一季度跌倒RCA分析课件

一季度护理安全事件解析

—病患跌倒RCA分析专题一季度发生例数：2例！资料汇集病历护理不良事件报告单护理记录单跌倒评估记录当值护理人员、科室护士长

病患、病患家属损害结果及后果导致损伤部位及程度：右眼角皮肤擦伤。导致后果：无护理纠纷及赔偿。查看护理记录：

护理记录：有防坠床，加床栏记录。家属表示理解。床头：有挂防跌倒标识牌。上级护师查房：护士长查房记录中提到防跌倒护理，家属表示理解。跌倒护理单：有超过一个医学诊断，有输液，步态不稳定。评分：55分，属高度风险患者。病人背景介绍（二）外三科：患者，程凯，男，27岁，因混合痔于3-9日10时步行入院，入院诊断：1、混合痔。于3-10行PPH手术，1级护理，禁食6小时后改半流质饮食，使用抗感染，补液、营养等支持治疗。每日药物坐浴一次,患者无陪护。患者每日进食为白粥.PPH术后，术后第二天即3-12日16：30从床上坐起来喝水时导致坠床，致下颌裂伤约2CM，少量出血，医生即行清创术，予破伤风皮试及注射等处理。不良事件发生前：T36.8度，P80次/分，P20次/分，BP117/71mmHg,不良事件发生后：T36.2度，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L.查看护理记录:

无防跌倒等措施.护理记录无显示预防措施.床旁无防坠床及防跌倒等标识牌.坠床后无记录.记录只有TAT皮试及结果.事件流程时间表(一)時間事件

7/319:40患者离床入厕，其家属陪同，等于卫生间门外，病人排完便后离开坐便器时摔倒，入厕时间不详。19:42家属呼叫护士，护理人员前往了解，立即扶至病床上予吸氧，监护并呼叫医生。20：00病患生命体征记录：T36℃，P100次/分，P34次/分，BP74/54mmHg,口唇发绀。事件流程时间表(二)時間事件

12/316:30患者从床上坐起饮水时跌倒。16:32患者按铃呼叫护士，护理人员前往了解，立即扶至病床上，呼叫医生。16：35病患生命体征记录：T36.2℃，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg，未梢血糖4.6mmol/L。近端原因（一）1.护士长:(1)未遵循规定：病患心功能3级，遵医嘱口服速尿及安体舒通等利尿剂，但未遵循医嘱卧床休息。

(2)病房安全设施不完善：卫生间无扶手及报警铃；地面潮湿无警示标示。

（3）病房环境不符合要求：家属护理不到位。2责任护士:(1)健康教育知晓率不高：未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性。

(2)未正確執行交接班制度：未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班。3.P班护士:(1)对该病患的跌倒风险未作评估。

(2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。

AskingWhys:

为什么病患可以自行离床入厕？为什么病患陪人在病患入厕时没有贴身照护？为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？为什么值班护理人员接班后未对高风险病人进行跌倒评估？AskingWhys:（二）

为什么病患不遵循医嘱，只吃白粥？为什么未对该病患进行跌倒或坠床评估？为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？责任护士健康教育内容做了哪些？BarrierAnalysis:

跌倒—护士关卡/控制/防范机制机制有无运作为何机制会失效或失败的影响正确处理及核对医嘱无1.因病患要求自行离床入厕，护理人员未完成医嘱宣教。2.因医嘱单执行完整，但未做准确核对及转抄（特殊护理要求及时间）正确评估跌倒风险无1.责任护士风险评估方法有准确。2.值班护士因对该病患病情不熟悉，故未在本班内将该病患列为高危病人。健康教育知晓无只考虑到健康教育的普及，未对病患及陪人的知晓程度进行评估。BarrierAnalysis:

坠床—护士关卡/控制/防范机制机制有无运作为何机制会失效或失败的影响正确处理及核对医嘱无1.2级护理，半流质饮食，未进行详细指导。评估坠床风险无1.责任护士未做风险评估。2.对行动不便者未将水杯等放置随手可及处。3、未进行相关告知。健康教育知晓无只考虑到健康教育的普及，未对病患及知晓程度进行评估。BarrierAnalysis:

跌倒—护士长关卡/控制/防范机制机制有无运作为何机制会失效或失败的影响病房安全设施完善；护理人员按层级配置充足。无制度面及管理面的问题，护士长了解但执行有困难。BarrierAnalysis:

坠床—护士长关卡/控制/防范机制机制有无运作为何机制会失效或失败的影响病房安全设施完善；护理人员按层级配置充足。无核心制度执行力欠缺。跌倒要因分析图病患跌倒护理核心制度执行不严格；病房安全设施不完善。个人因素(1)对本班内的高危病人的护理重点不熟悉；(2)人员认知行为偏差：未依规范执行跌倒护理制度因素缺乏规范的跌倒防范管理指引；护理人员缺编(1)未正确评估病患跌倒风险(2)未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。教育训练因素管理因素根本原因

制度面-病区对处理病患跌倒问题缺乏明确指引；对本病区内高危病人护理无提醒功能。管理面-病房安全管理设施不完善。对高危病患未严格执行交接班制度。护理人员配置不足。執行面-人员对跌倒评估内容认知不足。夜班人员未正确核对医嘱。教育面-未教导护理人员正确评估病患跌倒风险。未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。根本原因

制度面-病区对处理病患坠床问题缺乏明确指引；对本病区内患者风险无评估。管理面-病房安全管理设施不完善。对高危病患无风险管理意识。护理人员配置不足。執行面-未执行坠床跌倒风险评估。未严格执行医嘱。饮食指导无针对性。教育面-未教导护理人员对病患风险进行评估。未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。设计及执行改善行动(一)制度與管理方面重申及要求责任护士需依职责行事。建立高危病人提醒制度。制定跌倒高风险病人护理指引。完善病区内安全设施。執行方面落实执行病区交接班制度。每日查核人员跌倒护理正确性。每日查核护理记录时，同步抽查医嘱核对本了解夜班复核医嘱之正