演示文稿抗心律失常药

演示文稿抗心律失常药现在是1页\一共有39页\编辑于星期二抗心律失常药现在是2页\一共有39页\编辑于星期二正常心律：窦性心律(频率：60~100次/分)

规则(每2个心动周期间隔时间均等)PQRSPPPPPT心律失常arrhythmia：异于正常——过快或过慢或不规则

（心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）现在是3页\一共有39页\编辑于星期二心律失常分类缓慢型：窦性心动过缓，房室传导阻滞；异丙肾上腺素或阿托品治疗

快速型：

房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤现在是4页\一共有39页\编辑于星期二＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外内Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-

普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维心肌细胞分类K+静息膜电位(restingmembranepotential)Cl-现在是5页\一共有39页\编辑于星期二心肌细胞动作电位(actionpotential,AP)离子通道开放，阳离子内流——去极阳离子外流——复极去极0+30mv-90-70复极现在是6页\一共有39页\编辑于星期二心肌动作电位及离子转运动作电位时程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

内流0+302相：Ik­K+外流，Ca++、

Na+内流3相：Ik­大量K+外流mv-901相：ItoK+短暂外流-70APD现在是7页\一共有39页\编辑于星期二自律细胞的自律性自律细胞4相不稳定→自动缓慢去极化。自律细胞4相复极完毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位（MDP）非自律细胞自律细胞SA/AV结现在是8页\一共有39页\编辑于星期二一、心肌细胞膜电位

静息电位（RP）极化：膜内较膜外负90mv(心室肌、蒲氏纤维)

动作电位

（actionpotential,AP）先除极后复极

0相（快速除极）——Na+内流

1相（快速复极初期）——K+短暂外流

2相（缓慢复极）——Ca2+、Na+（少量）内流，

K+外流

3相（快速复极末期）——K+外流

4相（静息期）

非自律细胞——静息电位自律细胞——4相坡度（斜率）最大舒张期电位（MDP）Na+外流，K+内流恢复原来极化状态正常心肌电生理离子通道

Na+

、Ca2+

、K+通道现在是9页\一共有39页\编辑于星期二

二、快反应细胞 慢反应细胞

心房肌、心室肌、蒲氏纤维窦房结、房室结、病变心肌

膜电位

大（-80~-95mV）小（-50~-70mV）

0相

快Na+内流为主慢Ca++内流去极快去极慢传导

快(0.4~4.0m/s)

慢(0.02~0.05m/s)4相

Na+内流

Ca++内流

K+外流

K+外流

现在是10页\一共有39页\编辑于星期二三、膜反应性(membraneresponsiveness)和传导速度膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上升最大速度Vmax水平之间的关系，反映传导速度。膜电位与传导速度的关系

膜反应膜电位0相VmaxAP振幅传导V

高大-负值大快大快低小-负值小慢小慢

药物降低膜反应性——减慢传导速度现在是11页\一共有39页\编辑于星期二绝对不应期ARP：

0相—-55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。

有效不应期ERP：

0相—-60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。

相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。四、不应期refractoryperiod与兴奋性1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100现在是12页\一共有39页\编辑于星期二

0相Na+内流↑

0相去极速率↑

传导↑

2相Ca2+内流↑心肌收缩力↑

3相K+外流↓

复极减慢

APD↑

ERP↑

MDP↓

4相Na+内流↑

4相坡度（斜率）

自律性↑

4相Ca2+内流↑

4相K+外流↓

各时相离子（K+、Na+、Ca+

）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：现在是13页\一共有39页\编辑于星期二三种因素决定自律性高低：

1.

4相舒张期自动去极化的速度（即4相坡度）

2.

最大舒张电位（MDP）的大小

3.

阈电位（TP）水平的高低

▲4相坡度↑（变陡）

MDP变小（负值减少）自律性升高

TP水平下移（负值增大）TP1TP2现在是14页\一共有39页\编辑于星期二二、心律失常发生的机制自律性↑或异常：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速—

窦性心动过速窦房结功能↓或潜在起搏点自律性↑：异位起搏点冲动的形成—早搏非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：静息电位﹤-60mV时，亦能出现自律性异常（一）冲动形成异常现在是15页\一共有39页\编辑于星期二

后去极 发生时间 机制处理

早后去极

4相之前 Ca2+内流↑抑Ca2+内流

迟后去极

4相Ca2+内流↑抑Ca2+、

→

Na+短暂内流

Na+内流

后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动

后去极（afterdepolarization）：在0相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。触发活动（triggeredactivity）早后除极迟后除极现在是16页\一共有39页\编辑于星期二（1）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。（2）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。单次折返：期前收缩→早博。

连续折返：心动过速，扑动或颤动。（二）冲动传导异常单向阻滞21单向阻滞和折返21正常冲动传导21单向阻滞的消除（利多卡因、苯妥因钠）双向阻滞（奎尼丁）21现在是17页\一共有39页\编辑于星期二

1、

降低自律性

4相Na+内流↓Ca+内流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑

上移阈电位（阻Na+通道）

3、消除折返（一）改变传导性：

①加快传导而消除单向阻滞：0相Na+的内流↑，↑膜反应性②减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoinsodium2、减少后去极与触发活动抗心律失常药物的作用机理4相坡度变平0相Na+的内流↓，↓膜反应性

Quinidine现在是18页\一共有39页\编辑于星期二

1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著）

APD↑

3相K+的外流↓复极减慢

ERP↑

2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著）

APD↓

3相K+的外流↑复极加快

ERP↓

但↓APD>↓ERP所以相对延长ERP

3）或使ERP的长短趋向均一

（二）改变ERP及APD：

现在是19页\一共有39页\编辑于星期二Ⅰ、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分

-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普罗帕酮propafenone

三、抗心律失常药物的分类Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受体阻滞药：心得安（普萘洛尔）IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延长APD药：乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、阻Ca2+内流药：维拉帕米（戊脉安）

（异博定）现在是20页\一共有39页\编辑于星期二一、Ⅰ类药——钠通道阻断药（一）ⅠA类药物：中度抑制Na+内流

奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺

奎尼丁（Guinidine）

本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体现在是21页\一共有39页\编辑于星期二一、直接作用

2、减慢传导

抑制快钠通道—Na+内流↓—AP振幅↓—0相去极V↓

—传导↓—单向阻滞变为双向阻滞—消除折返

3、延长ERP抑3相K+外流：↑APD；抑Na+内流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4、减弱心肌收缩力：↓2相Ca2+内流

二、间接抗胆碱作用

心房肌ERP↑：利于治疗房颤房扑

房室传导↑室率↑：先用强心苷对抗

三、间接抗受体作用：血管扩张，血压下降

奎尼丁药理作用治疗量:抑4相Na+、Ca+内流,↓自律性。对正常窦房结：自律性影响不明显；窦房结功能不全时：明显抑制自律性。1、降低自律性现在是22页\一共有39页\编辑于星期二奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD降低膜反应性延长ERP、APD延长Q-T间期QRS波加宽：给药前：给药后现在是23页\一共有39页\编辑于星期二体内过程口服F为70%~80%，30min出现作用，2~3h作用最强血浆蛋白结合率为80%心肌浓度=10血药浓度肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）酸性尿中排泄↑临床应用广谱，各种快速型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快现在是24页\一共有39页\编辑于星期二不良反应发生率：1/3，安全范围窄栓塞：窦性复律，收缩力↑心房附壁栓子脱落金鸡钠反应：胃肠、CNS反应（耳鸣、听力↓，视力模糊、晕厥等）低血压（阻断受体）其他：药热，血小板↓，易引起地高辛中毒房室及室内传导阻滞治疗浓度：心室内传导减慢，QRS波延长>50%，为中毒，应减量现在是25页\一共有39页\编辑于星期二6.奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常→晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞→众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠现在是26页\一共有39页\编辑于星期二注意用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙苯巴比妥可↓奎尼丁作用奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP↓↓↓禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。慎用于心衰及低血压现在是27页\一共有39页\编辑于星期二普鲁卡因胺（Procainamide）

【药理作用】：1对心脏的直接作用与奎相似但弱

2仅有微弱的抗胆碱作用；3不阻断受体

【应用】：

1房扑、房颤:疗效不如奎尼丁

2对室性心动过速:疗效优于奎尼丁

静脉注射或滴注用于抢救危急病例。

【不良反应】肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA）

仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。

其它IA类药物现在是28页\一共有39页\编辑于星期二（二）ⅠB类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律

电生理特点：1、轻度阻Na+

内流,促K+外流

2、相对延长ERP

3、浦氏纤维对其敏感→只对室性心律失常有效（窄谱）现在是29页\一共有39页\编辑于星期二利多卡因（Lidocaine）药理作用

1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纤维自律性）

2、改善传导性：①细胞外K+低时促K+外流致超极化→加快传导→消除折返②心肌梗死区能减慢传导→消除折返

高浓度时或细胞外高K+减慢传导

3、ERP相对延长现在是30页\一共有39页\编辑于星期二1、选择性促进心室内浦氏纤维4相K+外流↑，4相坡度↓

→自律性↓

2、相对延长ERP

3相K+外流↑，复极加快，APD缩短，ERP缩短，但缩短APD>ERP，所以相对延长ERP，期前兴奋↓

3、改善病区传导

3相K+外流↑→膜电位负值↑→0相去极速率↑→传导↑→消除单向阻滞→消除折返

高浓度⊙Na+内流→0相去极速率↓→传导↓→单向阻滞变双向阻滞→消除折返

利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD比值的影响ERP/APD比值01234

200-20-40-60-80-100动作电位时相QST相应心电图Q-T↓RERPAPD现在是31页\一共有39页\编辑于星期二体内过程首关效应明显口服无效。静注维持10~20min，需静滴给药后5~7h达稳态血药浓度。高效、快效、短效、安全不良反应

1CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，呼吸抑制。

2大剂量：Bp↓，窦性停博。

3II、III房室传导阻滞禁用临床应用室性心律失常。（房性无效）

急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药。现在是32页\一共有39页\编辑于星期二苯妥英钠（PhenytoinSodium）作用特点：1.对心肌作用类似lidocaine

2.与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制

强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动

（对抗强心苷中毒所致Arr）

3.肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：主要用于强心苷类药物中毒所致的心律失常

也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：见抗癫痫药

细胞膜-90mv钠钾泵Na+K+现在是33页\一共有39页\编辑于星期二美西律（Mexiletine）1．化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用均与利多卡因相似2．特点：口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，对室性心动速型心律失常有效率约50~60%

较持久（6~8h），对利多卡因治疗无效者可能有效注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型Arr及心内传导阻滞者忌用现在是34页\一共有39页\编辑于星期二

药理作用

阻滞Na+通道

↓传导（心房、心室、浦肯野纤维）

↓自律性（浦肯野纤维）

↑ERP（亦阻Ｋ+通道）

阻断受体和Ca2+通道（轻度），（三）ⅠC类药物：重度阻滞Na+通道

氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：(广谱)类似Quinidine。近年报导本类药可致心律失常，↑死亡率，应慎用。普罗帕酮（Propafenone）（心律平）12现在是35页\一共有39页\编辑于星期二药理作用阻断心脏1受体阻断Na+通道促进K+外流：↓APD>↓ERP，大剂量则明显延长之（阻断Na+通道,膜稳定作用）

ERP↑

使4相K+外流↑

传导↓

Na+、Ca+内流↓

自律性↓

1-受体阻滞

心力↓

心率↓二、Ⅱ类药