管理制度汇编(修改版)

《(一)医疗质量管理制度》医疗质量管理委员会工作制度一、在院长直接领导下，协助院长进行日常医疗质量管理工作，并为院长在医疗质量方面的决策提供信息服二、广泛开展医疗质量管理宣传教育、组织群众性的医疗质量管理活动。三、组织编制质量计划、督促检查计划执行情况，制定医院质量管理制度。四、经常深入科室，搞好调查研究、把握医院的医疗质量现状，对其存在的问题及时提出改进措施。五、医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，研究总结工作。护理质量管理委员会管理制度一、护理质量管理委员会在院长的领导下，负责全院护理方面的质量管理工作，负责拟订全院护理质量管理。常工作由护理质量管理办公室负责。三、根据医院分级管理有关质量管理要求，制定年度的工作计划及实施方案。案的具体实施。药事委员会管理工作制度三、负责督导药剂科根据临床、科研实际需要，及时准确地调配药品，做好药品供应管理。四、协助人力资源部招聘热爱本职工作、业务熟悉的专业技术人员到药剂科工作。六、制、修订医院基本用药目录和处方手册，与药剂科、临床科室协商制定本院协定处方。七、评价新老药物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰，更新品种的意见。八、按卫生部《医院药剂管理办法》规定，加强对贵重药品及特殊(麻、精、毒、放)药品管理的监督，检九、制定合理使用抗生素方案，并督导、检查实施情况。十、医院药事管理委员会每季度召开一次会议，研究全院药事，协调药剂科与临床用药科室关系，科学管血液管理委员会工作制度三、执行用血审批手续，权衡输血利弊，杜绝血液的浪费，提倡科学合理用血，积极推广成分用血。六、一般情况下，由医务部审批用血，特殊情况由输血管理委员会讨论决定。医院感染管理委员会工作制度一、在院长领导下，对医院感染管理工作及时提供技术指导及业务咨询。制度。三、制订并督导实施院内感染管理在职教育计划。，认真分析，双向反馈信息。五、定期了解临床抗生素，激素及化疗药物的合理使用情况，协同药事管理委员会指导临床合理用药。六、对新建设施进行卫生学标准审定。七、经常开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和制剂。病案管理委员会工作制度一、病案管理委员会是院长在领导病案管理工作中的助手，是病案室工作技术指导和咨询机构。二、定期召开会议，听取病案管理工作的汇报和研究病案管理工作，重点是提高病案质量和病案利用效益。医院有关病案管理的规章制度，报院长审批后执行。七、委员会每年必须向院长提出工作报告。院领导深入科室制度三、院领导医疗行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。四、院领导要参加部分业务实践，如查房(每周五业务查房)、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。院总值班制度处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。请示报告制度必须立即向院长请示报告。必要时由办公室上报区卫生局，具体分工如下：因公出差、因私请假向院长请示，并经公司有关领导批准。二、各科主任、护士长因公或因私出差或请假，必须向主管副院长请示报告，按公司有关规定办理手续。班、医务科并报请主管副院长、院长。四、凡有重大手术、重大脏器切除、截肢，必须前一天报告医务科，并提供相关资料。五、紧急手术而病员的单位领导及家属不在场时，应立即报告医务科。六、发生医疗事故或严重差错必须立即报告院总值班、医务科，并逐级上报。七、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时应立即通报医务科。八、科主任院外会诊、参加会诊、接受院外任务时，应立即报告医务科。九、药品和剧毒药品，发现成批药品失效或变质时立即报告院总值班、医务科。十、增补、修改技术操作常规必须报告医务科。十一、贵重器材丢失必须及时向院总值班、器械科、保卫科请示报告，并逐级上报。重大突发事件请示报告制度定医院重大突发事件请示报告制度。一、医院突发事件包括突发公共卫生事件、突发安全、恐怖事件、网络停运事件、重大火灾、大批伤员救治二、各部门在接到突发事件信息后，应立即按照市、区有关规定逐级向有关部门进行报告：(一)信息科负责网络实时直报传染病疫情。(二)感染管理科负责报告医院感染爆发疫情。(三)保卫科负责报告医院火灾、突发安全、恐怖事件。(四)总微机室负责报告医院网络停运事件。告大批伤员救治、食物中毒、群体性不明原因疾病。(六)医院行政总值班负责非行政办公时间突发事件报告，将突发事件报告院长办公室负责人。(七)院长办公室负责医院突发事件信息收集、分析，并及时向处置突发事件领导小组成员汇报。三、医院处置突发事件领导小组按照《突发事件分类标准》议定突发事件类型，Ⅲ级以上突发事件有院长办医技人员着装规定口罩。二、工作服内要穿正装(严禁单穿工作服)，不得穿牛仔服，休闲服、运动服等，男同志一律穿长裤，女同志可穿过膝裙、穿肤色丝袜。三、上班时一律穿深色职业皮鞋，女同志穿高跟皮鞋。不得穿旅游鞋、休闲鞋，夏季女同志不得穿凉拖鞋，男同志不得穿露趾、露跟凉鞋。四、注意头发梳理整齐，男同志头发不过耳，不得留胡须；女同志化淡妆，只能佩戴项链、耳钉、手表。严禁佩戴夸张性和影响工作的饰品。医德医风教育制度一、对在岗的医务人员定期进行医德医风教育，每半年对医务人员进行一次专题教育。四、认真落实医院医德医风建设的若干规定，及时表扬先进批评不足。医务科工作制度一、负责拟定医务年度工作计划和月工作安排，经院领导批准后组织实施，及时总结汇报。二、每周深入科室，了解检查各种制度的落实和医疗技术操作常规的执行情况，督导三级查房质量。三、参加院长行政、业务查房，对职责范围内的问题负责督办与反馈。四、负责组织医疗、医技人员在职教育有计划安排学术活动及培训、考试考核成绩入个人业务技术档案。五、及时组织院内外会诊及危、急、重症患者的抢救工作。六、组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。七、每月进行一次病历、处方书写质量抽查每半年组织一次医疗文件书写互查评比和展览。八、负责对医疗事故，医疗纠纷及时组织调查、讨论，提出书面报告和处理意见。九、组织安排招生、招工、征兵体检和其它健康检查工作。十、及时完成上级交办的其它医疗和医务行政工作。护理部工作制度一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，六、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。院内感染管理工作制度一、院内感染管理工作由护理部主抓，在分管院长领导下和医院感染管理委员会指导下工作。二、对医院内感染监控规划负责具体组织实施。三、负责院内感染在职教制度的检查落实。四、执行各项监测制度，定期监测、分析、报告发病情况。五、协调全院院内感染监控工作，提供业务指导与咨询。离措施的落实情况，并提出改进意见。七、定期检查临床抗生素、激素及化疗药物合理使用情况，及时提供信息，指导临床合理用药。八、按规定向卫生行政主管部门填报医院内感染情况监测表，发生流行时，及时报告。疫情报告制度二、各科疫情报告员均应按法定传染报告时限，及时报告疫情。报医务科。类传染病按医疗缺陷处理。病案管理制度一、日常管理(一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。(二)凡出院病案，应于病人出院后48小时内全部回收到病案室。(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度(一)严格执行病案院内交接制度。(二)住院病案不外借。(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(五)严守病案资料保密制度。三、病案供应制度(一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(二)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。(三)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。2、核对标本。3、医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照湖北省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收治患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。做好门诊日志登记、统计报表等工作。严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。作制度一、门诊护理人员，必须热爱本员工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，有限照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。三、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。四、认真做好病人的预检分诊工作。五、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。七、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利。提高护理质量。医疗安全制度一、遵守医院各项医疗管理规章，严格执行诊疗护理规范、常规。二、医疗人员执业岗位与执业范围相一致，严禁超范围执业和无证执业。三、为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防范措施，科室定期对本科的医疗安全进行自查。四、各有关职能科室要根据各医疗科室自查结果进行重点检查，凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，要报请院长责令该科室重新复查或补查。五、科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标程度的依据和指定新年度医疗安全的依据。六、认真贯彻执行国家关于药品的管理规定，保证临床一线的用药安全。七、各科室认真履行请示报告制度，对发现或发生的医疗隐患及时通报相关科室或院领导。首诊负责制三、如需请有关科室会诊者，应亲自护送，或联系有关科室医生到场，并填写会诊申请。四、接诊医生应详细填写门诊登记，对传染性疾病患者要及时填写传染病报卡，并详细填写病人联系地址及五、对连续三次以上门诊患者诊断不清或治疗效果不佳者要及时请上级医师会诊。专家门诊工作制度一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送医务部部办公室，统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不得超挂。四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊≥2次／周以提高普通门诊的医疗技术水平。管理制度一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。三、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。五、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。六、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘会诊转诊制度体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。科四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。当，防止意外事件发生。消毒隔离制度就地隔离消毒并根据病情转送传染病医院。对可疑者进行重点处理。三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。医师必须在涂改处签字。三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红色专用处方。六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用。十一、门诊处方一般保存一年。十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。出具诊断证明、病休证明的规定一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。二、证明盖章时须持有效证件，在指定部门盖章。一般不补开病休证明。本院指定的专业医师开写，方可盖章。四、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残)，须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业医师2人以上签名。五、健康查体者，由预防保健科办理体检手续。六、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。八、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。。门诊分诊和导医工作管理制度(一)分诊人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡，准时上岗，不脱岗，不闲谈。(二)要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，热情做好解释工作。(三)每天协助医师做好开诊前准备工作。(四)维持就诊秩序，保持诊室安静及良好的就诊环境。(五)对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。(六)下班之前必须关好各诊室、候诊室电器、门窗。二、门诊导医工作制度(一)门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各种就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导患者就医。(二)导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上下岗，不脱岗，不闲谈。(三)要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及(四)经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。(五)见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务，对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。(六)负责发放患者意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为患者提供。(七)为患者免费提供开水及一次性水杯。免费发送《就诊指南》、《健康教育处方》等卫生宣传资料。急诊科工作制度格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5~10分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。急诊患者接待管理制度二、接诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。(一)对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意事项及患者须知。(二)对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。嘱(四)急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作，开通各种抢救通道，急诊患者(如心脏破裂、股动脉破裂等)应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作(如开通静脉通道等)。(五)遇到由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问他的地址、姓名、电话，根(六)对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同时检查、清点患者的物品并登急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用(尤其抢救室)。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。急诊观察室工作制度一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者(包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者)。三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。六、留观察者只许留一人陪伴(特殊情况除外)。、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。门、急诊首诊负责制诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。二、急诊首诊负责制(一)一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。(二)重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。(三)如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。急诊值班工作制度一、值班人员负责处理全日急诊工作，必须严守岗位，态度热情，工作细心，认真履行职责。，毕业3年以上的人员来急诊科工作，应将名单送医务科和急诊科。值班者不得擅自离开岗位。充更换。放置位置有误时，立即改正。担任急诊医护人员如需出诊，必须有人代替工作。观察室工作制度一、急诊患者有下列情况，可留在观察室作短时间观察治疗：或该入院而病房无床位而待床入院者。(二)门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧烈疼痛、反应或过敏者。(三)有高热、惊厥，脱水或治疗后，有较剧烈疼痛、反应或过敏者。四、留观察室患者的医嘱，一律开医嘱单，除抢救时外，一律不执行口头医嘱。六、观察时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。七、观察患者离开观察室时应有医生医嘱，离开观察室要妥善交代病情和注意事项，并结算费用。将观察记录随同病案归档，简易病历由本人带回。重危患者抢救常规一、抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真、分秒必争。二、在抢救中应由急诊科主任、护士或在场的最高职称的医生担任组织抢救工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。抢救过程应严格执行正规技术操作及查对制度。三、必要时由医院组织抢救组进行抢救，在听到抢救的呼叫讯号后，参加抢救人员立即奔赴急诊科参加抢四、经抢救后病情允许移动时，应迅速送入监护室或病房。如需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或五、凡经抢救的患者，应有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。急诊科设施配置及管理制度一、病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。二、科主任、护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写购买申请单，送医院领导审批。三、护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒目的位置。四、护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。五、使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。七、一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。登记，杜绝以私人的名义借用。九、护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。急诊科医嘱执行管理制度一、急诊医生开具急诊医嘱包括：注射单、换药单、检查单，由接诊护士负责执行。由当班护士护送患者做检查或护工协助护送患者检查。二、执行医嘱护理人员在执行前进行三查七对，对可疑医嘱接诊护士须立即找医生询问，确认无误后方可执三、急诊医嘱单保存一周，由护士长管理，当班护士负责点数并登记。四、危重患者以及抢救患者的医嘱接诊护士应立即执行，抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行前须重述救护车使用规定应在5分钟内做好出车准备，及时出车。二、使用救护车一律按标准交费，一般情况先收费后出车。如情况紧急或通过电话呼救者，可先出车，出车费由司机负责督促患者补交。算出车补助费。五、非医疗用车，必须经业务院长签发派车单。私自派车、私自出车和出车不收费，查明责任者，按出车地点收费标准加倍罚款。救护车管理制度一、当医务人员接到120电话后，立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发(用物见“救护车物品配备清单”)。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。二、药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。三、救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。四、出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况并做好登记。五、车内禁止吸烟、摆放杂物。六、救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。住院诊疗管理制度三级查房制度院诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度。二、夜班医师接班后必须对所有住院病人进行查房，对重症病人及有病情变化的病人进行处理，并详细记录病程。三、主治医师每日查房不少于一次，对新入院病人48小时必须有主治查房，重症病人做到随时查房，发现。史，仔细查体，及时正确地对疾病做出诊断，并对相关知识进行讲解。疑难病例讨论制度行疑难病例讨论。步的需要解决的诊断或治疗问题。疗方案。四、对不能解决的疑难病例，必要时请上级医院专家会诊。死亡病例讨论制度一、死亡病例必须进行病例讨论，讨论应在患者死亡之后一周内完成。三、死亡病例讨论应详细认真，分析死亡的原因，及诊治过程存在的问题，并做详细记录。四、对死亡病因及诊断不清的病例，应向家属交待，争取做尸体解剖。五、对特殊死亡病例讨论，必要时请有关科室参加。术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。二、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加。三、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。四、讨论重点是术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、术中可能出现的并发症或意外及其对策、术中改变术式的处理流程、预防性应用抗菌药物、明确术后需要重点观察或监护事项、护理要求等。五、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出六、术前讨论意见及结论应及时记入病案。危重患者抢救制度一、对危重症病人，医生要有高度的责任心和同情心，迅速、及时地进行抢救。二、对危重病人要及时请示上级医师诊治或急会诊。重大抢救需立即请科主任、主任医师亲临参加抢救。三、危重病人抢救必须有护士在岗，积极配合医生抢救，各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可以使四、危重病人没有脱离危险时，医护人员要严密观察病情变化，随时做好各项记录。五、危重病人抢救时医护人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。病理讨论制度一、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病理讨论会。讨论率(含会诊)应达出院病二、临床病理讨论会可单科进行，也可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。与会人员，以便作发言准备。四、临床病理讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束后主持人应做出总结，主持科室要做好记录，及时病历书写规范与制度一、病历书写应严格按湖北省卫生厅《病历书写及质量管理规范》执行。三、主治医师要及时审阅病历，指导住院医师修正病历，并及时签字。四、主任重点抓病历形成过程中的内涵质量，指导临床的诊断与治疗。对科内病例要及时讲评、诊断、治疗过程中的问题。历的管理，防止丢失。病人出院后住院医师应1个工作日内完成终末病历，并及时归六、在院病人病历任何人不得向非本科工作人员借阅、复印。如需复印终末病历请到医务科按病历管理规定会诊制度二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师及时完成会诊，并写会诊记录。专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。任主持，医务科要有人参加，必要时业务院长参加。，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊、会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。临床用血管理制度一、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证号标二、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。号、住院号，于输血前一天送血库(急诊例外)。四、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有五、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。六、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在40c冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。七、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可拿出血库。九、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。十、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。谈话签字制度为加强医患沟通，尊重病人知情权，必须落实谈话签字制度。一、术前、术中谈话。三、输血谈话。四、谈话内容包括：疾病诊断、诊疗及手术风险、术中术后并发症、诊疗及手术计划变更、输血风险、麻醉意外、病情转归、费用及其它意外情况。值班、交接班制度并做好床前交接。三、医师在下班前应将危重病人情况和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病人做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时检查书写病历，给予必五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。七、值班医师每日晨会将病人情况向全科报告。尤其交清危重病人情况及尚待处理的工作。八、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未能休息时，应根据情况给予补休。术前告知制度以及〈医疗机构管理条例实施细则〉第62条的相关规定，为了增加医患沟通、减少医疗纠纷、尊重患者的知情权，制定本制度。三、在被告知的对象上应有所选择，避免可能会对患者产生的不利后果。四、告知内容：手术、麻醉、有创检查或处置的必要性和目的、手术危险性、合并症及发生合并症的处理方法、介绍可供选择的其他外科和非外科方法、告知如需用血或血制品的风险等内容。五、病人的知情同意谈话由术者(或主管医师)负责。六、术中意外处理及术中改变术式时要由具备资格的医生负责谈话。七、记录告知内容(可采用卫生局统一制定的表格式病历书写)，并有主治医师及以上人员签字。手术审批制度般四肢手术(不包括截肢)、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者。应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。手术记录书写规范一、手术记录是手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后24小时内完成(急诊手术在手术后立即完成)。二、手术记录的格式及内容严格按照《湖北省卫生厅病历书写及质量管理标准》(可采用卫生局统一制定)。三、手术名称符合ICD-9-CM编码的规范。四、手术记录的记录者必须是术者或第一助手(术者审签)。要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。处方制度一、医师(士)处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师(士)一般工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。有权拒绝调配及发药。麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名。配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更六、医师(士)不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权医师所开的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写，不能在同一张处方内用中文或拉丁文混合书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(IU)计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和(或)剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院长批准销毁。差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确,并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。完成调查经过(含讨论)，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠七、情况检查清楚后，由院、科向家属及单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。各级医疗人员去向管理制度任、医务科报告后按照医院有关规定到有关职能部门办理相关手续。二、分管门诊主任(门诊组长、护士长)外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师(医师、医士)外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任四、各科建立科主任、主治医师、医师(士)去向日志(包括院内)，以便随时联系。如不向科室及有关部查房制度一、要按规定做到按时查房。二、要作查房前的充分准备。三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。五、查房中要重视与病人的思想沟通。六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。晨会与值班管理制度(一)晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。(二)晨会又称早会，是病房每天的例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员(包括进修、实习医师)都应参加。对需要立即决定的问题当场解决。(四)晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，以全科人员集中的形式举行，时间一般不超(一)各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。(二)值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。(三)值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。(四)值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。(五)值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人处理情况。(六)值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。(七)其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室应事先进行消毒。死亡患者的被褥应更换，用具应消毒。物房清洗。转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要销毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。病房消毒隔离制度一、新入院患者(除急、重患者外)，必须24小时内完成卫生处理(洗澡、剪指甲、更换衣服)。转之前，必须采取隔离治疗措施。染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，五、患者用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。六、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1~2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内(无水池病房放置塑料桶内)浸泡30分钟后再用。治疗室消毒隔离制度人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气四、治疗室每日清扫、消毒二次,所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试)；用后针头、针管及一次性输液应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。手术室消毒隔离制度二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m3。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1~2次，定期消毒,定期作空气培养，细菌总数不超过500个/m3，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75％酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100％。八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。特殊感染患者手术间的处理规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养细菌总数＜8cm。麻醉术前会诊、讨论制度一、麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。二、详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。麻醉方法，特殊疾病开具麻醉前医嘱及麻醉前用药。四、向病人介绍麻醉方式、方法及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。五、向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人(或患者委托人)、监护人签字手续。六、认真填写术前会诊单，并在手术前一天下班前汇报主任。七、手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。八、麻醉前讨论应在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师麻醉术后访视制度一、一般择期手术，麻醉医生在下班前对麻醉后的病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。二、将随访结果详细记录在麻醉记录单上必要时在病程录上记述。三、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。五、若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。麻醉科交接班制度病情稳定。二、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。四、交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。麻醉科疑难危重病例讨论制度一、对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防治措施，经全科讨论加以确定。二、对讨论情况应作详细记录。四、对危重病人(包括术中病情恶变者)，应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。麻醉安全防范制度一、经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。二、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的六、使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。确保病人的安全和治疗效果。八、凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并在24小时内报告武昌区(武汉市)麻醉药品管理制度一、麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。二、毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。三、麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。五、麻醉药品一律不准外借。仪器、设备保管制度一、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规程操作。操作人员须经专业技术培训和考核合格后方可操作。违章操作如损坏机器，应按院赔偿规定负责赔偿；对造成病人痛苦或并发症意外者，应按有关规定进行处理。二、平时要做好仪器设备的保养和维修；发现故障后，应即报告仪器保管负责人和科主任，并填写维修单，四、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损件定期更换、电器安全监五、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置。转院转科制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院，转入疗养院的病员只带病历摘要。三、病员转科须经转入科同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，住院处登记，按联系的双向转诊制度一、限于技术和设备条件，对本院诊断不明，治疗困难的病员由科内讨论，一把科主任签字同意后，经医务科或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医务人员护送。病员转院时，病历摘要随病员转去。并有继续指导其诊疗的义务。医技科室诊疗管理制度检验科工作制度普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。六、特殊检验标本发出报告后保留24小时，一般标本检测后和用具一并立即消毒。七、为保证检验质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意八、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间质量评价活动。十、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器的保管工作，并指定专人负责严加保经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。检验科医院感染管理制度一、工作人员穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或消毒。后的废气物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。。六、报告单应消毒后发放。报告。九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。试剂管理制度二、所购试剂由科内试剂监管员专门负责与管理。三、凡无批准文号的诊断试剂一律不得使用。口及盒底各贴一张，并由当批次国家药品生物制品检定所的检验报告复印件。、六、各组组长负责本组所用试剂采购计划，定期核查试剂库数据，对使用情况做到心中有数，每月提前作出实际采购计划，确保试剂供应。在帐上注销，写明销毁原因，决不使用过期试剂。量无检验标本管理制度一、标本送检,必须由医师填写申请单,字迹清楚,目的明确。标本送检方法:(一)标本与申请单同时送往检验室。(二)儿科先送申请单,后由检验人员下病区采集标本。(三)住院部标本与申请单均由检验人员下病区收集。二、接收化验单时要核查姓名、性别、年龄、科别、临床诊断、标本类型、检验目的、医生签字、交费手续.收集标本时要核查科别、姓名、性别、年龄、检验目的.接收标本:门诊标本:查对病人姓名、性别、年龄、检验目的.单病人姓名、床号、标本类型、检验目的等是否相符.现标本质量不合格时,应拒收,通知病人重新采集,并告知采集标本的方法和注意事项;发现申请单于标本不符时,应通知有关科室医师,重新核实后,重新采集标本送检;发现申请目的不明确时,应与申请医师联系,由申请医师更正或说明.标本容器由检验科供应.(一)肿瘤标志物、肝炎(阳性)、血型等特殊标本，应保存一个月。(二)保存的样本应核对检验单姓名、科别、病室及床号等，与样品管是否相符。(三)核对无误后，分离血清吸入管中密封,用记号笔填写姓名、性别、年龄、检验目的、科别、床号、样本编号、日期等并将其贴于管上，将其放入冰箱在-20℃保存一个月。(四)样本保存一个月后，放入消毒桶内，统一焚烧处理。检验科差错事故记录制度一、加强基础知识的学习，提高检验技术技能，工作态度严谨认真。生的三、工作中无论发生任何的误操作、差错、事故，组长或责任人要及时进行记录。四、记录发生差错的内容、事情的经过，分析出现差错、误操作的原因以及纠正措施，同时组长和责任人签六、凡由科主任检查发现的误操作、差错，而且在检查中发现记录登记中没有记录内容的加倍处罚。七、如果发生不可避免的错误、行为过失，必须立即向科主任报告。要诚恳的向患者及家属通报、解释，采取补救措施，不准推脱责任，隐瞒事实真相。急诊检验制度组急人结果，告知详细取报告的时间。四、急诊检验结果临床检验≤30分钟，生化≤60分钟。检验报告单发出时，在急诊检验报告单收、发登记本上记录并签字。六、急诊检验项目：血常规、尿常规、大便常规、尿糖、酮体、便潜血、胸腹水常规、脑脊液常规、血尿淀七、特殊病例需要特殊项目检验的，应根据具体情况，经科主任审批后随即处理。检验科值班制度一、检验科晚上值班到19.00；安排一个值班人员，负责常规项目急诊化验。二、值班人员不得擅自离岗位，如下病区采血，应告知楼层主管。三、值班人员不准在值班室会客或携带家属上岗，值班时间严禁吸烟，饮酒、干私活。四、负责检查温箱、冰箱、各种仪器是否正常运转，发现问题及时处理，并报告科主任。五、负责检查门、窗、水、电是否关好，做好安全保卫工作，做好本班卫生工作，保持室内外环境整洁。，本班工作要详细书写交班计录，所需物品和应班备用物品要交到下一班在晨会上交接清楚。行备班制，遇有疑难问题或重大抢救，要求随叫随到。八、科内遇有疑难问题或院内重大抢救，影响到医疗整体工作的事宜，值班人员必须向院总值班汇报，并及检验科清洁、消毒制度5%碘伏消毒液泡手1—3分钟。六、医疗垃圾、标本废物及重复使用物品见废物处理制度。七、疑有感染的化验单，应在熏箱中用甲醛熏箱1—2小时；一般化验单发出前，用紫外线消毒40分钟。按卫生负责区进行大扫除，擦拭玻璃门窗，每周检查一次。九、清洁区和污染区严格分开。个人物品水杯、毛巾、饭盒等不能放在工作区内，地面、桌面、柜顶不准乱放杂物，粘贴东西。十一、在日常消毒记录本记录。B超室工作制度一、准时上岗，仪表端庄，佩带胸卡，工作时间不干私活，不聊天，不撤离岗位。二、热情接待病人，检查前应详细阅读申请单，询问病史，以取得病人的配合。三、做好登记工作，详细交代注意事项，严格掌握禁忌症，对急诊及病房患者，做到分秒必争，快速到达急诊及病房做超声检查工作。四、及时准确报告检查结果，遇有疑难病例，应及时与临床医师联系共同研究。六、做好资料的积累和保管，并做好总结及学术交流。七、保持室内清洁卫生，定期空气消毒，注意用电安全。医学影像科工作制度一、准时上岗，仪表端庄，佩带胸卡，工作时间不干私活，不聊天，不擅离岗位。做好医务人员的防护工作。二、热情接待病人，检查前应详细阅读申请单，询问病史，以取得病人的配合。详细交代注意事项，严格掌握禁忌症。六、开展新的影像技术和诊断的方法学研究及设备的技术革新。七、引进国内外的最先进技术，配合临床进行专项研究。借片制度一、本院医生借片必须填写借片卡，填写内容包括：病人姓名、X光号、借片张数、借片人姓名及时间等。二、借片必须在两日内归还，如有特殊情况不能按时归还者，须及时通知影象科主任。三、院外病人借片，收取一定的押金。押金交收费处，科内不准收现金，只收收费凭据。一周内必须归还片四、未写报告者，一般不外借，如需要，临床医生可亲自来科观片，急诊、紧急会诊、手术急用者视情况凭借条借用，用后当即归还。放射科机器维修保养制度一、建立每台机器日常保养、维修记录档案。X，如有异常立即上报组长及维修工程师，并做好相关纪录。三、洗像机由专门人负责日常管理，由专人定期配换药水，同时清洁洗像机内部(包括传送轮、显影槽、定影槽水洗槽)并记录。如有故障立即上报分管主任或组长及维修工程师，并做故障记录。维修工程师负责维修洗像机故障，填写维修纪录。四、夜班值班人员负责所有机器的管理，如有故障立即上报分管主任或组长及维修工程师，并做故障纪录。翌日早晨下班前填写机器状况纪录并交班。放射科工作制度机器维修记录。三、下班离开本室前，按程序关机，切断总电源，检查水源开关，关闭室灯，关闭门窗，倒掉除湿机积水。时开诊，工作时间不得脱岗，工作认真负责、态度严谨，对技术精益求精。五、严格做好交接班，认真按规定做好登记工作六、对患者态度和蔼，主动搀扶危重病人。遇到疑问耐心解释，检查病人仔细认真，及时发出诊疗报告。七、保持室内清洁，注意室内通风、换气，室内严禁吸烟。X线防护制度一、工作人员工作时应穿好铅衣、佩带个人防护监测徽章，戴好手套及各科防护设备。二、机房内不应存放其它无关器材及物件，尽量减少放射线，机房内应有良好的通风换气功能。三、开机前应作好一切必要的设备(如暗适应)，在不影响工作的原则下尽可能减少曝光次数、时间及缩小光区，避免对病人及工作人员产生不必要的损伤。四、机房外应设置警示装置，工作时避免其它人员接触，保证安全。五、经常进行放射线防护学习与监督。X线机操作制度光试验。二、使用前应检查电源电压是否合乎机器要求，过高或过低应停止使用三、经常检查控制台各个仪表、调节器及转换闸是否正常位置四、使用前应开机预热，再根据工作需要进行技术条件选择。机器工作时不允许调节电源电压千伏值及任何五、工作完毕应将各调节器开关退回原位六、经常检查控制台各仪表、调节器及机器个部件，一经发现故障应及时修理药品管理制度一、麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。二、毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。三、麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”(专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班)管理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。四、抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。五、药品一律不准外借。临床科室麻醉药品管理制度一、醉药品管理实行“五专”制度：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。二、医务人员必须具有主治医师以上专业技术职务，并经国家药物监督管理局考核能正确使用麻醉药品者才有麻醉药品处方权。处方书写要完整规范。芬太尼需用空安瓶更换。四、科室备有麻醉药品基数。由护理部专人、专柜加锁保管，并建立专用帐册。使用麻醉药品需双人签字，登记备查。中心药站每季度检查一次使用情况。五、若需调整麻醉药品基数，科室主任提出书面申请，经药剂科、医务科主任签字，院长批示方可生效。输血前告知制度并共输血申请、会诊制度制度。诊及病历讨论。(参加人由主管医生，麻醉科，输血科，药剂科，患者家属)选择术式，及需大量输血预告,由家属签“输血同意书”。三、患者需输血时由病房向输血科提出用血申请，经输血科主任审批后，由输血科准备所输血液。输血不良反应或经输血造成传染性疾病的登记报告制度二、由医务人员当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型并诊断发生的原因。在逐项核对输血单、患者和供血者标本后将此存封并上报。五、确因输血造成的传染性疾病，由医生填写传染病卡片，并执行武汉市疾病控制中心所指定的相应制度。临床用血审核制度一、临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输，要积极开展成分输二、临床医师要熟悉采、供血机构所提供的血液及成分的规格性质、适应症、剂量及用法。五、一次用血预计2000毫升以上者，由临床科室组织有关人员的会诊及病历讨论。(参加人有主管医生、麻醉科、输血科、药剂科人员及患者家属)由家属签“输血同意书”。六、紧急情况用血及罕见稀有血型用血需经输血委员会讨论决定。七、病人需输血时，输血科要严格操作规程，配血无误后(三单一致)，方可输血。病房若有输血不良反应时，应记录反应情况，通知输血科查明原因，病房应将交叉配血报告单放回病历中永久保存。输血患者及供血者标本保存及销毁制度液标本采集及送检：(一)确定输血后，医护人员持输血申请单和贴号标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。(二)由医护人员或专门人员将患者血标本与输血申请单送交输血科(血库)，双方进行逐项核对。(三)患者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。(一)医护人员取血并做好登记签字工作。(二)血液发出后不得退回。(三)患者和供血者的血标本保存7天。之后按报废血处理。(四)做好患者和供血者的血标本保存登记及销毁记录。输血前查对制度一、检查血液质量：血液有无气泡、凝血块或溶血，并检查血袋有无破损。三、查对受血者：输血前由两人到病人床前核对，连同病例及交叉配血单检查受血者姓名、年龄、床号、住精神药品管理制度不得转售。三、精神药品处方必须注明患者姓名、年龄、性别、药名、剂量、用法等。处方及购买证明不得涂改。四、精神药品用量应严格遵守处方限量，一类精神药品的处方不得超过三日常用量，二类精神药品的处方每次不得超过七日常用量。对癫痫等慢性患者不得超过一个月用量。五、处方应保留两年备查。效期药品管理办法临床科室主任应有文字说明或电话告知。药品的效期应在入库凭证、手帐和计算机帐中登记。库管人员接到效期药品入库凭证，要认真核实药品的有二、有效期在两个月以上者，可退回药库，临近效期两周的药品不得销售给患者。造成医院的经济损失。全科同志应提高效期药品管理意识，因为过期药品为劣药，法律上要追究责任。药剂科处方管理制度。二、药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字后才能三、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。四、处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人和直系亲属开处方。五、处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人签字、药价，不得缺项、漏项。六、处方一般用蓝、黑钢笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重新签名方可调配。七、处方上药品数量一律用阿拉伯数字或中文书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位八、一般处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药房报药事管理委员会批准销毁。高档、精密仪器设备管理制度一、精密仪器应由专人负责，专室保管，各种仪器应制定操作规程，并在设备显著位置，有状态标识。二、使用仪器应严格遵守操作规程，并进行登记，对新购仪器设备必须熟悉性能，掌握操作方法后方可使用。立即停止使用。四、高档、精密仪器应放置固定位置，不得随意搬动，做好防尘、防潮、防震工作，保持仪器性能良好。。六、每次使用后及时擦拭，保持仪器和仪器室清洁。药库工作制度一、药品采购验收(一)采购部负责全院药品的采购供应工作，按时编制药品采购计划交科主任审查，院长批准后执行。药品的库存量，一般为1—2个月。新增品种须由使用医生提出，所在科室主任同意，报药事委员会批准。(二)按药品法规进行药品采购,力求保证供应,避免积压浪费.同品种、同规格的药品优先购买质量价格比较好的药品。把好质量关，坚持按主渠道购药。新增购药渠道，证照符合规定并报药事委员会批准。(三)购进、调进和退库的药品，由采购人员按照合同或计划，会同药库管理人员对品名、规格、数量、批签字后方可入库。新品种入库、价格调整，及时通知有关部门。(一)药库要求室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。有防火设备，并应经常检查，禁止吸烟，非药库管理人员不得擅自进入药库。(二)库存药品按性质、剂型、分类保管，注意室内温度、通风避光及药品效期，需低温保存的药品，应贮(三)药库必须建立建全各种帐卡和特殊药品的标记，并准确及时登记，每月盘点，核对帐目，达到帐(卡)帐物相符。发现有误后及时报告科主任。三、药品领发(一)门诊和住院药房应有领药单,定期到药库领取药品,只要库房有的药品或病房需要,可随时领取.有关特殊药品的领发,应按特殊药品管理制度的规定执行.(二)实发药品应填写出库单,双方签字.药库不得配发处方,未经领导同意,不得对外代收、代购、转让药品。药房工作制度一、药剂人员要根据本院医师正式处方和各科药品统领单调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证