内十三护理查房

护理程序在冠心病患者护理中的应用内十三病区2015.09.14主要内容一、相关概念介绍二、病案介绍三、护理计划四、床边查看五、讨论六、总结一、相关概念介绍

1、冠心病：

冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。冠状动脉冠状动脉粥样斑块可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病病因不能改变的因素

性别

年龄遗传病因冠心病临床表现心绞痛：心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解心肌梗塞：心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭

无症状型无痛性心肌缺血心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死分型2、急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是以冠脉动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继而出血或血栓形成，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。包括不稳定性心绞痛（UA）、ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。。病理改变临床表现UAP：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛(24小时后)含服硝酸甘油后可以缓解。NSTAMI：与UAP相似，但更为严重，ST压低或T波改变更为明显，持续时间更长，心肌坏死标记物及酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。

STEAMI：突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓解。心肌损伤标记物升高。心电图典型表现：T波高尖，ST段抬高；充分发展期：出现病理Q波。3、急性心力衰竭指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现。病因及诱因急性弥漫性心肌损害严重的心律失常输液过快或过多，心脏负荷突然增加感染妊娠与分娩洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄过度疲劳临床表现表现为突发严重呼吸困难、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫痰。早期双肺底可闻少量湿罗音，晚期双肺对称地满布湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快。发病初期，血压一过性升高，如持续发展，血压下降直至心源性休克可导致死亡。急性左心衰的急救体位吸氧镇静利尿强心药血管扩张剂平喘其他I药物治疗急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂吗啡急性左心衰应急预案演练二、病案介绍16床，朱定国，男，79岁住院号：201527286入院日期：2015-09-04诊断：急性左心衰冠心病急性冠脉综合征慢支伴感染

Ⅱ型呼衰脑梗塞主诉：呼吸困难两小时。患者09月04日20:00左右无明显诱因下突发呼吸困难、胸闷，伴大汗淋漓，四肢湿冷，20:32到我院急诊室就诊，急查血压147/88mmHg，指脉氧99%，拟“急性左心衰”收治我科。现病史有“冠心病”病史20余年。有“慢性支气管炎”病史20余年。发现“脑梗死”病史2年。有“长期吸烟和饮酒”史，现已戒除。既往史神志清醒，精神萎，平车推入病房，面色苍白，大汗淋漓T(腋温）:

36.5

℃P：133次/分，R：25次/分，BP：122/80mmHg,SaO2:95%.听诊呼吸音低，两肺可闻及干湿性啰音。心界不大，心率133次/分，律齐。体格检查胸部CT：1.慢支伴感染，肺气肿。2.心影稍大，部分大血管壁及冠状动脉钙化。3.双侧胸膜局限性增厚、粘连。心电图：窦性心动过速，心率136次/分↑。血气分析：PH7.12,PCO265mmHg↑，PO278mmHg血液检查：白细胞计数16.41×109/L↑,凝血酶原时间22.8s↑

，国际标准化比率1.90↑

，葡萄糖19.27mmol/L↑

，尿素、肌酐稍高辅助检查心肌标记物检测项目结果正常值单位TnI0.027↑0.01-0.023ng/mlCKMB3.42.0-7.2ng/mlMyo197↑23-112ng/mlBNP10600↑300-450ng/LD-dimer2.77↑0.08-0.50mg/L急救处置及病程进展急救处理：端坐位、吸氧、心电监护、强心、利尿、扩血管、镇静等。保留导尿，计24小时尿量。09-0501:54转ICU。09-0715:00转入我科。一级护理，病重，低盐低脂普食，氧气吸入，心电监护，测血压/脉搏/呼吸Q1h，保留导尿，计24小时尿量。静脉用药：美平、多巴胺、速尿、沐舒坦口服药：波立维、可定、欣康、泮托胶囊、雅施达、安体、补达秀、便塞停、地高辛喷雾吸入：普米克皮下注射：依诺肝素钠

相关治疗护理评估（09-0716:00）神志清醒，精神萎，半卧位，面色苍白，皮肤微汗无胸闷、胸痛，稍气喘，口唇、指甲无紫绀，颈静脉无怒张，双下肢不肿骶尾部皮肤大片红疹，无痛、稍痒T(腋温）:

36.5

℃P：130次/分，R：21次/分，BP：115/60mmHg,SaO2:96%.时有咳嗽，咳黄粘痰进食尚可（流质或半流），未大便（3天），无腹胀，保留导尿，24小时尿量1940ml（09-06）睡眠差，情绪焦虑序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣105

0—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数（BI)评定量表（45分，中度依赖）分值项目01年龄>65岁否是身体虚弱否有在家或住院有跌倒病史无是意识状态清醒或深昏迷有行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物体位性低血压无有使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需需住院病人跌倒风险评估表（5分）分值项目01年龄>70岁否是身体虚弱否有意识状态清醒或深昏迷谵妄或躁动行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需需住院病人坠床风险评估表（5分）分值项目1分2分3分4分感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限部分受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题无明显问题__分数≤11分为高危者，12~14分为中度危险，15~17分为低危险，评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。Braden压疮危险因素评估表（15分）管道滑脱危险因素评估表（3分）项目分值123年龄≥75岁＜9岁意识嗜睡模糊情绪恐惧焦虑烦躁精神状态反应迟钝精神恍惚活动不能自主活动行动不便使用助行器术后开始下床活动疼痛可耐受难以耐受沟通部分配合不配合心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。护理诊断1、潜在并发症：猝死与患者心肌受损，心力衰竭有关2、气体交换受损与患者肺水肿、肺部感染、心功能差有关3、清理呼吸道无效

与患者痰液粘稠，咳痰无力有关。4、皮肤完整性受损：湿疹与患者长期卧床、皮肤出汗有关5、睡眠形态紊乱与患者时有胸闷、气喘，环境改变、治疗护理影响有关6、自理能力缺陷与患者需严格卧床、心功能差、活动无耐力有关7、焦虑与病程长、心衰易反复发作、担心疾病愈后有关

护理诊断8、知识缺乏缺乏饮食、活动、用药等相关知识9、潜在并发症：管道脱落、尿路感染与患者留置尿管有关10、潜在并发症：便秘与患者长期卧床、活动少、环境改变有关11、有受伤的危险与患者身体虚弱、活动无耐力有关1、潜在并发症：猝死目标：患者了解并主动避免病情加重的诱因，心脏意外事件能被及时发现并处置护理措施：1.指导患者绝对卧床休息，减少活动。保持情绪稳定，避免发病诱因，如精神紧张、激动、寒冷等。低盐低脂饮食，进食粗纤维蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便。2.严密观察病情，给予心电监护，测量生命体征，注意患者有无胸闷、气喘加重等病情变化。3.控制输液滴数，不超过40滴/分，心衰发作期20-30滴/分。4.准备好急救药品及物品，一旦发现患者出现呼吸困难、发绀、烦躁、大汗甚至神志不清、抽搐等症状立即给予急救措施，配合医生抢救。5、遵医嘱给予强心、利尿、改善心功能、抗凝等治疗，观察药物的作用及不良反应。2、气体交换受损目标：患者维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常，胸闷、气喘减轻。护理措施：1.保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次20~30分钟，定期空气消毒机消毒病室，并注意保暖。2.遵医嘱吸氧（2L/分，心衰发作期可4-6L/分），予舒适体位，如半卧位，必要时端坐位。3.指导有效的呼吸方法，如缩唇呼吸。4.鼓励病人排痰，保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽，协助翻身排背，遵医嘱予雾化吸入，帮助排除痰液。5.急性期卧床休息，减少氧耗，病情允许时鼓励活动，以增加肺活量。6.遵医嘱予抗生素抗感染，观察患者病情改变。3、清理呼吸道无效目标：患者呼吸道保持通畅，能有效的咳出痰液。护理措施：1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次20-30分钟，避免室内空气干燥。2.向病人讲解排痰的意义,鼓励患者主动咳嗽，指导患者有效排痰技巧。3.观察痰液的性状、量，每日饮水1500-2000ml，避免痰液粘稠。4.协助患者翻身拍背，促进痰液松动。5.遵医嘱给予抗炎、化痰药物，雾化吸入2次/日。6.必要时予机械吸痰。评价：09-1309:00患者能有效咳出痰液，痰液为白色粘痰。4、皮肤完整性受损目标：患者湿疹减轻或痊愈，皮肤不发生破溃。护理措施：1.保持床单元清洁、干燥、平整，臀下垫大浴巾，避免直接接触一次性巾单，潮湿、污染立即更换。2.保持皮肤清洁干燥，及时擦干汗液，协助擦身。3.协助患者更换卧位，使用翻身垫支撑臀部，使皮肤定时透气，减少出汗。4.做好皮肤情况交接班。5.必要时请皮肤科会诊，使用外敷药物。评价：09-1309：00湿疹明显好转，皮肤无破溃。5、睡眠形态紊乱目标：减轻影响睡眠的因素，患者睡眠质量提高护理措施：1.取舒适卧位（半卧位），持续低流量给氧。2.保持病室环境安静，管理好探陪人员，护士做到“四轻”。3.夜间关闭大灯，保留床头灯，观察病情及治疗时动作敏捷、轻柔，减少对病人的影响。4.合理设置监护仪报警值，夜间调低报警音量，减少报警对患者的影响。5.给予患者心理安慰，减轻其焦虑情绪。6.必要时遵医嘱给予促进睡眠的药物。6、自理能力缺陷目标：患者生活需要得到满足，自理能力提高护理措施：1.患者卧床休息时，提供必要的生活协助，如洗漱、口腔护理等。2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。信号铃放在患者手边，方便患者呼叫。3.在患者活动耐力范围内，鼓励患者生活自理，如自行进食、洗脸等。4.鼓励患者床上活动肢体，协助翻身拍背。5.患者能下床后，根据患者的心功能情况鼓励其主动活动及生活自理。7、焦虑目标：患者保持情绪平稳，主动配合治疗护理。护理措施：1.主动向患者介绍病区环境、设施、医务人员等，消除患者陌生和紧张感。2.保持病室环境安静、舒适，提供良好休息环境。3.介绍疾病病因、诱因、愈后等，使患者了解相关知识，配合治疗护理。4.建立良好护患关系，定时巡视病房，经常与患者沟通，了解病人的心理，提供心理支持。5.鼓励家属适当的探视及陪伴，减少病人焦虑情绪。评价：

09-0916:00患者情绪平稳，配合治疗护理。8、知识缺乏：缺乏饮食、活动、用药等相关知识目标：出院前患者及家属了解饮食、活动、用药等相关知识。护理措施：1.向患者及家属讲解疾病相关知识，告知避免居住在潮湿、阴暗的环境。2.饮食指导，给予低盐低脂（每日摄入盐不超过3g）、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。3.用药指导，介绍患者所用药物的作用及不良反应，遵医嘱按时服药，并观察药物反应。4.根据患者的病情及心功能指导其采用不同的活动方式。5.嘱患者积极预防感染、勿受凉，避免接触上呼吸道感染的病人。9、潜在并发症：管道脱落、尿路感染目标：患者住院期间不发生管道脱落，不发生尿路感染。护理措施：1.妥善固定导尿管，防止折叠、扭曲，床头插防导管脱落标识，告知患者翻身活动时避免牵拉管道，护士在更换床单元时动作仔细、谨慎，更换完毕放置好尿管。2.尿道口擦洗2次/日，遵医嘱予膀胱冲洗2次/日。3.更换集尿袋1次/周，严格无菌操作。4.观察尿液的颜色、性质、量。5.每日饮水1500-2000ml。10、潜在并发症：便秘目标：患者住院期间不发生便秘。护理措施：1.鼓励患者床上活动肢体，协助更换卧位。2.嘱家属准备富含纤维素的蔬菜，促进肠蠕动，每日饮水1500-2000ml。3.遵医嘱给予便塞停口服。4.观察患者排便情况，告知便秘的危险，腹胀时可行腹部环形按摩，嘱避免用力排便，以免诱发疾病。5.必要时给予开塞露通便或根据病情给予低压灌肠。评价：09-1316:00患者未发生便秘，自09-07日起每日排便一次。11、有受伤的危险目标：患者住院期间不发生坠床、跌倒等护理不良事件。护理措施：1.做好护理风险评估，及时发现患者存在的安全隐患。2.床头予防跌倒、防坠床标识，并向家属介绍标识的意义。3.向患者及家属讲解安全相关知识，如卧