急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识

急性ST段抬高心肌梗死PCI专家共识第1页/共34页概述对于STEMI，时间就是心肌，时间就是生命，尽可能缩短D2B时间尤为关键。近期北京的调查显示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B时间达到指南要求的比例仅有19%。卫生部公布的首批临床路径，就有针对STEMI的规范化治疗，其规范化的程度，直接关系到人民的健康与生命。我国是个幅员辽阔，人口众多的国家，各地条件差别较大，如何因地制宜，指导基层广大临床医生提高对STEMI的认识，特别是如何与周围有条件的大医院构成一个有机整体，在患者的危险分层，分类，转运，前后用药，手术过程等方面，为患者提供最优化的服务，缩短D2B的时间，是每个心血管工作者关心的事。受中国医师协会心血管内科医师分会委托，特草拟此共识以供大家讨论。第2页/共34页一、STEMI患者溶栓的选择在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5%。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间，对于发病3h以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30分钟。如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误（D2B-D2N）时间能在1小时之内的，直接PCI是最佳选择；尤其对发病大于3小时患者，溶栓与直接PCI比较获益下降明显，并发症迅速增高，应该首选直接PCI或尽快转院行PCI。第3页/共34页一、STEMI患者溶栓的选择但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。对于年龄＞75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。第4页/共34页二、ST段抬高心肌梗死患者PCI的选择此类患者的救治，时间就是心肌，时间就是生命。应鼓励建立以中心医院带动周边医院，辐射120急救系统，绿色通道直通导管室以及远程监测，无线传输等先进方式以尽量缩短D2B时间。1．直接PCI对所有发病12h内的STEMI患者直接采用介入方法开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治疗。应鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI。尽可能缩短D2B时间是直接PCI治疗成功的关键，要做到D2B时间小于90分钟。第5页/共34页二、ST段抬高心肌梗死患者PCI的选择推荐的直接PCI适合于下列情形：①有溶栓禁忌症患者；②发病＞3小时以上的患者，更趋首选直接PCI。③心源性休克，年龄＜75岁，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。④年龄＞75岁的心源性休克患者，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑直接PCI。⑤心肌梗死发病12～24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常，可考虑直接PCI。值得强调的是，发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。直接PCI治疗时，对于血液动力学稳定的患者，不应该干预非梗死相关血管。第6页/共34页二、ST段抬高心肌梗死患者PCI的选择

2．转运PCI

STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特别对于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的患者PCI的获益较就地溶栓明显。Dalby等汇总了6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42%（P<0.001），再梗死的发生率降低了68%（P<0.001），中风的发生率降低了56%（P=0.015）。并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5个转运试验中共1468例患者，发生转运死亡仅2例（0.1%），途中发生室颤13例（0.8%），这说明转运是安全可行的。需要强调的是，转运直接PCI的获益取决于相对延误时间，90分钟内完成转运及PCI，才能使绝大多数患者获益。转运开始前可给予适当的药物治疗（主要是抗血小板，抗凝治疗）。第7页/共34页3．溶栓后PCI尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（<65岁），发病时间短（<2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在<65岁的前壁心肌梗死患者的最大可延误时间仅40分钟，而在>65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。第8页/共34页3．溶栓后PCI溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落＜50%，临床提示溶栓失败，应尽快行补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗。临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。第9页/共34页近期一些研究显示溶栓并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI。这一理念的形成主要来自近年的三项重要的研究。CARESS，TRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三项研究显示在不能开展PCI医院内接受急诊溶栓的高危患者，溶栓后尽快转诊至PCI中心进行直接PCI，比等待再灌注失败后再转诊进行补救PCI获益更多。TRANSFER-AMI研究共纳入1059例STEMI症状出现后12h内就诊于不能开展PCI处理医院、且有≥1项高危特征、接受急诊溶栓治疗的患者，随机接受药物介入治疗策略（即，溶栓后6h内进行直接PCI转诊，平均溶栓至介入时间2.8小时）或溶栓后标准治疗处理（平均溶栓至介入时间32.5小时），后者包括因60-90min时胸痛持续且ST-段抬高回落＜50%或血液动力学不稳而进行的按需补救性PCI治疗。结果显示，药物介入治疗组的主要终点事件低于标准-治疗组。第10页/共34页CARESS-in-AMI对600例年龄≤75岁、有≥1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级＞2、或左室射血分数≤35%），症状出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110vs.180min，P＜0.0001）。急诊PCI组的主要终点（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4%vs.10.7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4%vs.2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7%vs.1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。第11页/共34页NORDISTEMI研究旨在比较偏僻地区溶栓后患者立即长途转运行PCI或等到明确有缺血证据在转运的后果，266例发病6小时之内的STEMI患者，替奈普酶全量溶栓后随机分入上述两种措施，观察1年的复合终点包括死亡，再梗，卒中及新的缺血发作。结果，立即转运组21%达到终点，缺血转运组27%达到终点，差异不显著；但如果仅比较死亡，再梗与卒中，则前者仅6%而后者达16%（HR：0.36；95%CI0.16-0.81，P=0.01）。该研究的立即转运组从溶栓至球囊扩张时间平均163分钟，缺血后再转运组则达3天。该研究进一步支持溶栓后应常规进行PCI治疗。第12页/共34页需要强调的是，此类患者接受溶栓是因为无条件行直接PCI或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前常规应用半量或全量溶栓药（即易化PCI），且以上研究中溶栓到介入时间间隔均大于2小时，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。ASSENT-4、FINESSE研究及Keeley等的荟萃分析都已证实，易化PCI并未优于直接PCI且带来更多的并发症，所以易化PCI的策略目前已被否定。此外，以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶，而非尿激酶、链激酶等传统的第一代溶栓药，药物特性，半衰期等的不同，临床疗效大有差异，在具体实践中不可生搬硬套。重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA作为第二代溶栓药，在我国较为普及，其溶栓后PCI的策略有待进一步证据积累。

第13页/共34页4．择期PCI发病＞12h的STEMI患者，如果血液动力学不稳定，应当即刻直接PCI；若血液动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。AbbateA等的荟萃分析显示，发病＞12h的稳定STEMI患者，行PCI组（12h～60d）较保守治疗组死亡率有所降低（6.3%vs.8.4%，P=0.03），且左室射血分数增加。但由于目前的RCT研究样本量还较少，对于发病12小时以上的无症状或无缺血证据患者，不鼓励在急性期进行PCI治疗。第14页/共34页3、STEMI患者处理流程第15页/共34页*有PCI条件：具备24小时进行PCI的条件及有经验的团队，并且D2B时间在90分钟内。*高危：发病时合并有心源性休克、重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿、恶性心律失常、中度或大面积心肌梗死(前壁心肌梗死、合并右室心肌梗死或心前区ST段压低的下壁心肌梗死)。*高龄：年龄＞75岁。第16页/共34页4、STEMI行直接PCI的几个问题4.1支架的选择目前的荟萃分析认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR）。因此如果STEMI为简单病变，提倡选用BMS；如果为小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES。直接PCI选用DES最大的问题是，需要在紧急状态下确定患者能否接受长期的噻吩吡啶类药物治疗，特别是那些有财务或社会负担而限制其依从性的患者、或未来1年内有可能因出血风险或需要采取有创手术操作导致抗血小板治疗中断的患者。第17页/共34页4.2无保护的左冠状动脉主干病变直接PCI无保护左主干病变导致的STEMI死亡率很高。如果一旦造影明确左主干为罪犯病变，且持续闭塞的TIMI0级血流，则应在与家属充分沟通基础上积极尝试开通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科医生待命。如果血液动力学不稳定，最好有IABP等支持。若左主干病变是罪犯病变而血流已经达到TIMI-2级以上，则应该根据综合情况选择PCI或CABG，需考虑患者全身及血液动力学状态，外科旁路移植术的可及程度，介入医生的技术，病变在左主干的部位，病变的支数，心脏功能及合并症等等。如果左主干不是罪犯病变，不建议在急性期进行介入干预。第18页/共34页4.3PCI术中血栓抽吸策略近期的TAPAS和EXPIRA研究及一项荟萃分析表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后。因此对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的患者，有条件的可以采用血栓抽吸装置以降低无复流的发生；而对缺血时间较长、侧支小面积梗死、血栓负荷较低的STEMI患者血栓抽吸的获益有限，且可能因为操作增加了再灌注的时间与潜在的并发症，不建议常规使用。第19页/共34页4.4PCI术中远端保护装置的使用在急性心肌梗死直接PCI时，远端保护装置的临床疗效尚未证实。EMERALD研究中，应用远端保护PCI的MI面积降低幅度与对照组相似；DEDICATION试验也证明，直接PCI时常规应用远端保护装置FilterWire系统并不改善微血管灌注，也不减低MI面积和严重心脏事件。因此远端保护装置主要应用在静脉桥血管病变PCI时预防冠状动脉栓塞，而急性心肌梗死直接PCI时目前不建议常规应用，但某些血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的，如果没有抽吸装置，可以尝试远端保护装置。第20页/共34页4.5慢性肾病患者行PCI时对比剂的选择临床研究表明肾功能不全是PCI术后发生对比剂肾病（Contrast-inducedNephropathy，CIN）的独立危险因素，CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11%。对比剂肾病的诊断标准是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。Barrett等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性对比剂的肾脏毒性，荟萃分析结果显示：低渗性对比剂的肾脏毒性明显低于高渗性对比剂（P=0.02）；同时，高渗对比剂的不良反应多。目前，临床极少应用高渗对比剂；既往曾有一些试验认为等渗对比剂可降低慢性肾病患者发生对比剂肾病（CIN）的风险。然而2007年以后更多的研究及荟萃分析显示，等渗对比剂碘克沙醇与碘克酸及碘海醇比较，能降低CIN的发生率；但碘克沙醇与碘普罗胺、碘帕醇、碘佛醇、碘美普尔相比时，未观察到CIN发生率有差异。第21页/共34页4.5慢性肾病患者行PCI时对比剂的选择2009ACC（美国心脏病学会：AmericanCollegeofCardiology）/AHA（美国心脏协会：AmericanHeartAssociation）/SCAI（心血管造影与介入治疗协会：TheSocietyforCardiacAngiography&Interventions）的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）或等渗对比剂。中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论。因此，慢性肾脏疾病患者行PCI时，既可选用等渗对比剂也可选用除碘克酸和碘海醇以外的低渗对比剂。对于如何预防CIN的发生包括基础肾功能的评估、充足的水化及药物治疗等。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能，尤其是老年、女性或低体重患者。肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。第22页/共34页4.5慢性肾病患者行PCI时对比剂的选择依据美国国家肾脏病基金会制定的《肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）》建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。MDRD公式的有效性已在不同的人群得到验证。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。CIN中国共识工作委员会建议，在条件允许情况下所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。适合中国人的改良形式：

GFR(ml/min/1.73m2）=175×SCr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）；第23页/共34页4.5慢性肾病患者行PCI时对比剂的选择通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低CIN发生风险的关键。对比剂中国共识小组认为，对于有CIN危险因素的患者应该在造影前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时开始输液。（方法：从造影前6～12小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.0～1.5ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h。但对心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。对于CIN药物预防和治疗，尚无证据表明N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）等药物的有效果。第24页/共34页4.6血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂在急诊PCI的应用目前研究认为急诊PCI术中辅助应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂是合理的，但选择性应用在大血栓负荷、血流慢、或噻吩吡啶尚未起效的患者中，获益更大。FINESSE、ON-TIME2研究则显示在直接PCI前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的有效性尚未确定。并且两项随机试验荟萃分析认为多种GPIIb/IIIa受体拮抗剂用于急诊PCI患者治疗时的疗效也是相似的。第25页/共34页4.7STEMI心肌血流再灌注评价STMEI患者早期再灌注治疗的目的是要完全、持久并有效地恢复心肌水平的灌注。研究发现，有部分患者在成功的PCI术后无法达到心外膜大血管的良好灌注（即达不到TIMI3及血流），临床上称之为“慢血流现象”；即使在达到TIMI3级血流灌注的患者中，仍有相当比例未达到心肌水平的有效灌注，这是导致急性心肌梗死患者PCI术后恶性心律失常、心衰和猝死等并发症的主要原因，因此应该既重视患者大血管血流灌注同时也应重视心肌水平血流灌注的恢复。第26页/共34页4.7STEMI心肌血流再灌注评价目前评价心肌水平再灌注，影像学上主要有Gibson等提出的以心肌对比剂进出时间为基础的TMPG方法和Van’tHof等提出的以心肌显影密度为基础的MBG方法。但传统的MBG、TMPG为定性或半定量指标，无法消除各观察者之间对血流判断上的差异，且不同临床中心的评价结果缺乏一致性，大大限制了它们在临床中的应用。为此，最近有学者提出TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）方法，通过帧数计数造影剂进入心肌至排空的时间（即心肌显影时间），来定量评价PCI后即刻心肌血流的再灌注水平，具有变异小，可定量的优点并初步揭示其对患者进行危险分层及预测临床预后有意义。第27页/共34页5STEMI直接PCI围手术期用药1.阿司匹林(1)术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100~300mg。(2)以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予300mg口服。(3)PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100~300mg／d，置入BMS者至少服用1个月，置入雷帕霉素洗脱支架者服用3个月，置入紫杉醇洗脱支架者服用6个月，之后改为100mg／d长期服用。(4)对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100ms／d的低剂量阿司匹林治疗。第28页/共34页5STEMI直接PCI围手术期用药2.氯吡格雷(1)PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量；急性心肌梗死行直接PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量。(2)置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg／d至少1个月，最好12个月(如患者出血风险增高，最少应用2周)。(3）对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和(或)PCI时加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。(4)置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。(5)如患者拟行CABG，建议停用氯吡格雷至少5天，除非需紧急血运重建。第29页/共34页5STEMI直接PCI围手术期用药3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂S