医院等级评审中药学工作关注点

《四川省综合医院评审标准（2010）》标准的修订状况2010年医院等级评审情况医院药学工作的现状检查中的关注点和预防措施评审工作的目的和导向

第一页，共26页。《四川省综合医院评审标准（2010）》在我省2008年版标准的基础上结合卫生部即将出台的：《综合医院评价标准》《综合医院评价标准实施细则》医改精神及新颁布的法律法规2010年8月颁布并实施第二页，共26页。分值的修订总分值：2000分（1500）合格分值：三甲——1750分（1300）87.5%三乙——1600分（1200）80.0%二甲——1450分（1100）72.5%二乙——1350分（1000）67.5%第三页，共26页。《标准》中药学部分的调整“药品管理”调整回“临床药事”涉及抗菌药物的内容调整至“医院感染”满意度调整至“医院服务”第四页，共26页。药学部分总分

总分62分临床药事30分抗菌药物合理使用10分指标12分临床药学10分第五页，共26页。“医院等级”复评合格分值三甲：1750/2000＝87.5%三乙：1600/2000＝80%二甲：1450/2000＝72.5%二乙：1350/2000＝67.5%第六页，共26页。2010年医院等级评审情况评审复查“医疗质量万里行”活动检查第七页，共26页。医院药学工作的现状规范化程度精细化程度对法规理解的准确度临床药学工作逐渐获得重视和认可药剂科的地位和话语权第八页，共26页。《四川省综合医院评审标准（2010）》检查中的关注点和预防措施

第九页，共26页。药学部分倒扣分提醒条款有违法或严重违规行为的倒扣10分。非药学专业技术人员从事药学专业技术工作倒扣5分使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品，等任一情况倒扣20分擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂倒扣10分违反规定开展新药临床试验的倒扣20分麻醉药品、精神药品管理不规范，未及时纠正存在问题及隐患的倒扣5分

第十页，共26页。贯彻落实有关法律、法规、规章贯彻落实法律、法规、规章的具体措施《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《麻醉药品和第一类精神药品的管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》检查记录现场抽查（人员知晓度）第十一页，共26页。药事管理委员会人员组成工作制度工作职责工作记录开展合理用药及药品质量管理方面工作第十二页，共26页。布局、设施和工作流程合理，管理规范

药品分装（标示内容、记录内容）审方环节发药交待咨询记录和分析总结药品质量系统可追溯性

第十三页，共26页。建立药品遴选制度，实行国家基本药物制度，药品供应满足临床需要。“基本用药供应目录”和“药品处方集”突发事件的药事应急管理预案第十四页，共26页。静脉用药调配中心的设置符合卫生部颁布的《静脉用药集中调配质量管理规范》的相关规定医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心（室）（PIVAS）。肠外营养液和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应。第十五页，共26页。药品存放规范，贮存条件能保证药品质量药库有适宜的面积和布局药品贮存基本设置符合要求

（地、墙、图标、混堆、温湿度记录、保障药品按批号或效期使用的措施、近效期药品的警示）无法识别药名名称、批号、效期等药品管理监督病区及各急救点（急救车）的药品管理第十六页，共26页。药学部门质量管理科室质量管理组织定期质量考核和记录对质量问题分析、处理、采取改进措施及结果记录第十七页，共26页。合理用药及处方点评处方权签名留样第十八页，共26页。高危药品和特殊管理药品

固定基数管理专用处方格式专用病历的建立和保管代办人身份证明填写残余药液的处理回收药品与处方的销毁交接班记录合理使用癌症患者住院期间用量第十九页，共26页。高危药品和特殊管理药品药学部门制定有高危药品目录和高危药品管理制度。高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。帐卡物一致第二十页，共26页。抗菌药物的合理使用分级管理制度的落实细菌耐药率预警定期统计抗菌药物处方数占每百张门诊处方比例抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例定期检查I类切口手术预防使用抗菌药物情况第二十一页，共26页。临床药学工作制度、工作职责、与临床科室建立有效的工作协调机制和工作制度，能提供临床药师所需工作条件和必备设施。工作条件参加临床实践时间：26～40周/年，2.5～4工作日/周工作记录（查房、会诊、沟通、用药教育）药历：36份/年·人（二级：20份/年·人）合理用药建议第二十二页，共26页。临床药师每月处方点评定季度处方专项点评每月检查Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况每季度合理用药分析每半年用药趋势分析每季度药讯科室制度汇编的起草（临床药学部分）、整理、排版编写《处方集》医院内网药品信息维护整理“发药交代”内容、“发药提示”内容参加院长质量查房第二十三页，共26页。《四川省综合医院评审标准（2010）》标准的修订状况2010年医院等级评审情况医院药学工作的现状检查中的关注点和预防措施评审工作的目的和导向

第二十四页，