慢性乙型肝炎相关的几个问题

死亡急性感染慢性携带者痊愈30–50年慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌失代偿性肝硬化(死亡)100％30％9％慢性乙肝感染的自然史现在是1页\一共有86页\编辑于星期三HBVandHCC现在是2页\一共有86页\编辑于星期三1、HBV感染时的年龄与慢性化和症状性感染的关系现在是3页\一共有86页\编辑于星期三HBV感染时的年龄与慢性化的关系Liawetal.(2)Adultinfection:<5%chronicity(1)Perinatalinfection:>90chronicity现在是4页\一共有86页\编辑于星期三乙肝感染年龄与变成慢性携带者的机率感染年龄HBV携带者机率出生90％1-6月龄80％7-12月龄60％1-4岁35％较大儿童和成人10％现在是5页\一共有86页\编辑于星期三SymptomaticInfectionChronicInfectionAgeatInfectionChronicInfection(%)SymptomaticInfection(%)Birth1-6months7-12months1-4yearsOlderChildrenandAdults020406080100100806040200OutcomeofHepatitisBVirusInfectionbyAgeatInfectionChronicInfection(%)~25%–50%>90%Chronicity现在是6页\一共有86页\编辑于星期三2、HBV血清学标志与预后的关系现在是7页\一共有86页\编辑于星期三高基线病毒载量(HBVDNA)与肝硬化的高发生率相关随访时间（年）肝硬化累积发生率

(%患者)基线HBVDNA水平,拷贝/mLLog10

秩检验p<0.001≥106(n=602)105–<106(n=333)104–<105(n=628)300–<104(n=1,150)<300(n=869)2010012345678910111213040304.5%5.9%9.8%23.5%36.2%肝硬化的累积发生率总患者数(N=3,582)AdaptedfromIloejeUH,etal.Gastroenterology.2006;130:678-86.现在是8页\一共有86页\编辑于星期三HBVDNA水平与肝细胞癌密切相关ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-73现在是9页\一共有86页\编辑于星期三ChenG,etal.AmJGastroenterol2006;101:1797-1803HBVDNA载量与慢性肝病病死率密切相关生存分布函数生存时间(年)现在是10页\一共有86页\编辑于星期三HBeAg状态和HCC发生的危险性Yangetal.,NEnglJMed2002;347:168121086420累积累生率(%)0 12 34 56 7 8 9 10年HBsAg+,HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-11,893台湾男性年龄:30-65岁,平均随访:8.5年现在是11页\一共有86页\编辑于星期三HBsAg携带状态与存活率明显相关0100806040200510152025存活概率（%）非活动状态HBeAg-/HBVDNA+

或HBeAg逆转HBeAg+持续Fattovichetal.Gut2008时间(年)现在是12页\一共有86页\编辑于星期三FattovichGetal.AmJGastroenterol1998

309例肝硬化患者平均随访5.7年（回顾性研究）生存概率(%)有HBsAg血清转换的患者无HBsAg血清转换的患者患者生存率月1008060402048729612014416824P<0.001HBsAg血清转换与生存率明显相关现在是13页\一共有86页\编辑于星期三3、关于HBV感染的抗病毒治疗现在是14页\一共有86页\编辑于星期三HBV感染的治疗目标和终点现在是15页\一共有86页\编辑于星期三HBeAg

血清学转换预防并发症改善生活质量延长生存期治疗疗程HBsAg

消失ALT

复常HBeAg(+)

患者1.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol.2008;6(12):1315-1341.2.LiawYF,etal.HepatolInt.2012;6(3):531-561.3.LokAS,McMahonBJ.Hepatology.2009;50(3):1–36.4.EASL.JHepatol.2012;57(1):167-185.抗病毒治疗的目标短期长期肝脏组织学的改善持久抑制乙肝病毒复制HBVDNA

持续不可测现在是16页\一共有86页\编辑于星期三没有争议的目标持续抑制HBVDNA以防止长期不良临床结局如肝硬化、HCC、死亡等）的发生。LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.EASL.JHepatol2009;50:227–242.SorrellMF,etal.AnnInternMed2009;150:104-110现在是17页\一共有86页\编辑于星期三长期抗病毒治疗的意义

减少或延缓慢性乙肝患者疾病进展

有效改善达到临床终点的患者的预后肝硬化患者其他严重肝病患者HCC患者慢性肝硬化HCC抑制HBV复制但不能清除HBV减少坏死性炎症随着时间的推移逆转肝纤维化减少但不能消除HCC的风险大体上持久/维持病毒抑制对患者是有益的抗HBV治疗能阻止慢乙肝肝硬化和HCC吗？现在是18页\一共有86页\编辑于星期三如果能够持续抑制HBV复制，这个目标就可能实现。肝脏炎症活动度降低，从而减少发生肝硬化和HCC的危险，特别是在非肝硬化的患者但是由于cccDNA在肝细胞核中持续存在，慢性HBV感染不能彻底清除HBV基因组整合入宿主基因组，可能造成肿瘤发生和HCC形成EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress治疗的总体目标：预防疾病进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌和死亡，从而改善患者的生活质量和提高生存率现在是19页\一共有86页\编辑于星期三理想的终点

对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，理想的治疗终点是停药后持续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现。这关系到慢性肝炎活动完全并彻底的缓解以及长期转归的改善(A1)满意的终点

对于HBeAg阴性患者，满意的治疗终点是停药后持续的病毒学和生化应答

(对于基线HBeAg阳性持续抗HBe血清转换的患者和基线HBeAg阴性患者均是如此),因为该终点与改善预后有关(A1)现实终点

未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经长期抗病毒治疗后，持续维持病毒学应答（HBVDNA在PCR检测水平以下

）(A1)

治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPressEASL,2012现在是20页\一共有86页\编辑于星期三是否开始治疗？应根据下列情况决定:患者状况HBVDNA和ALT水平肝脏损伤的程度其它：如合并疾病

EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是21页\一共有86页\编辑于星期三目前的抗病毒治疗药物干扰素类和核苷（酸）类似物治疗慢乙肝的优缺点比较PEG-IFN-αNAs优点有限疗程无耐药性治疗12个月后抗HBe和抗HBs血清转换率较高抗病毒作用强良好的耐受性口服给药缺点中等抗病毒强度耐受性差副作用大皮下注射疗程不确定耐药性长期安全性未知EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是22页\一共有86页\编辑于星期三干扰素α治疗普通干扰素PegIFN

干扰素抗病毒疗效的预测因素干扰素治疗的监测和随访干扰素的不良反应及其处理干扰素的禁忌症肝硬化患者应慎重使用失代偿肝硬化患者可导致肝衰,禁用化疗和免疫抑制剂患者,骨髓抑制作用,禁用妊娠,抑制细胞增殖,禁用干扰素治疗现在是23页\一共有86页\编辑于星期三ALT干扰素1991抗病毒药物的出现慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展血清学HBVDNA(PCR)HBVDNA(杂交法)聚乙二醇干扰素2005替比夫定

2006拉米夫定

1998阿德福韦2002恩替卡韦2005实验室检测方法的发展HBVDNA(实时

PCR)替诺福韦2008现在是24页\一共有86页\编辑于星期三核苷及核苷酸类抗病毒药物比较优点缺点LAM降病毒较强耐药发生率高ADV便宜起效慢，潜在肾毒性ETV强效、低耐药价高LDT降病毒效果快CK增高，相对费用高TDF降病毒效果快，极低耐药潜在较小肾毒性，费用高现在是25页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒治疗能有效抑制病毒复制1.JulesL.Dienstag,HEPATOLOGY2009;49:S112-S121.-10-8-6-4HBVDNALog10降幅Copies/ml-2ADVLAMTDFLdTETV48-52周HBeAg阳性HBeAg阴性-3.9-4.7-4.6-5.2-5.0-3.5-5.5-6.2-6.4-6.9不同核苷（酸）类药物对HBVDNA抑制的幅度——非头对头比较现在是26页\一共有86页\编辑于星期三有效抗病毒治疗能延缓疾病进展N=372CHB：274例代偿期肝硬化：89例失代偿期肝硬化：9例中位随访时间：20月所有患者入组时没有发生病毒学应答，达到病毒学应答后换到另一组校正年龄和基线MELD评分后，仍具有显著差异048961440102030没有发生病毒学应答病毒学应答(<80IU/mL)

P=0.05风险率(HR):0.29,95%CI0.08–1.00时间(周)事件发生的概率(%)ZoutendijkR,etal.Gut.2012Apr5.[Epubaheadofprint]临床事件发生定义为：进展为肝功能失代偿、HCC或死亡现在是27页\一共有86页\编辑于星期三长期抗病毒治疗可以

降低CHB患者HCC的发病风险1.SungJJ,etal.AlimentPharmacolTher2008;28:1067-1077.一项包含5项临床大型随机对照试验，共纳入2289例患者的meta分析显示，NA治疗组较安慰剂对照组HCC发生率降低78%。2.5%11.7%HCC发生率

(%)03691215NA治疗组对照组41/56†55/57

发病率降低78%RR:0.22,95%CI:0.10–0.50现在是28页\一共有86页\编辑于星期三核苷类现在是29页\一共有86页\编辑于星期三长期抗病毒治疗

可降低肝硬化患者HCC发生的风险ExpertRev.Gastroenterol.Hepatol2011,5(3):323–339肝硬化患者经抗病毒治疗仍有较高HCC发生风险，但HCC发生风险较未治疗组/安慰剂组低HCCcases:Nocontrols:22.4%NUCstreated:3.9%HCCcases:Nocontrols:8%NUCstreated:1.8%现在是30页\一共有86页\编辑于星期三PEG-IFN核苷类似物核苷酸类似物PEG-IFN-2aPEG-IFN-2bLAMLdTETVADVTDF剂量180μg100μg100mg600mg0.5mg10mg245mg抗HBe血清转换率（%）322916-18222112-1821HBVDNA<60-80IU/ml(%)14736-44606713-2176ALT正常化（%）413241-72776848-5468HBsAg消失370-10.5203HBeAg阳性CHB患者PEG-IFN治疗12个月并随访6个月的结果和NAs治疗12个月结果目前的治疗药物疗效EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是31页\一共有86页\编辑于星期三目前的治疗药物疗效PEG-IFN核苷类似物核苷酸类似物PEG-IFN-2aLAMLdTETVADVTDF剂量180μg100mg600mg0.5mg10mg245mgHBVDNA<60-80IU/ml(%)1972-73889051-6393ALT正常化（%）5971-79747872-7776HBsAg消失400000EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPressHBeAg阴性CHB患者PEG-IFN治疗12个月并随访6个月的结果和NAs治疗12个月结果现在是32页\一共有86页\编辑于星期三干扰素现在是33页\一共有86页\编辑于星期三干扰素现在是34页\一共有86页\编辑于星期三慢性肝炎现在是35页\一共有86页\编辑于星期三现在是36页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒可改善代偿期肝硬化患者的临床结局对6项研究（3644例患者）进行meta分析，其中有4项研究中报告了代偿期肝硬化患者的数据。研究显示接受核苷(酸)类药物治疗的肝硬化患者，长期并发症*发生率（8.5%，65/745）明显低于未接受治疗的患者（26.9%，125/465）(RR:0.28,95%CI:0.13-0.58)*长期并发症定义为：CHB引起的死亡、HCC、或失代偿期肝硬化。ZhangQQ,etal.VirolJ.2011;8:72治疗（n/N)未治疗/安慰剂（n/N)相对危险度95%Cl相对危险度95%Cl年比重（%）研究

肝硬化患者现在是37页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒治疗

有效改善失代偿肝硬化患者的临床预后拉米夫定无治疗疗效值研究(N)样本大小事件样本大小事件OR(95%CI)P↓CTP≥2分25327530117(915–921)<0.0001ALT复常25138600173(22–1376)<0.0001HBVDNA不可测414911519329117(2–6574)0.02未行OLT生存率4245155216875(1.5–15)0.022总体生存率42452142168714(2–119)0.017拉米夫定与不治疗相比，在CTP评分改善、ALT复常、HBVDNA不可测、未移植生存率、总体生存率方面均比不治疗者有显著改善。A.K.Singal,R.J.Fontana.AlimentPharmacolTher2012;35:674–689肝硬化患者现在是38页\一共有86页\编辑于星期三有效抗病毒治疗

可提高失代偿患者的生存率a-抗病毒治疗>6月b-未抗病毒治疗组c-抗病毒治疗<6月P=0.003(avsb)P=0.813(bvsc)P=0.01(avsc)KausikDas。LiverInternational2010：1033-1042失代偿的时间（月）累计生存率患者数a13012911270493226b102975234221918c2121107522肝硬化患者现在是39页\一共有86页\编辑于星期三CTP评分改善≥2分（%）平均MELD评分变化与基线比24周48周96周24周48周96周CTP评分改善≥2分患者比例MELD评分改善肝硬化患者ETV治疗明显改善失代偿期患者

CTP评分与MELD评分LiawYF,etal.Hepatology.2011;54:91-100.现在是40页\一共有86页\编辑于星期三ETV长期治疗

可逆转部分患者的肝纤维化和早期肝硬化ETV累积治疗时间（周）1.AdaptedfromChangTT,etal.19thAPASLmeeting,February13–16,2009,HongKong,China.PosterPE119.BMSDataonfile.基线时活检第48周时活检长期治疗期间活检的时间(144–316周)注:每条线表示一例患者n=3012345604896144192240288336Ishak纤维化评分基线为高度纤维化或肝硬化的患者ETV长期治疗后肝纤维化得到了改善。在该队列研究中有10名患者Ishak纤维化评分为4、5或6，经长期治疗后9名患者均≤3。

逆转肝硬化是有可能的！肝硬化患者现在是41页\一共有86页\编辑于星期三延长期ETV治疗可得到更大的组织学获益基线Ishak纤维化评分=6第1年Ishak

纤维化评分=6第5年Ishak纤维化评分=2ChangTT,etal.Hepatology2010(52):886-893ChangTT等研究中进行的病理检查再次证实患者的纤维化或肝硬化获得了实质性的改善或逆转，纤维化评分在治疗第5年显著降低。肝硬化患者现在是42页\一共有86页\编辑于星期三香港研究ETV长期治疗—显著降低肝硬化患者

全因死亡及肝脏相关死亡风险香港研究，ETV治疗组共1446例CHB患者，平均随访36个月；对照组424例未治疗患者，平均随访114个月肝硬化患者中，与对照组相比，ETV治疗显著肝脏相关死亡（P<0.001）及全因死亡风险（P<0.001）WongGL,etal.Hepatology.2013;1537-1547.肝脏相关死亡全因死亡肝硬化患者肝脏相关死亡累积发生率肝硬化患者全因死亡累积发生率肝硬化患者现在是43页\一共有86页\编辑于星期三慢乙肝肝硬化患者越早抗病毒治疗生存率越高抗病毒治疗大于12个月后，晚期肝硬化患者的死亡率显著高于早期。（childC级和B级患者的死亡率显著高于childA级P<0.001,log-ranktest）LimSGetal.JClinGastroenterol2011;45(9):818–823代偿期肝硬化患者的生存率显著高于失代偿期患者，代偿期和失代偿期患者的5年生存率分别为91.6%和37.8%(P<0.001,log-ranktest)基线（月）患者死亡率生存率失代偿期肝硬化5年生存率=37.8%代偿期肝硬化5年生存率=91.6%持续时间（月）3组之间的差异，P＜0.001，longrank检验接受抗病毒治疗12个月，代偿期肝硬化患者的生存率显著高于失代偿患者，死亡风险显著降低，因此，肝硬化患者应尽早接受抗病毒治疗早治疗肝硬化患者现在是44页\一共有86页\编辑于星期三103名HBV-HCC患者进行了切除术/RFA39名患者接受抗病毒治疗(LAM±ADV)56(54%)名患者出现HCC复发ChumaMetal.JGastroenteral2009;44:991-9切除术后时间（年）高病毒载量组低病毒载量组HCC发生率（%）HCC患者手术切除前抗病毒治疗可降低HCC的复发45现在是45页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒治疗

可改善HBV相关HCC患者的生存率所有患者N=50KodaMetal.InterMed2009;48:11-17累计生存率核苷类似物治疗组(n=30)对照组(n=20)(年)接受肝癌切除/RFA的患者N=36核苷类似物治疗组(n=22)对照组(n=14)(年)累计生存率HCC患者现在是46页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒治疗显著降低HCC术后肝脏相关死亡率达87%WongJSW,etal.AlimentPharmacolTher2011;33:1104–1112研究抗病毒治疗未治疗权重比值比，95%Cl比值比，95%Cl死亡死亡病例总数病例总数利于抗病毒利于不治疗HCC患者抗病毒治疗vs不治疗对肝衰竭后死亡情况的影响现在是47页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒治疗

可显著提高肝衰竭患者的生存率结果：肝衰竭患者总1年生存率为57.6%；未抗病毒治疗组为42.5%，而抗病毒治疗组为62.7%

(P=0.005)，明显高于未抗病毒治疗组。HuangKetal.WorldJGastroenterol.2011Aug7;17(29):3448-52.累计生存率抗病毒治疗n=141(ETV77;LAM64)未抗病毒治疗n=49随访时间（月）其他严重肝病患者48现在是48页\一共有86页\编辑于星期三ETV单药治疗有效降低肝移植患者HBVDNA水平FUNGJetal.Gastroenterology.2011;141(4):1212-9.80例患者接受肝移植：47例——活体肝移植33例——尸肝供体肝移植肝移植原因：肝硬化：27.5%ACLF：47.5%HCC：25%术前有19例患者用LAM治疗但无耐药；术后所有患者均换用ETV单药治疗所有患者均未使用HBIG其他严重肝病患者现在是49页\一共有86页\编辑于星期三ETV单药治疗肝移植患者HBsAg清除率高FUNGJetal.Gastroenterology.2011;141(4):1212-9.ETV单药治疗肝移植患者1年，HBsAg累计消失率为86%，2年达到91%HBsAg血清学清除的累计发生率患者数整个组其他严重肝病患者现在是50页\一共有86页\编辑于星期三抗病毒治疗提高肝移植患者生存率ThomasSteinm¨ullerHEPATOLOGY2002;35:1528-535.其他严重肝病患者现在是51页\一共有86页\编辑于星期三

HBV治疗存在的问题现在是52页\一共有86页\编辑于星期三耐药、治疗失败和停药复发问题现在是53页\一共有86页\编辑于星期三FungSandLokA.AntivirTher2004;9:1013–1026.患者类型和耐药后果相关慢乙肝患者类型耐药后果普通慢乙肝患者

炎症复燃组织学进展和恶化

HBeAg血清学转换减少

ALT正常和HBVDNA抑制减少慢乙肝肝硬化患者因治疗失败造成的肝炎严重恶化因为LVD耐药株的持续感染造成

-增加肝炎复燃

-增加失代偿的危险肝移植

移植失败和死亡患者病情越重，耐药的后果越严重、失败的风险越高、挽救的机会越小…现在是54页\一共有86页\编辑于星期三单药序贯治疗易诱导多重耐药

初始预存基因耐药

单药治疗

单药序贯治疗

多重耐药M250VL180MM204V

L180MA181VN236TV173L野生株野生株野生株野生株野生株野生株野生株M250VV173LM204I野生株野生株野生株野生株野生株野生株L180MM204V野生株M250VS202IS202IM204VM204I野生株开始单药治疗LAM/ADV/LDTA181VN236TETV单药治疗M204IL180MM250VS202IM204IM250VV173LM250VM204IM250VM204IL180MN236TA181V现在是55页\一共有86页\编辑于星期三耐药可抵消抗病毒的临床获益13%061218243036月疾病进展发生率(%)安慰剂(n=215)YMDD变异(n=209)49%

野生株(n=221)LiawY-F,etal.NEJM2004;351:1521-1531LiawYF,etal.SeminLiverDis.2005;25(Suppl1):40-4756现在是56页\一共有86页\编辑于星期三初治患者HBV耐药的累计发生率EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是57页\一共有86页\编辑于星期三交叉耐药数据HBV变异敏感等级LAFLdTETVADVTDF野生型SSSSSM204VRSIISM204IRRIISL180M+M204VRRIISA181T/VISSRSN236TSSSRIL180M+M204V/I±I169T±V173L±M250VRRRSSL180M+M204V/I±T184G±S202I/GRRRSSS：敏感；I：中间（敏感度下降）；R：耐药EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是58页\一共有86页\编辑于星期三耐药的处理

耐药的处理LAM耐药换TDF（如果无法获得TDF加用ADV）(B1)ADV耐药如果是NA初治患者，换用ETV或TDF(B1)；高病毒载量的患者首选ETV

(C2)。如有LAM耐药史，换TDF或加用一种核苷类似物(C1)LDT耐药换或加TDF（如果无法获得TDF加用ADV）(C1)ETV耐药换或加TDF（或如果无法获得TDF加用ADV）(C1)TDF耐药目前还没有数据，因此没有经验。但若证实TDF耐药，加用ETV、LdT、LAM或恩曲他滨均是合理的(C2)。既往未使用过LAM的患者,换ETV更有效，而既往有拉米夫定耐药的患者,首选加用ETV

(C2)EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是59页\一共有86页\编辑于星期三治疗失败的处理原发性无应答治疗第3个月时血清HBVDNA水平相对基线的下降值小于1log10IU/mL使用ETV,TDF,LAM,LdT较少出现，需检查患者的依从性..对于依从性较好的患者，应检查是否发生耐药并采取挽救策略接受ADV治疗的患者更易（约10–20%)出现原发性无应答，建议尽早转换为ETV或TDF治疗（B1）EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是60页\一共有86页\编辑于星期三治疗失败的处理部分病毒学应答血清HBVDNA水平相对基线值下降1log10IU/mL以上，但HBVDNA在可检测水平在第24周或第48周进行评估，检查患者的依从性LAM或LDT(低耐药基因屏障的药物)评估部分病毒学应答在24周ADV(药效中等，耐药出现相对较晚的药物)评估部分病毒学应答在第48周

推荐更换一种更有效的无交叉耐药药物(ETV或TDF)(A1)EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是61页\一共有86页\编辑于星期三治疗失败的处理病毒学突破接受ETV或TDF的核苷初治患者出现病毒学突破通常是因为依从性较差如果依从性良好需要考虑HBV耐药的出现，建议进行耐药基因监测EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012;InPress现在是62页\一共有86页\编辑于星期三治疗选择和监测的重要性现在是63页\一共有86页\编辑于星期三

监测贯穿慢乙肝治疗的整个过程和患者的一生基线治疗中停药后复发再治（经治）

现在是64页\一共有86页\编辑于星期三停止治疗后的监测高复发率疾病加重硬化和HCC的发生现在是65页\一共有86页\编辑于星期三HBV相关肝病特殊人群的治疗现在是66页\一共有86页\编辑于星期三其它几点相关问题合理、科学的疾病状态和预后判断咨询特殊人群HBV感染的治疗和病毒活动的预防性治疗小儿、老年感染者；透析、器官移植、免疫抑制剂应用、长期放化疗特殊人群的预防措施：HBV感染孕妇：抗病毒药物应用和哺乳选择：需要有法律效力的依据HBV感染男性：生育咨询和后代预防

现在是67页\一共有86页\编辑于星期三免疫抑制治疗或化疗前的预防性治疗开始治疗前需筛查HBsAg和抗HBcHBsAg阳性患者需检测HBVDNA水平，无论HBVDNA水平高低均接受预防性NA治疗,直到原治疗结束后12个月

对于低病毒载量(<2000IU/ml)患者使用LAM预防性治疗可以降低

HBV复发风险以及相关发病率和死亡率

推荐HBVDNA高水平和/或长期反复免疫抑制剂治疗的患者应用强效高耐药屏障的NA（如ETV或TDFHBsAg阴性、抗HBc阳性患者HBVDNA可测——处理同HBsAg阳性HBVDNA不可测——需要密切随访（HBVDNA和ALT），一旦确定乙肝病毒活动就开始治疗

EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2012

现在是68页\一共有86页\编辑于星期三现在是69页\一共有86页\编辑于星期三FattovichGetal.AmJGastroenterol1998

309例肝硬化患者平均随访5.7年（回顾性研究）生存概率(%)有HBsAg血清转换的患者无HBsAg血清转换的患者患者生存率月1008060402048729612014416824P<0.001HBsAg血清转换与生存率明显相关现在是70页\一共有86页\编辑于星期三选择治疗方案时考虑的因素疗效耐药风险安全性患者依从性抑制HBVDNA复制e抗原血清学转换ALT复常耐药发生率低，持久的病毒抑制给药便利性高性价比疗程不良反应发生率低71现在是71页\一共有86页\编辑于星期三擦亮双眼，警惕乙肝治疗骗局！虚假广告现在是72页\一共有86页\编辑于星期三乙型肝炎的有效预防措施接种基因工程乙肝疫苗。HBV阳性母亲的新生儿、已暴露于HBV者可联合注射高滴度抗HBVIgG。现在是73页\一共有86页\编辑于星期三育龄期人群平均HBV感染率1992年为9.74%2006年为8.16%成年慢乙肝的治疗任重而道远现在是74页\一共有86页\编辑于星期三流行病学推算我