急性肾功能衰竭3

肾脏结构

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)现在是1页\一共有46页\编辑于星期三急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。现在是2页\一共有46页\编辑于星期三AKI的定义2005年,急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI。AKIN将AKI定义为:病程在3个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。AKI的诊断标准为:肾功能在48h内突然减退,表现为至少两次血肌酐升高的绝对值≥26.5μmol/L;或血肌酐较基础值升高≥50%;或尿量<0.5ml/(kg·h),时间超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。IntJArtifOrgans,2007,30(5):373-376.现在是3页\一共有46页\编辑于星期三AKI定义提出的必要性Chertow等研究表明,血肌酐上升26.5μmol/L可使病死率上升4.1倍。大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致AKI发病率及病死率的增加。现在是4页\一共有46页\编辑于星期三急性肾功能衰竭

ARF/AKI肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血现在是5页\一共有46页\编辑于星期三肾前性ARF病因

血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降降压药过敏性休克严重肾血管收缩现在是6页\一共有46页\编辑于星期三肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎现在是7页\一共有46页\编辑于星期三肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病间质疾病急性间质性肾炎感染，过敏，药物小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物环胞菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤现在是8页\一共有46页\编辑于星期三

ATNATN现在是9页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤现在是10页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI发病机理肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降现在是11页\一共有46页\编辑于星期三肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF/AKI发病机理现在是12页\一共有46页\编辑于星期三现在是13页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI的一般危险因素肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病现在是14页\一共有46页\编辑于星期三ATN临床表现分期少尿期尿改变

容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及进行性氮质血症尿毒症症状和体征非少尿型ATN多尿期尿量增至2500ml/d以上持续约2周此期易发生感染、心血管并发症和出血多尿早期高钾多尿后期低钾恢复期现在是15页\一共有46页\编辑于星期三诊断与鉴别诊断病史肾前性，肾性，肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要的检查现在是16页\一共有46页\编辑于星期三ARF尿液诊断指数

肾前性肾性镜检尿比重渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1颗粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1现在是17页\一共有46页\编辑于星期三AKI的分期诊断标准分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对升高≥26.5μmol/L或相对升高≥50%＜0.5ml/(Kg·h)(时间＞6h)2期相对升高＞200%-300%＜0.5ml/(Kg·h)(时间＞12h)3期相对升高＞300%或在≥353.6μmol/L基础上再急性升高≥44.2μmol/L少尿[＜0.5ml/(Kg·h)]×24h或无尿[＜0.3ml/(Kg·h)]×12hIntJArtifOrgans,2007,30(5):373-376.2002年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。现在是18页\一共有46页\编辑于星期三肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。现在是19页\一共有46页\编辑于星期三肾前性ARF

有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷现在是20页\一共有46页\编辑于星期三肾前性ARF肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药现在是21页\一共有46页\编辑于星期三肾前性ARF严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(1~3g/min.kg)治疗效果不明显预防治疗原发病上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂现在是22页\一共有46页\编辑于星期三AKI的治疗液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附非替代治疗替代治疗现在是23页\一共有46页\编辑于星期三AKI的预防一级预防:是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：①尽可能避免使用肾毒性药物；②早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI(D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；③需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(CIN)的发生率(I、B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(Ⅱ、C级)，但口服效果差(C级)；④危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液(A级)；⑤及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防ARF/AKI，甚至有些药物还可加重病情。现在是24页\一共有46页\编辑于星期三AKI的预防二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。ADQI临床建议和指南如下：①必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素；②选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。现在是25页\一共有46页\编辑于星期三药物治疗改善肾脏灌注；调节肾脏病理生理学机制。现在是26页\一共有46页\编辑于星期三改善肾脏灌注扩容、收缩血管药物、升压药物：可通过扩容改善低血容量状态。脓毒症相关性AKI中大剂量应用血管升压药物证实有益。选择性肾血管舒张药物：肾脏剂量的多巴胺在应用的最初几天能够增加尿量但不能改善肾脏功能，甚至肾脏剂量的多巴胺会恶化AKI患者的肾脏灌注。前列腺素：主要应用于造影剂性肾病，静脉应用前列腺素E和前列环素可以减缓造影剂所致的血肌酐的升高。大剂量应用所致的主要不良反应如低血压、面部潮红和恶心限制了此类药物的应用。利钠肽：通过扩张入球小动脉增加肾脏血流进而增加肾小球滤过率和尿钠排出。有关前利钠肽（ANP）应用于人类研究可以降低缺血性肾衰或肝脏移植后AKI的血肌酐浓度仍存在争议，但是大型随机对照研究发现无论是非少尿型还是少尿型急性肾小管坏死应用前利钠肽均无效。现在是27页\一共有46页\编辑于星期三调节肾脏病理生理学机制袢利尿剂—降低氧耗；N-乙酰半胱氨酸、甘露醇、硒—清除氧自由基；细胞活性因子：胰岛素样生长因子1、上皮细胞成长因子、肝细胞生长因子—促进肾脏的再生和修复。挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗—目前仍处于实验研究阶段。药物治疗效果欠佳，从目前数据来看不做为推荐！现在是28页\一共有46页\编辑于星期三速尿动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，静点，<4mg/分，总量<1g/day作用时间开始时间：30~60分钟高峰时间：1~2小时维持时间：6~8小时适应症大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF现在是29页\一共有46页\编辑于星期三甘露醇（mannitol)肾脏保护作用渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质现在是30页\一共有46页\编辑于星期三甘露醇（mannitol)应用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量30~50ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分钟点完，用药后2~3小时，尿量<30~50ml/hr，可重复一次预防ATN：20%溶液75~100ml，10分钟点完，必要时再给250ml，1小时滴完。尿量维持在50ml/hr以上，继用5%静点，无效则停用。口服或保留灌肠现在是31页\一共有46页\编辑于星期三甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇肾病原因剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降诊断应用甘露醇过程中出现高渗透压：血渗透压>310mOsm/kg.H2O,渗透间隙>50mOsm/kg.H2O渗透间隙=测出的渗透压—计算出的渗透压，正常值0~10。计算的渗透压=2（Na+k)+BUN+血糖血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.1甘露醇浓度<1000mg/dl时，RBF增加及肾血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收缩现在是32页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI非替代治疗饮食热量：30~35kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量＝显性失水＋不显性失水－内生水不显性失水：每日呼吸400~500m皮肤：300~400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断体重增加<0.5kg/d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快、高血压、呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力现在是33页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI非替代治疗防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素10~20U5%碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100~150ml血浆实际碳酸氢根<15mmol/L预防和治疗感染现在是34页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI营养治疗目的提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解，促使伤口愈合减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（UNA<5克/天）

热量：35kcal/kg.d;蛋白质：0.6g/kg.d不能口服者，胃肠外补液50%葡萄糖补充热量（其中10~20%由脂肪乳补充）每日200~300克必需氨基酸现在是35页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI营养治疗分解代谢状态（UNA>5克/天）营养不良、透析病人蛋白质：1.0~1.2g/kg.d严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸现在是36页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI替代治疗（RRT）间歇性血液透析（IHD）：3-4小时/天。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。CVVHCVVHDCVVHDFHVHFCAVHCAVHDFA-VSCUFV-VSCUFCAVHD治疗模式现在是37页\一共有46页\编辑于星期三ARF/AKI替代治疗血液透析何时开始早期开始，可改善ARF预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量现在是38页\一共有46页\编辑于星期三血液透析开始时机BUN>21.4~28.6mmol/L(60~80mg/dl),Scr>442mol/L(5mg/dl)急性肺水肿高血钾，>6.5mmol/L高分解代谢状态Scr>1.5mg/d,BUN>25mg/d,K>1mmol/d,UA>1.5mg/d无尿2天或少尿4天以上CO2CP<13mmol/L现在是39页\一共有46页\编辑于星期三持续肾脏替代治疗（CRRT）定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者Continuousbloodpurification,CBP每日透析持续性血液滤过或血液透析滤过CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎症介质现在是40页\一共有46页\编辑于星期三CRRT是模拟肾小球工作方式；在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；

更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；滤出液动脉

静脉

静脉现在是41页\一共有46页\编辑于星期三治疗时机开始时机：终止时机：

BEST肾脏研究组评估了当前关于CRRT中止的试验，发现大约50%接受CRRT治疗的危重患者在还接受其他完全生命支持治疗的时候就中止了CRRT的治疗。尿量是能够成功判断CRRT治疗的一个最重要的预测指标。在没有任何利尿干预下，尿量>400ml/d是一个有效的指征。

对AKI患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示,早期开始（I期或II期）CRRT治疗可改善危重患者的预后，而在Ⅲ期选择RRT则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。IVOIRE研究是以RIFLE分层系统中I期为早期标准来干预的。何时终止取决于为何开始！现在是42页\一共有46页\编辑于星期三CRRT与血液透析的比较血液透析CRRT血流动力学的稳定性水的清除代酸的纠正营养支持溶质清除率小分子（分子量<500）大分子（分子量>500）血管通路的并发症对抗凝的需要复杂性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋