卒中相关性肺炎2胡仕强

卒中相关性肺炎Stroke-associatedpneumonia(SAP)新密市红十字中心医院胡仕强关注卒中立即行动！神经内科二病区电话一页，共53页。为什么要学习SAP的诊治？SAP不同于HAP（医院获得性肺炎）CAP（社区获得性肺炎）病死率约5%，SAP可达30-50%初始治疗大多是经验性治疗初始经验性治疗适合与否与病死率密切相关关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二页，共53页。《中国卒中相关性肺炎专家共识》

简介关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三页，共53页。项目背景我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一，由此导致的住院时间延长、术后护理工作繁重！合理使用抗生素便成为了卒中后并发症治疗的重要手段。“聚星惠神”中国卒中相关性肺炎专家共识项目，由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四页，共53页。共识的形成2010年4月29日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。2010年6月24日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就《中国卒中相关性肺炎专家共识》进行热烈讨论，并基本达成一致。2010年8月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了《中国卒中相关性肺炎专家共识》终稿。2010年11～12月份《卒中相关性肺炎专家共识》将成文在《中华内科杂志》发表.关注卒中立即行动！神经内科二病区电话五页，共53页。本课件部分资料来来源于卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（中华内科杂志2010年12年49卷12期）首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科郭伟

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话六页，共53页。卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女性为61/10万,年新发卒中病例约200万/年

出血性卒中15%～25%其中缺血性卒中75%～85%存活的卒中病人达600万～700万，其中3/4有不同程度的残疾关注卒中立即行动！神经内科二病区电话七页，共53页。文献报道，脑卒中患者的预后取决于相关并发症。56%可发生内科并发症，导致23%的住院病死率。约1/3的患者出现医院内感染。10-20%在ICU内发生肺炎，病死率高达30-50%。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话八页，共53页。死亡原因文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率为11.49%中枢性衰竭29.45%死亡原因肺部感染28.08%急性肾衰19.18%

急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%关注卒中立即行动！神经内科二病区电话九页，共53页。肺部感染是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十页，共53页。2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十一页，共53页。这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十二页，共53页。定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。

如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十三页，共53页。疾病特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十四页，共53页。SAP的风险因素（国内报道）年龄增长1岁，SAP增加1.113倍。糖尿病患者较非糖尿病增加1.612倍。鼻饲较非鼻饲SAP增加4.981倍。使用H2受体阻滞剂SAP增加2.837倍。先前使用过抗生素较未使用过的SAP增加2.675倍。曾行气管插管或气管切开者SAP增加2.980-2.190倍。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十五页，共53页。40%~70%的急性卒中患者有吞咽障碍，其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损伤生理性吞咽障碍。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十六页，共53页。研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发

生肺炎

脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍

卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础

和单纯吸入性肺炎有一定差别

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十七页，共53页。脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。临床诊断关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十八页，共53页。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话十九页，共53页。区别细菌定植或感染，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性细菌学诊断区别细菌定植或感染，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十页，共53页。卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十一页，共53页。卒中相关性肺炎的治疗营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。 关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十二页，共53页。恰当的抗菌治疗

——到位而不越位！

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十三页，共53页。SAP的抗生素治疗

--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十四页，共53页。n=50540%23%29%10%流感嗜血大肠和克雷白杆菌为主关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十五页，共53页。阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗临床有效率达79%

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十六页，共53页。2007年IDSA

/

ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十七页，共53页。90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十八页，共53页。真菌感染Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话二十九页，共53页。根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十页，共53页。542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十一页，共53页。抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋

克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋哌拉西林他唑巴坦4＋4＋3＋3＋关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十二页，共53页。抗生素对G-需氧菌的敏感性

药物埃希大肠克雷伯肠球菌变型杆菌沙雷菌绿脓杆菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌杆菌杆菌＃氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋头孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋4＋头孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋4＋头孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋4＋亚胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋美罗培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋喹诺酮类3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋4＋庆大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋2＋哌拉西林他唑巴坦4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋4＋

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十三页，共53页。卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不动杆菌MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十四页，共53页。推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略

关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十五页，共53页。用药方式及疗程

推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十六页，共53页。疗效判定在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十七页，共53页。疗效判定在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十八页，共53页。治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。关注卒中立即行动！神经内科二病区电话三十九页，共53页。预防措施早期康复治疗减少卧床时间勤洗手(医护人员、亲友)，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间（无创通气？）减少应用PPIS、H2R加强口腔护理关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十页，共53页。预防措施

防止误吸：保持半卧位

适当选择肠内营养方式减少镇静剂的应用增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解声门下分泌物吸引恰当应用脱水剂预防卒中复发关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十一页，共53页。肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）

经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十二页，共53页。总结卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌——哌拉西林他唑巴坦完全覆盖哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗可降低附加性损害关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十三页，共53页。卒中相关性肺炎预警预测及风险分层关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十四页，共53页。2012年10月，德国的AndreasMeisel教授等基于柏林卒中登记研究，开发了预测急性缺血性卒中患者住院期间肺炎发生风险的工具A2DS2评分。Stroke.

2012Oct;43(10):2617-23.关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十五页，共53页。A2DS2ScoreClinicalVariablesPointsAge(≥75y)年龄Atrialfibrillation房颤Dysphagia吞咽障碍Sex(male)男性性别Strokeseverity(NIHSS)卒中严重程度0-45-15＞1611210350-10分：0.3%-39.4%关注卒中立即行动！神经内科二病区电话四十六页，共53页。（