闭经卵巢早衰第十三页，共73页。病理性闭经－原发性卵巢性闭经性发育异常：先天性卵巢发育不全（Turner综合征〕XO/XY性腺发育不全XX单纯性腺发育不全XX17羟化酶缺乏处理有Y染色体者手术切除性腺激素替代治疗第十四页，共73页。病理性闭经－继发性卵巢性闭经卵巢早衰〔POF〕定义：40岁前绝经临床表现：40岁前卵巢功能衰竭绝经综合征症状生殖道萎缩诊断：FSH高，E2低治疗：激素替代治疗人工辅助生育技术－供卵第十五页，共73页。卵巢早衰对30岁以下POF妇女评估包括：筛查自身免疫疾病和染色体核型阴道超声评估卵巢大小和卵泡发育程度，存在卵泡发育提示可能免疫缺陷第十六页，共73页。雌、孕激素周期序贯雌激素孕激素21-28天10-14天第十七页，共73页。治疗方案补佳乐1-2mg/日MPA6-8mg/日21天10天克龄蒙21天第十八页，共73页。病理性闭经－垂体性闭经席汉综合征（Sheehansyndrome）垂体肿瘤空泡蝶鞍综合征垂体单一促性腺激素缺乏症颅咽管瘤第十九页，共73页。垂体性闭经－席汉综合征临床表现：促性腺激素分泌不足：闭经、乳房与生殖器萎缩、无性欲、记忆力减退等。促肾上腺皮质激素分泌不足：虚弱无力、抵抗力低、易感染、食欲差、血压低、面色苍白、浮肿、消瘦、毛发脱毛、无性欲等。促甲状腺激素分泌不足：畏寒、面色苍白、毛发脱落、表情淡漠迟钝、心率慢等。第二十页，共73页。垂体性闭经－席汉综合征诊断：产后出血史与典型的症状与体征性腺激素：LH、FSH、PRL、E2、T甲状腺激素：TSH、T3、T4肾上腺激素：皮质醇，17羟孕酮等促性腺激素兴奋试验第二十一页，共73页。垂体性闭经－席汉综合征预防：预防产后大出血治疗：终身补充肾上腺功能低落：强的松5.0～7.5mg/日性腺功能低落：激素替代治疗甲状腺功能低落：甲状腺片每日15～30mg逐渐增量至60～120mg不育：促性腺激素诱导排卵第二十二页，共73页。垂体性闭经－

垂体单一促性腺激素缺乏症促性腺激素缺乏：卵巢内有始基卵泡和初级卵泡性器官与性征不发育血LH、FSH及E2水平低下治疗要求生育者促性腺激素使卵泡发育排卵无生育要求者用激素替代疗法（HT）第二十三页，共73页。病理性闭经－下丘脑性闭经单一促性腺激素释放激素缺乏临床表现：无第二性征发育原发闭经嗅觉丧失或低下促性腺激素释放激素缺乏第二十四页，共73页。病理性闭经－下丘脑性闭经诊断：

FSH、LH、E2低

GnRH刺激试验：LH与FSH有反应

MRI或CT除外下丘脑与垂体部位肿瘤处理：无生育要求者：性激素替代治疗有生育要求者：促排卵治疗第二十五页，共73页。病理性闭经－下丘脑性闭经神经性厌食：临床表现：个性跋扈极不合作，孤僻闭经消瘦LH、FSH、E2、T低往往伴随抑郁症处理：大量的思想工作辅助治疗如维生素与微量元素激素替代治疗严重缺乏营养者需肠外补充营养抗抑郁治疗第二十六页，共73页。闭经的处理－激素替代治疗适应症：雌激素低落且不要求生育高泌乳素血症除外作用：预防骨质疏松维持女性特征与生理功能提高生活质量第二十七页，共73页。闭经的处理－激素替代治疗治疗原则：达到有效的最低剂量（能来月经）天然制剂用药方法：周期疗法常用方法：补佳乐＋安宫黄体酮4mg/日14天克龄蒙第二十八页，共73页。功能失调性子宫出血第二十九页，共73页。功能失调性子宫出血发病率：约占妇科门诊的10％分类：无排卵性功血：80～90％有排卵型功血

青春期功血生育期功血绝经过渡期功血第三十页，共73页。重要问题：除外器质性疾患

特别是血液系统疾病全身疾病血液系统疾病免疫系统疾病妊娠生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤第三十一页，共73页。第三十二页，共73页。第三十三页，共73页。功血的定义由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血称为功能失调性子宫出血（简称功血）功血有时可合并器质性病变，如：子宫肌瘤、血液病等。第三十四页，共73页。功血的分类和发病率发病率：约占妇科门诊的10％分类：无排卵性功血：约占功血的80～90％。有排卵型功血第三十五页，共73页。青春期功血的鉴别诊断血液病，如血小板减少、再生障碍性贫血等引起的出血与妊娠有关的出血生殖器炎症与肿瘤，如肌瘤引起的出血因用药不当引起的出血第三十六页，共73页。青春期功血的处理止血（B超测量子宫内膜厚度）内膜脱落法内膜修复法内膜萎缩法调节周期：定期黄体酮撤退避孕药（短效）第三十七页，共73页。青春期功血的处理－内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血方法：黄体酮20mg/日和丙酸睾酮25mg/日肌注共3天，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止。第三十八页，共73页。内膜脱落法注意：黄体酮并非止血药。反复使用将撤退出血不止。撤退出血量较多，血红蛋白不低于8g/dl方可使用。在肌注黄体酮20mg/日同时肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量。若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮第三十九页，共73页。青春期功血的处理－内膜修复法目的：给予足量雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长螺旋小动脉关闭止血快，一般4～6小时止血适于血色素低于8g%或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第四十页，共73页。青春期功血的处理－内膜修复法方法（一）：苯甲酸雌二醇2mg每4－6小时肌注一次（每日总量不超过12mg）血止三天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3每3天减量一次同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退注意：第一次减量一定要等血止三天后再减肌注的时间一定要每隔数小时，而不能用BID或TID等第四十一页，共73页。青春期功血的处理－内膜修复法方法（二）：补佳乐4-6mgq8h，血止3天减量，所减剂量不超过原剂量的1/3同时补铁必要时输血根据子宫内膜厚度决定加用安宫黄体酮血色素到10克以上时予黄体酮20毫克+丙酸睾丸酮25-50毫克/日，3天第四十二页，共73页。青春期功血的处理－内膜萎缩法目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的适应症：一般用于血液病合并功血患者权宜之计，目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本第四十三页，共73页。青春期功血的处理－内膜萎缩法大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮3-5mg/日垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次有突破性出血加用雌激素曼月乐(严格掌握适应症)第四十四页，共73页。1.建议用于过渡期女性或合并用免疫系统疾病，如红斑狼疮患者，极少用于青春期或育龄期女性。因部分患者可能发生月经量减少，甚至极少数可发生闭经。

2.治疗中需监测肝功，以避免造成肝脏损害。

注意事项－内膜萎缩法第四十五页，共73页。青春期功血的处理－调节周期定期黄体酮撤退黄体酮20mg/日肌注3天安宫黄体酮6mg/日连服10天避孕药妈富隆达因-35第四十六页，共73页。

绝经过渡期功血

第四十七页，共73页。青春期

40岁

最后一

1年

生命

次月经

停止

↓

↓

↓

↓

↓

▲-----------▲-------------●----------------▲---------▲

绝经前期

绝经后期

围绝经期

绝经过渡期

第四十八页，共73页。进入围绝经期的平均年龄国外：44岁北京：46岁 持续时间：1－10年,

中位数4－5年第四十九页，共73页。围绝经期妇女血FSH和E2水平测定结果的多种表现形式：

FSH↑ E2↑FSH↑ E2↓FSH→ E2↑FSH→ E2↓第五十页，共73页。女性一生雌激素水平的改变更年期绝经年龄出生月经初潮第一次排卵第五十一页，共73页。绝经过渡期月经周期开始不规律，自过渡期至绝经平均约4年。过渡期标志卵巢功能开始衰退，最后卵泡耗竭而绝经。第五十二页，共73页。绝经过渡期功血的鉴别诊断鉴别诊断子宫肌瘤子宫腺肌病子宫内膜异位症内膜息肉避孕环或与妊娠有关的出血癌前病变或已发生有癌变第五十三页，共73页。子宫内膜病理改变1、子宫内膜增生症①单纯性增生发展为子宫内膜癌机率1%②复杂型增生发展为子宫内膜癌机率3%③不典型增生不属功血范畴，1/3发展为子宫内膜癌2、增生期子宫内膜出现在月经周期后半期或月经期3、萎缩型子宫内膜第五十四页，共73页。绝经过渡期功血的诊断详细询问病史妇科检查能发现子宫是否增大，有无异位结节，盆腔粘连等阴道超声检查确诊有无器质病变诊断性刮宫可除外内膜器质性病变第五十五页，共73页。绝经过渡期方案月经正常，有症状 要判断月经失调，无症状 孕激素调经月经失调，有症状 雌、孕激素 口服避孕药子宫切除保留卵巢 要判断 单用雌激素第五十六页，共73页。具体应用：

过渡期月经紊乱（无症状）推荐孕激素或人工周期治疗MPA6-8mg/日21天10天克龄蒙21天首选第五十七页，共73页。

排卵型功能失调性子宫出血第五十八页，共73页。诊断主要根据病史及测量BBT，记录出血日期

即可确诊。此类出血不伴腹痛或其它症状。治疗方法尚不满意。可选择的方法：卵泡期加雌激素：补佳乐1.0mgqd14天黄体期加用孕激素：MPA4mgqd14天（周期第10天开始）口服避孕药诊断与治疗对策第五十九页，共73页。经前出血

经前出现少量出血，1～4天不等，然后出现正规月经5～7天多见于40岁以上卵巢功能开始衰退的妇女，因黄体分泌雌、孕激素不足，不能支持内膜而提前少量出血子宫内膜检查：腺体分泌不足，或增殖期与分泌期同时存在的“混合型子宫内膜”经前出血发生在生育期可影响受孕或易流产第六十页，共73页。经后出血

月经仍按期来潮，但出血时间延长至10余天由于黄体萎缩不全或持续过久，雌、孕激素不能迅速下降，内膜不规则脱落而使出血延长

BBT上升后在经期下降缓慢或经期孕酮水平未降诊断标准是在正规月经第五天取内膜病理检查仍有分泌期现象此类出血亦仅为少量。亦可能下一个卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜第六十一页，共73页。绝经近期：围绝经期～绝经初期

月经改变围绝经期综合征

绝经中期：绝经后的10～15年左右

泌尿生殖道萎缩性疾病

绝经晚期：绝经15年以后

骨质疏松症心血管疾

老年痴呆症第六十二页，共73页。HRT的意义HRT可以有效地缓解更年期血管舒缩症状HRT可以改善激素水平下降所致的外阴阴道萎缩HRT可以有效的预防绝经后骨质疏松HRT可以提高更年期妇女的生活质量第六十三页，共73页。

对绝经期应用HT的共识

HRT临床应用指南的具体内容临床推荐适应证开始应用的时机禁忌证慎用情况应用流程国内用于HT的药物、途径、剂量和方案第六十四页，共73页。绝经过渡期方案月经正常，有症状 雌、孕激素续贯

月经失调，无症状 孕激素调经

第六十五页，共73页。如何选择HT方案围绝经期全身性症状序贯雌、孕激素替代治疗减轻症状和控制月经周期(避孕药、雌孕激素）绝经期全身性症状激素替代疗法以减轻症状，缓解情绪，预防骨质疏松等（雌孕激素、利维爱）局部(泌尿生殖道)症状具有泌尿生殖道特异性作用的雌激素治疗第六十六页，共73页。具体应用：

绝经早期有子宫，有症状

补佳乐1-