右美托嘧啶与心脏外科术后谵妄

主要内容谵妄的定义与诊断谵妄的流行病学谵妄发生的机制右美托咪定对心脏外科术后谵妄的防治作用相关的机制第一页，共39页。什么是谵妄？第二页，共39页。定义急性器质性脑综合征意识、注意力、认识力和感知力的短暂障碍病情有明显的波动性第三页，共39页。核心症状意识障碍认知障碍定向力障碍睡眠-觉醒周期紊乱精神运动障碍心境障碍其他神经科特征第四页，共39页。分型运动过多型(兴奋型)

2%运动过少型(抑制型)66%混合型33%第五页，共39页。谵妄的诊断第六页，共39页。适用于心理学专业医师DSM-IVICD-10CCMD-3适用于临床医师CAMCAM-CR适用于特殊机构CAM-ICU适用于护理人员DOMNu-DESC诊断标准第七页，共39页。DSM-IVICD-10CCMD-31.意识障碍(即对环境认识的清晰度降低)，伴随着注意力专注、维持及转移的能力降低。1.意识模糊，伴随着对环境认识的清明度或注意力专注、维持及转移的能力降低。1.程度不同的意识障碍和注意受损2.认知能力的变化(如记忆力缺失、定向力缺失、语言障碍)或发生知觉障碍，并且无法以原有的、已新形成的或正在发展中的痴呆作更好的解释。2.认知能力的变化有以下2者表现：①记忆力缺失，立即及近期记忆缺失、远期记忆则相对完好；②人、时、地定向感缺失。2.全面的认知损害，至少有下列3项：①错觉或幻觉(多为幻视)；②思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；③即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；④时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍；

3.至少有精神运动障碍之一：①快速、无法预期的活动量由少到大；②反应时间延长；③语速增快或减慢；④惊吓反应增强。3.至少有下列1项精神运动性障碍：①不可预测地从活动减少迅速转到活动过多；②反应时间延长；③语速增快或减慢；④惊跳反应增强。4.情感障碍，如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠，或困惑。

4.干扰睡眠或睡眠周期，表现至少一种失眠，严重时完全不睡，有时合并白天昏睡或周期颠倒、夜间症状恶化、干扰性梦境或梦魇，至醒时的幻觉或错觉相连。5.睡眠-觉醒周期紊乱。3.障碍在短期中发展(通常是几小时或几日内)，而且同一日内的病程变化倾向于严重程度的起伏。5.症状突发且在病程的数日内起伏。6.往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月。4.由病史、体格检查或实验室发现的证据显示此障碍是一种一般性医学状况的直接生理后遗症所造成。6.由病史、神经检查或实验室发现的证据显示此症状表现可以是一种脑部或器质性疾病所造成。7.躯体疾病或脑部器质性疾病史、大脑功能紊乱的依据(如脑电图异常)有助于诊断

8.严重标准：日常生活和社会功能受损；排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质性综合征，尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍、分裂症，或情感性精神障碍的急性状态。第八页，共39页。意识障碍评估法

(ConfusionAssessmentMethod,CAM)出现急性神经功能状态改变且有波动注意力障碍思维混乱意识清晰程度改变注：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+)

第九页，共39页。各种量表的灵敏度和特异度SteinerLA.EurJAnaesthesiol.2011;28:723.第十页，共39页。流行病学第十一页，共39页。发病率心脏外科手术57%骨科40～60%白内障手术5%ICU70～87%老年人15～53%第十二页，共39页。RiskFactorsAdvancedagePreexistingcognitiveimpairmentMedications(especiallybenzodiazepines)SleepdeprivationHypoxiaandanoxiaMetabolicabnormalitiesAhistoryofalcoholordrugabuseUndergoingmajorsurgery,includingcardiacsurgeryPostoperativecomplications1.MaldonadoJR.CritCareClin.2008;24:657.2.BuceriusJ,etal.JThoracCardiovascSurg.2004;127:57.3.VanderMastRC,etal.JPsychosomRes.1999;46:479.第十三页，共39页。SteinerLA.EurJAnaesthesiol.2011;28:723.第十四页，共39页。危害生活质量降低增加脱机困难、脱机失败的比率增加医院获得性并发症住院时间延长、费用增高死亡率增加远期功能障碍、认知障碍第十五页，共39页。总发病率识别率诊断率合理治疗率治愈率青年老年谵妄兴奋型抑制型混合型第十六页，共39页。谵妄发生的病理生理机制？

——不清楚！第十七页，共39页。研究现状作用靶点皮层下结构（杏仁、海马）脑干丘脑非优势区顶叶前额叶皮质连接基底节-丘脑-皮质回路的结构…作用途径-神经递质中枢胆碱能系统通路（最终途径？）5-HT去甲肾上腺素GABA全身炎症反应炎性因子第十八页，共39页。谵妄相关的递质改变第十九页，共39页。右美托咪定能否在心脏外科术后谵妄中有所作为？第二十页，共39页。Pharmologicalprevention第二十一页，共39页。ShukryM,etal.PaediatrAnaesth,2005,15:1098-1104.MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206-217.ShehabiY,etal.Anesthesiology,2009,111:1075–1084.…第二十二页，共39页。第二十三页，共39页。第二十四页，共39页。Symptomatictreatment

第二十五页，共39页。KobayashiA,etal.Masui,2007,56:1155-1160.YapiciN,etal.HeartSurgForum,2011,14:E93-98....第二十六页，共39页。第二十七页，共39页。相关的机制第二十八页，共39页。肾上腺素能受体α1α2β1β2作用部位平滑肌（血管）突触前心脏平滑肌（支气管）作用收缩抑制NE释放HRCO舒张第二十九页，共39页。Alpha-2受体激动剂1.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146.3.Maze.Whitepaper;2000.

可乐定选择性α2:α1

200:13三室药代动力学模型t1/2α10mint1/2β8hrs3口服，贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1右美托咪定选择性α2:α1

1620:11三室药代动力学模型t1/2α

5mint1/2β2hrs1静脉制剂1镇静－镇痛1第三十页，共39页。Alpha-2突触前受体Alpha-2受体激活后抑制去甲肾上腺素释放控制神经递质释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与α2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流第三十一页，共39页。右美托咪定的镇静作用作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度第三十二页，共39页。与拟GABA药物的差别右美托咪定作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠第三十三页，共39页。自然睡眠的优越性避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常复元与修整第三十四页，共39页。常用镇静药物的作用特点咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定×催眠×××遗忘×××抗焦虑××××镇痛××镇静期间可唤醒××第三十五页，共39页。右美托咪定的镇痛作用镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5~20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%第三十六页，共39页。右美托咪定的临床应用术后：ICU镇静－右美托咪定