急诊腹痛诊治思路

急诊腹痛诊治思路第1页/共80页1个思考病例【现病史】患者7小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，无恶心呕吐，无腹泻，无发热寒战，至我院急诊就诊，急查血常规基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L↑

；CK－MB30U/L↑

；乳酸脱氢酶257U/L↑；肌钙蛋白I0.07ng/ml↑

；腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚。上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改变伴钙化。经抗感染解痉补液等治疗，患者腹痛不减，下午复查血常规：白细胞计数16.4×10^9/L↑

；嗜中性粒细胞%87.9%↑

；葡萄糖14.70mmol/L↑

。由急诊拟“腹痛待查”收治入我病区我科，进一步治疗。刻下：患者神清，精神差，胃纳差，二便不调，夜寐不安【主诉】腹部疼痛7小时

姓名：王××性别：女性年龄：92岁职业：退休工人第2页/共80页【既往史】否认传染病史，预防接种史不详，否认手术外伤史，否认糖尿病史。有多年风湿性心脏病及心房颤动病史【过敏史】否认食物及药物过敏史【个人史】出生原籍，工作环境良好，无明显职业危害，无烟酒嗜好【婚育史及月经史】患者正常年龄婚配，配偶体健，子女体健【家族史】否认有家族疾病遗传史第3页/共80页辅助检查（11.30）血常规基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L；CK－MB30U/L；乳酸脱氢酶257U/L；肌钙蛋白I0.07ng/ml；腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改变伴钙化。下午复查血常规：白细胞计数16.4×10^9/L；嗜中性粒细胞%87.9%；葡萄糖14.70mmol/L第4页/共80页查体T：37.0℃P：80次/分R：20次/分

BP：120/70mmHg【本科情况】腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，腹软，全腹广泛压痛，以右下腹为最严重，无肌卫、肌紧张，无反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱第5页/共80页诊断1.腹痛待查2.风湿性心脏病3.心房颤动4.心功能衰竭第6页/共80页鉴别诊断1.腹型癫痫：本病可有腹痛，呕吐等不适，此病患者既往无癫痫史，但患者目前该病可能性小，需进一步排除其他疾病后明确。2.肠梗阻：该病可有腹痛呕吐等症状，但常伴腹胀和停止排气排便，与患者不符。腹部CT亦不支持该诊断，故该病可能性不大。3.右侧卵巢囊肿扭转：该患者为女性，有腹痛、呕吐等，下腹部压痛，故考虑该病，但患者右下腹未及肿物，该病可能性小。有待于盆腔CT及B超鉴别。第7页/共80页病情变化

2010年11月30日15:06:24经急诊入院。入院后予强痛定止痛，患者腹痛稍缓，CT提示：腹腔积液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液19:30患者腹痛加重，腹胀，大便一日未解，直肠指检：触及宿便。予胃肠减压——略带咖啡色,腹痛腹胀稍缓23:30患者腹痛再次加重，再予强痛定止痛，患者痛不减，请妇科急会诊，会诊意见：子宫及附件未见明显异常12:00再次急查腹部CT：胆囊炎；左肾略小，左肾上极小略高密度囊样改变伴钙化。腹腔积液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液第8页/共80页两下肺慢支表现心脏增大

第9页/共80页少量心包积液第10页/共80页腹腔积液胆囊增大第11页/共80页左肾囊肿胃管留置中第12页/共80页盆腔积液第13页/共80页如何明确诊断进一步治疗直肠指检：触及宿便胃肠减压——略带咖啡色影像学检查结果:有腹腔、盆腔积液，胆囊增大，心包积液，两肺慢支、左肾囊肿妇科会诊：未见子宫及附件明显异常什么原因导致的腹痛?进一步做什么检查如何治疗？第14页/共80页腹穿还是剖腹探查？立即剖腹探查还是继续观察治疗？第15页/共80页告知患者及家属做好心理准备，准备剖腹探查，否则可能有生命危险。家属考虑患者92岁高龄，先行观察，但患者腹痛一直没有缓解06:00患者腹痛未缓解，家属同意开腹探查术前评估：患者目前身体状况是否可以接受手术：患者病史中无手术禁忌性疾病，现一般情况可，营养状况，心肺功能，目前身体状况可以接受手术。手术指征：患者腹痛急性发作>6小时，经止痛治疗未见好转，有急诊手术指征07:00剖腹探查第16页/共80页术中所见术中探查腹腔恶臭，发现全部回肠和部分空肠，回盲部，升结肠色黑，肠壁变薄、塌陷，无血管搏动，无肠蠕动，胆囊肿胀，色暗黑，张力高。腹腔内有腹水，呈粪汁水样，有恶臭。术中请患者家属上台观看，并告知患者家属病情，该患者由于高龄，风湿性心脏病，肠系膜多处血栓栓塞导致多处脏器缺血坏死无法救治，患者家属表示理解，并同意停止手术冲洗腹腔，放置负吸引流一根，依次关腹第17页/共80页术中诊断：1.肠系膜栓塞伴广泛小肠，结肠坏死2.心功能衰竭3.风湿性心脏病4.心房扑动5.胆囊坏疽第18页/共80页急性腹痛的诊治思路第19页/共80页

腹痛的传导通路脊神经元中的A、B纤维——有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉

脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑肌

第20页/共80页

一.内脏性腹痛

C神经纤维传导;

始于胃、肝、胆的神经冲动-------T6-9；始于小肠的神经冲动-------------T9-10;

始于右半结肠神经冲动-----------T11-12；

始于左半结肠神经冲动-----------L1,S1-3

始于肾、输尿管神经冲动---------T11-L2

可伴植物神经症状

疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛不局限多系内科疾病无需手术治疗第21页/共80页二.躯体性疼痛

分布—腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌

疼痛剧烈

A、B神经纤维传导定位清楚体征明确多为急腹症，需手术治疗第22页/共80页三.牵涉痛来自C纤维的内脏痛与A纤维短路诱发相应皮肤疼痛四.内脏--内脏反射

各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢--如阑尾炎的胃痛第23页/共80页

腹痛的病因来自腹腔：

炎症性：化学性、细菌性梗阻性：空腔脏器梗阻血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：

心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病第24页/共80页

腹痛鉴别的一般程序一.病史：

1.腹痛的规律

与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）部位：反映病变部位/转移性痛性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）第25页/共80页

程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外放射：胆囊--右肩胛下，胰腺--腰背，十二指肠--T11-12

肾--下腹部，附件--会阴部缓解方式：高酸性疾病--抗酸药痉挛性--解痉剂，感染性--抗感染第26页/共80页起病情况有无先驱症状内科急腹症多先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则多先有腹痛，继之发热诱因及已知疾病第27页/共80页腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射睾丸阴囊痛---放射至下腹部、腰部第28页/共80页腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位第29页/共80页腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症第30页/共80页诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等第31页/共80页腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。第32页/共80页伴随情况恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍—呕吐---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻腹泻或里急后重---肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第33页/共80页伴随情况小儿果酱样便—肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第34页/共80页伴随情况伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎第35页/共80页即往史

应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。第36页/共80页做好诊断、鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按第37页/共80页做好诊断、鉴别诊断外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。第38页/共80页内科外科急性腹痛的不同特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。第39页/共80页内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。第40页/共80页2.伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻、伴全身不适--感染、中毒排便：无排便、排气--肠梗阻；多日无排便--便秘；里急后重、脓血便--结肠炎症；血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意--盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足第41页/共80页二.体格检查（1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾肺肝界，移动浊音，叩击痛肠鸣音，血管杂音第42页/共80页体格检查（2）直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛第43页/共80页三.辅助检查（1）常规：

血常规反映感染、脱水、贫血甚至某些恶性疾病尿反映泌尿系病变和肾机能、脱水、代谢性疾病粪便反映肠道病变，寄生虫第44页/共80页辅助检查（有针对性检查）生化试验：有针对性的选择如：电解质、酸硷平衡、肝肾功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察第45页/共80页辅助检查（有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT,ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管内镜：主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结第46页/共80页各分区腹痛的常见疾病

右上腹邻近脏器疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等腹部脏器疾病：

胆道、肝脏、胰腺、肠道第47页/共80页中上腹痛腹部脏器疾病：

胃、十二指肠、胰腺、胆道、阑尾炎邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病第48页/共80页左上腹痛腹部脏器疾病：

胰腺、脾脏、结肠疾病邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病第49页/共80页右下腹痛腹部脏器疾病：

阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤腹部外疾病：

绞窄性、腹外疝全身性疾病：

铅中毒、风湿病、Behcet病等第50页/共80页耻骨上区腹痛女性：宫外孕破裂、

子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔 炎/结核等男性：

膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎第51页/共80页左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎极少数球部溃疡病第52页/共80页脐周疼痛小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎铅/铊中毒第53页/共80页全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：

重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等第54页/共80页急性腹痛的诊断过程1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、随访第55页/共80页常见急性腹痛的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

第56页/共80页阑尾炎CT表现第57页/共80页肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。第58页/共80页急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。第59页/共80页胆道蛔虫症蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80％在胆管内，可为1～100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。第60页/共80页急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射,上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500苏氏单位）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。

第61页/共80页胃、十二指肠穿孔中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。第62页/共80页异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。第63页/共80页心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。第64页/共80页主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。第65页/共80页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证实。糖尿病症酸酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝。外科腹痛则症状继续存在。第66页/共80页肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。第67页/共80页肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。第68页/共80页肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。第69页/共80页缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后1－2小时出现腹痛。第70页/共80页肠梗阻1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。5.休克：①机械性肠梗阻②动力性肠梗阻③血运性肠梗阻①高位小肠梗阻--空肠梗阻②低位小肠梗阻--回肠梗阻③结肠梗阻。

第71页/共80页肠套叠胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。第72页/共80页肠扭转肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。第73页/共80页急性右心衰肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎