机械通气患者的护理措施

机械通气患者气道管理的综合护理措施呼吸内科银春阳现在是1页\一共有43页\编辑于星期四机械通气的概念机械通气（MV）：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气和改善氧合的方法。机械通气是治疗各种呼吸衰竭的重要手段，严谨、细致的气道管理是MV成功的关键。国内护理人员对机构通气及其护理进行了大量的研究和讨论，不断提出了一些新观点，现就机械通气患者的气道管理措施进行综述。现在是2页\一共有43页\编辑于星期四护理措施气道湿化1气道雾化2人工气道的固定3气道的清理4预防肺部感染和呼吸机相关肺炎5现在是3页\一共有43页\编辑于星期四气体湿化湿度绝对湿度相对湿度气体中所含的水蒸气指每升气体所含水蒸气的实际量，为22mg/L绝对湿度/最大水蒸气容量（单位100%）相关概念体内湿度指在37℃时，在人体肺内的绝对湿度为44mg/L，方可以使粘膜及肺泡维持正常功能现在是4页\一共有43页\编辑于星期四湿化治疗的基础与临床吸入气体湿度下降的直接结果是气管支气管的粘液变稠，当吸入气体的绝对湿度低于30mg/L，即可开始使纤毛的运动发生障碍。气管粘膜在干燥、低温的环境中可以直接被刺激而形成充血和炎症反应。粘液淤积的分泌物则可促使细菌繁殖而进一步引起气管内膜的细菌性感染。气道内湿度不足造成分泌物的粘稠干结，还非常容易在较小支气管分支形成痰栓，从而进一步造成肺泡或肺小叶不张，导致肺顺应性下降及分流样效应，甚至在此基础上发展成肺炎现在是5页\一共有43页\编辑于星期四临床湿化的好处防止气道变干和支气管收缩改善血氧饱和度维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状改善病人的舒适度和顺应性清理淤积痰液优点防止气道变干和支气管收缩防止气道变干和支气管收缩防止气道变干和支气管收缩防止气道变干和支气管收缩维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状防止气道变干和支气管收缩维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状防止气道变干和支气管收缩维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状维持鼻部气道通畅及减少鼻部症状现在是6页\一共有43页\编辑于星期四气道湿化的方法雾化吸入湿化恒定加温湿化器湿化气管内直接滴注湿化液空气湿化人工鼻气体温度达到37℃，相对湿度100%以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生现在是7页\一共有43页\编辑于星期四恒定加温湿化器现在是8页\一共有43页\编辑于星期四恒定加温湿化器加温湿化吸入的空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。目前临床上所使用的呼吸机均有此装置，一般温度设置在32℃—37℃，气体相对湿度100%。使用时应注意加温湿化器内随时添加灭菌注射用水，不能低于其最低水位线，以免烧干，不得使用生理盐水和药物。警惕恒温调节失灵，导致水温聚升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。现在是9页\一共有43页\编辑于星期四气道内直接滴注湿化液间断滴入气管内滴入持续滴入微量泵持续滴入法在预防肺部感染、呼吸道痰阻、气管粘膜出血、刺激性咳嗽等方面明显优于间断滴入法，值得推广。研究表明不建议在吸痰前滴注生理盐水。现在是10页\一共有43页\编辑于星期四湿化液的选择0.9%NaCl0.45%NaCl0.9%氯化钠进入支气管内，水分蒸化后，盐分沉积在肺泡内形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换。而0.45%氯化钠溶液吸收后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激，效果满意现在是11页\一共有43页\编辑于星期四（吸湿性冷凝湿化器人工鼻）现在是12页\一共有43页\编辑于星期四人工鼻吸湿性冷凝湿化器（HCH）的应用：HCH连于气管套管外部，俗称人工鼻。它模拟人体解剖湿化系统机制，循环呼出气的热度和水分（呼出气温度通常>35℃，湿度可达100%），即吸收人体呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。其以高效的温湿化作用在欧美国家得到广泛应用，代替传统的湿化系统且具有很大的优势。能量的循环利用现在是13页\一共有43页\编辑于星期四空气的加温湿化病室内可利用加温湿化器提高空气的相对温度和湿度，使空气湿度保持在60%以上。加温湿化器温湿度表现在是14页\一共有43页\编辑于星期四气道湿化总结呼吸过程气体的温湿化是生理需求生理条件下的湿化37℃100%RH(44mg/L)现在是15页\一共有43页\编辑于星期四气道雾化雾化治疗：就是通过雾化装置将液体的药物变为悬浮在空气中的微小颗粒（气溶胶），并将这些微小的颗粒通过某种吸入途径直接送进病患的呼吸道内的治疗方法现在是16页\一共有43页\编辑于星期四气体雾化使药物直接到达气道或者肺脏副作用少剂量小.起效快深

快小少雾化治疗的优点现在是17页\一共有43页\编辑于星期四气道雾化使用支气管扩张药雾化.呼吸音改善内源性呼气末正压减少.吸入气道阻力减少临床治疗效果观察主动呼气时间减少，呼气流量峰值增加现在是18页\一共有43页\编辑于星期四气道雾化雾化器的位置（上机患者）1、在进行雾化时不需要对空气进行加温加湿2、雾化器放置在离病人最远端，湿化效果最好。3、雾化器应垂直放置4、雾化剂量要大现在是19页\一共有43页\编辑于星期四人工气道的固定人工气道的固定妥善固定人工气道(外固定)内囊的管理（内固定）Contentstext现在是20页\一共有43页\编辑于星期四妥善固定人工气道人工气道留置好后应用透气胶布妥善固定经口气管插管深度一般为男性22—24cm，女性21—23cm躁动患者的气管插管很容易滑出或吞入，应注意观察，及时纠正翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意将气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生现在是21页\一共有43页\编辑于星期四气囊的固定充气时最好有测压装置最小闭合技术：先抽空气囊，然后向气囊内充气直到听不到漏气声为止，再用1ML注射器抽出0.5ml气体，此时可闻到少量的漏气声，再从0.1ML开始注气，直到在吸气时听不到漏气声为止监测气囊压力现在是22页\一共有43页\编辑于星期四气囊压力表现在是23页\一共有43页\编辑于星期四气囊放气1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每3～4小时对气囊放气一次，放气时间5～10min。2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。3、主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；而气囊松解时对滞留物清除不利，将造成下呼吸道感染。气囊的固定现在是24页\一共有43页\编辑于星期四气囊的管理1气管毛细血管灌注压约30cmH2O2充气后囊内压多不超过25cmH2O，不易造成气管黏膜损伤3充气程度以气囊有弹性为宜如触口唇，一般充气8—10ml气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死气管导管均采用低压高容气囊双套囊的导管，交替使用以减少对气管黏膜的局部压迫。现在是25页\一共有43页\编辑于星期四气囊的固定套囊的导管

双套管导管现在是26页\一共有43页\编辑于星期四气道清洁气管内吸痰的10条建议气管内吸痰仅仅是病人有痰的时候，不需要常规吸痰。如果吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度，在吸痰前的30-60秒，向患儿和成人提供100%的氧，向婴儿提供基础氧浓度的10%。建议给上机患者吸痰时，不要脱离呼吸机基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。建议不要在吸痰前常规的使用生理盐水滴注。建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式的气管内吸痰建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺泡重新塌陷，建议避免将病人与呼吸机断开和采用吸痰后肺复张建议成人和儿童使用的吸痰管直径要小于他们使用的气管插管的直径的50%，婴儿则要小于70%。建议吸痰的时间不要超过15秒。现在是27页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议负压过大会造成肺不张气管组织或支气管粘膜组织损伤支气管收缩/支气管痉挛增加下呼吸道微生物的聚居改变脑血管流量和增加颅内压；高血压、低血压YourSloganhere组织缺氧/低氧血症建议一:气管内吸痰仅仅是在病人有痰的时候，而不是常规性的人工气道吸痰的并发症及危害心率失常现在是28页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议适时吸痰

目前临床上普遍认为不必频繁吸痰，以免造成气道损伤及间断性低氧血症。1.每1—2h听诊呼吸音1次，如出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高2.SpO2突然降低。3.张会芝吸痰指征分为：客观情况、患者、护士三方面（1）客观情况包括：“气道压力报警”、“脉博血氧饱和度（SpO2）下降”等；（2）患者方面包括：“患者主动要求”；（3）护士方面，无理由、觉得应该吸痰了、遵医嘱等按需吸痰，不仅要护士勤观察、而且要会观察，要观察与患者有密切意义的项目。如：痰鸣音、咳嗽、气道压力等情况的变化。做到准确、及时吸痰。现在是29页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议建议二如果病人在吸痰时，有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%。现在是30页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议封闭式吸痰一个很有趣的问题指南中有4条建议提到了同一个问题：封闭式吸痰建议三：建议在给上机病人吸痰时，不要脱离呼吸机。建议六：建议对使用高浓度氧或PEEP,或具有肺泡重新塌陷风险的成人和新生儿采用封闭式吸痰建议七：建议对新生儿采取封闭式的气管内吸痰建议八：为防止吸痰后的肺泡重新塌陷，建议对急性肺损伤的病人，避免将病人与呼吸急断开。现在是31页\一共有43页\编辑于星期四密闭式吸痰管现在是32页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议建议四基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰A、深吸痰：是指吸痰管的插入深度以碰到阻力时停止为准然后在抽出吸痰管1cm后开始提供负压：深吸痰到目前为止，并没有显示出优于浅吸痰，也许还会伴随着更多的负作用。不要试图和不应当直接通过气管内吸痰将小气道内的痰吸出。B、浅吸痰是指吸痰管的插入深度以预设深度为准，通常是以人工气道的长度加上与人工气道相连接的连接管的长度为准。建议采用浅吸痰的优点是可以防止气管粘膜的损伤现在是33页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议封闭式吸痰管的特点.在吸痰的过程中，便于持续得到机械通气和氧合的支持.可以防止具有降低血氧含量高风险的病人（如：早产儿）出现在使用开放式吸痰时产生的肺部（肺泡或小气道）重新闭陷的情况发生。.封闭式吸痰不会提高也不会降低出现（VAP）的风险。现在是34页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议建议五：建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注过度的咳嗽降低氧饱和度支气管痉挛将已在气管插管中聚居的细菌生物膜移动到下呼道内疼痛、焦虑、呼吸困难心跳过快增加颅内压现在是35页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议建议九建议成人和儿童使用的吸痰管（直径）要小于气管插管直径的50%，婴儿则要小于70%现在是36页\一共有43页\编辑于星期四气管内吸痰的建议建议十吸痰的压力：用最小的压力将痰液吸干净建议每次吸痰时间不要超过15秒吸痰的手法：严格遵守无菌操作原则，代气管与血管，口腔与气管同时需要吸痰时，应遵循先气道再口腔的原则。现在是37页\一共有43页\编辑于星期四预防呼吸相关性肺炎（VAP）1加强口腔护理2定时翻身拍背3呼吸机外回路的管理与消毒

病室环境要求4现在是38页\一共有43页\编辑于星期四加强口腔护理口腔和咽部分泌物是进入呼吸道的重要感染源。早发型VAP与咽部微生物在插管和机械通气过程中反流误吸有关，故应加强口腔护理，减少口腔细菌的定植建议常规选用口泰，还可进行涮牙。现在是39页\一共有43页\编辑于星期四定时翻身拍背Hunter认为有效预防VAP的措施之一是患者在病情许可情况下应处于半卧位，床头抬高45°，尤其鼻饲后应给予半卧位30min—60min，防止误吸胃内反流物。定时翻身拍背，促进痰液排出；Q2h翻身叩背，促进痰液引流可以有效预防坠积性肺发生现在是40页\一共有