急性心肌梗死药物治疗

基本概念2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义：

有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死:①有心肌缺血症状②出现病理性Q波③ST段抬高或压低④冠状动脉介入治疗后现在是1页\一共有155页\编辑于星期三当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死：

2007全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死:

现在是2页\一共有155页\编辑于星期三心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:

缺血症状;

ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];

ECG提示病理性Q波形成;

影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

1.现在是3页\一共有155页\编辑于星期三

突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。

基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。

2.3.现在是4页\一共有155页\编辑于星期三4.5.基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。

病理发现急性心肌梗死。

现在是5页\一共有155页\编辑于星期三基本概念急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromeACS)

是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。现在是6页\一共有155页\编辑于星期三急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高

不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗现在是7页\一共有155页\编辑于星期三纤维帽薄脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂核纤维帽不稳定斑块与稳定斑块现在是8页\一共有155页\编辑于星期三AT各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGPIIb/IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素ASA他汀类控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类无症状一级预防急性期(MI,IS)稳定的CADPAD二级预防现在是9页\一共有155页\编辑于星期三CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA不稳定心绞痛急性心肌梗死现在是10页\一共有155页\编辑于星期三

ST段抬高

+－ 不稳定斑块红血栓白（灰）血栓完全闭塞非完全闭塞溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCIACS发病机制现在是11页\一共有155页\编辑于星期三4.斑块破裂,

内容物胆固醇,

炎症(hs-CRP)

(他汀类)3.血小板粘附/活化/聚集

(阿斯匹林,氯吡格雷,

GPIIb/IIIa抑制剂)2.激活凝血过程

(肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GPIIb/IIIa

受体纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程

和潜在的药理学干预现在是12页\一共有155页\编辑于星期三抗拴治疗溶栓治疗分钟s-

小时s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂AMI心室重构心衰现在是13页\一共有155页\编辑于星期三AMI紧急处置持续心电、血压监测卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静吸氧阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调现在是14页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块他汀类药物现在是15页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块他汀类药物现在是16页\一共有155页\编辑于星期三再灌注治疗溶栓治疗介入治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命现在是17页\一共有155页\编辑于星期三溶栓治疗适应证I类适应证

两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥

0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12h，年龄<75岁。IIa类适应证

ST段抬高，年龄>75岁。IIb类适应证

a.

ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高

b.高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHgIII类适应证

ST段抬高，起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓

2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南现在是18页\一共有155页\编辑于星期三溶栓治疗禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡现在是19页\一共有155页\编辑于星期三溶栓药物正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。

纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病，若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。现在是20页\一共有155页\编辑于星期三

第一代

链激酶或重组链激酶(SK)尿激酶(UK)第二代单链尿激酶(SCU-PA）组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）尿激酶原（PRO-UK）第三代重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶葡萄球菌激酶（SAK）溶栓药物现在是21页\一共有155页\编辑于星期三第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。第二代溶栓药

共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少,冠脉再通率高。第三代溶栓药均为t-PA的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。现在是22页\一共有155页\编辑于星期三

从C族β-溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性的蛋白质。分子量约47000～50000Da，含有414个氨基酸。1943年发现溶栓作用，1955年用于临床。

作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（1：1），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白。链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子Ⅴ、Ⅶ，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增加，因此，应用链激酶时应延迟4-6小时后应用抗凝药。链激酶(streptokinase)现在是23页\一共有155页\编辑于星期三应用方法：

150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可迅速比给药前增高50～100倍，并持续4～6个月，该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。

现在是24页\一共有155页\编辑于星期三

【不良反应】

出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10％。血压下降及心动过缓是由于释放的组胺和缓激肽所致。血压下降的发生与静滴速度成正比，故一般应控制在每分钟1000U/kg之内。冠脉注射时，再灌注性心律失常(冠脉再通的标志)发生率可高达80％，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。现在是25页\一共有155页\编辑于星期三从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶。1951年发现作用，60年代用于临床，65年日本生产，90年我国生产。

尿激酶(urokinase)现在是26页\一共有155页\编辑于星期三作用特点药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶原,起内溶栓作用;部分药物激活循环中的纤溶酶原,起表面溶栓作用。现在是27页\一共有155页\编辑于星期三UK无抗原性和致热源性,人体内无抗体存在,可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。现在是28页\一共有155页\编辑于星期三使用方法常规给药方法：150万单位30分钟内静脉滴入.加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。现在是29页\一共有155页\编辑于星期三不良反应出血血压下降再灌注心律失常现在是30页\一共有155页\编辑于星期三

内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。特点

①具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。②可静脉给药，血浆t1/25～10分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。组织型纤溶酶原激活剂(tissuetypeplasminogenactivator,t-PA)现在是31页\一共有155页\编辑于星期三该药已通过生物工程技术DNA重组成功（rt-PA）（商品名：爱通立），在体内滞留时间是t-PA的10倍。现在是32页\一共有155页\编辑于星期三给药方法标准的3小时输注法

美国FDA批准的总剂量为100mg。首先10mg静脉注射，之后的第一小时内50mg，之后每小时20mg称为标准的3小时输注法。90分钟加速给药法GUSTO试验采用90分钟加速给药法：15mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg或者按照0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量50mg），剩余35mg60分钟内静脉滴注。

GUSTO试验发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。

现在是33页\一共有155页\编辑于星期三给药方法半量给药法

国内常采用8mg静脉推注，42mg在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。现在是34页\一共有155页\编辑于星期三辅助治疗

溶栓前静脉注射肝素5000U，然后以起始剂量1000u/h持续滴注，肝素剂量根据多次APTT值调整，APTT值应维持在用药前50-70秒。

肝素应用至少48小时！现在是35页\一共有155页\编辑于星期三重组纤溶酶原激活剂（r-PA）是t-PA单链非糖基缺失变异体,与纤维蛋白无亲和力,半衰期比t-PA长6倍,溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。商品名：瑞替普酶现在是36页\一共有155页\编辑于星期三RAPID2研究(1996)：

60、90minIRA开通率及TIMI血流rPA明显好于rt-PA,需PTCA者亦明显低于rt-PA。INJECT研究(1995)：

6010例AMI患者rPA与SK比较,降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者作用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、ST段回降比率,rPA明显优于SK。现在是37页\一共有155页\编辑于星期三使用方法10U+10U静脉推注,给药间隔30min。用药过程中也需要充分抗凝，肝素的应用同rt-PA现在是38页\一共有155页\编辑于星期三溶栓药用药原则：

1.力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症状出现6小时内进行。

2.首次负荷剂量中和抗体和抗纤溶物质。

3.与抗栓药联合应用现在是39页\一共有155页\编辑于星期三溶栓治疗的局限性1．溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75－95％，TIMI3级只有30-55％2．自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟3．临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4．严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测5．有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7.晚期再缺血、再梗死发生率高8.高危病人效果不理想现在是40页\一共有155页\编辑于星期三

STEMI患者应在90min内尽早进行直接PCI治疗对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗

2007STEMIfocusedupdaterecommendation2007STEMI修订指南现在是41页\一共有155页\编辑于星期三介入治疗直接PTCA补救性PTCA延迟PTCA现在是42页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂药物现在是43页\一共有155页\编辑于星期三促血栓的形成因素●血管壁的损伤机械因素、炎症、化学、免疫●血液成分改变血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低●血流异常血液粘滞度增高及(或)血流改变现在是44页\一共有155页\编辑于星期三抗栓药物◎抗血小板药◎抗凝血药抗血栓形成现在是45页\一共有155页\编辑于星期三抗血小板药阿斯匹林双嘧达莫噻氯匹定氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂现在是46页\一共有155页\编辑于星期三抗血小板药物作用环节现在是47页\一共有155页\编辑于星期三阿斯匹林（ASA）乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，50年代发现可延长出血时间，60年代发现抑制血小板功能。70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。现在是48页\一共有155页\编辑于星期三

阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期5~20min峰值时间3~5h剂量抑制血小板75~150mg/日止痛退热600mg/日抗风湿6000mg/日抑制机制：ASA使COX-1多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素A2（TXA2）。COX1Ser529-OHCOX1Ser529-OCOCH阿斯匹林水杨酸失活现在是49页\一共有155页\编辑于星期三

阿斯匹林对COX-1的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新10%的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。现在是50页\一共有155页\编辑于星期三ASA疗效能减少心脑周围血管事件20~40%

血栓性动脉粥样硬化过程的一级和二级预防有效（23%）（AntithromboticTrialists’Collaboration,2002）降低急性心肌梗死死亡率为23%（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival,ISIS-2,1988）降低中年男性首次心肌梗死5年死亡率44%（Physician’sHealthStudy,1988-1989）降低缺血性脑卒中发病率20%~30%(脑出血发生率1/1000)现在是51页\一共有155页\编辑于星期三ASA应用剂量

第六届美国胸科医师学会

ASA应用有效的疾病及其剂量

疾病最小有效剂量（mg/d）高度心血管危险的男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定性心绞痛75急性心肌梗死

160短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中50重度颈动脉狭窄75急性缺血性脑卒中160现在是52页\一共有155页\编辑于星期三阿司匹林反应性以及阿司匹林抵抗的概念阿司匹林抵抗”（aspirinresistanceAR）临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹林不能预防缺血性心血管事件的发生生化阿司匹林抵抗：从化验的结果来分析，一个或几个血小板功能试验（如延长出血时间，阻止血小板聚集，抑制血栓素合成等）有不良结果。现在是53页\一共有155页\编辑于星期三双嘧达莫

潘生丁，双嘧哌胺醇或哌胺醇，原为冠状动脉扩张药，60年代发现有抗血小板作用。现在是54页\一共有155页\编辑于星期三【药理作用】1.抗血栓形成

对出血时间无影响。延长缩短的血小板寿期。在口服所获得的临床血药浓度范围内可明显地抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集。现在是55页\一共有155页\编辑于星期三2.阻抑动脉粥样硬化早期病理过程

对于高浓度同型半胱氨酸造成的动脉损伤、内皮脱落、血小板粘附、聚集、释放血小板生长因子并产生内膜平滑肌增殖有明显的抑制作用。现在是56页\一共有155页\编辑于星期三【临床药理】

口服吸收迅速。正常人每日口服200mg后血浆中浓度为0.9～2.8mg/ml(1.8～5.6mmol/L)，日服400～600mg时可达7mg/ml(14mmol/L)。其血浆t1/2为2～3小时。【治疗应用】

日服量400mg，分4次服，较少单独应用，多与阿司匹林合用，此时需视阿司匹林的剂量而将双嘧达莫日服量减至100～200mg。现在是57页\一共有155页\编辑于星期三噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的强效抗血小板药。现在是58页\一共有155页\编辑于星期三【不良反应】消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少其发生。由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。也可增高血浆总胆固醇水平。由于其不良反应较多，现临床应用较少现在是59页\一共有155页\编辑于星期三氯吡格雷（波立维）ADP受体（P2Y12）拮抗剂噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物药代动力学肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸—SR26334，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集半寿期：7.2~7.5h

峰值时间：0.9~1.1h

峰值浓度（75mg)：2.90.68mg/L

稳定期浓度：0.08~0.11mg/L

尿中排出服用量的2.2~2.4%现在是60页\一共有155页\编辑于星期三波立维对血小板功能抑制作用•抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间：起效：2小时（39.017.0%）稳定期：3~7天停药后：7~10天

现在是61页\一共有155页\编辑于星期三氯吡格雷（波立维）抑聚机制

选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放大反应，拮抗血小板ADP受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，抑制GPIIb/IIIa活化，阻断GPIIb/IIIa与Fg结合现在是62页\一共有155页\编辑于星期三氯吡格雷（波立维）

对血小板功能其他抑制作用降低TF促凝活性抑制血小板-单核细胞聚集体形成抑制P-选择素生成抑制活化的GPⅡb/IIIa与纤维蛋白原结合现在是63页\一共有155页\编辑于星期三氯吡格雷（波立维）用法与剂量用法：口服肠道吸收快，不受食物影响，故无需考虑饭前或饭后。剂量：

75mg,每日一次现在是64页\一共有155页\编辑于星期三波立维副作用与实验室监测•副作用

出血轻引起中性粒细胞减少和血小板减少与ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%，

ASA为0.17%）•实验室监测近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。现在是65页\一共有155页\编辑于星期三CREDO研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大现在是66页\一共有155页\编辑于星期三P<0.05vs.300mgLD

ALBION

研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mgvs600mgvs900mg最大血小板抑制(5µMADP)时间(小时)(%)抑制率600mg负荷剂量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.现在是67页\一共有155页\编辑于星期三GPⅡb/Ⅲa拮抗剂1、单抗

Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗2、短肽

Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽3、非肽

Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）-替罗非斑

Lamifiban

现在是68页\一共有155页\编辑于星期三

Abciximab（阿昔单抗）（一）1、结构：人－鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2、分子量：47.6KD3、血浆半衰期：10～30min4、排泄：不清楚5、适应症：PCI，顽固性不稳定心绞痛6、剂量：

（1）PCI静脉注射0.25mg/kg，随后以0.125ug/（kg·min）

×12h静脉滴注，最大剂量可达标10ug/min

（2）不稳定心绞痛作PCI前18～24h及作PCI后1h以10ug/min静脉滴注18～24h，冲击剂量为0.25mg/kg

现在是69页\一共有155页\编辑于星期三阿昔单抗（二）作用机制一、阻断纤维蛋白原受体而抑制血小板聚集二、减少组织因子诱发血小板所介导的凝血生成，延长活化的凝血时间三、促进溶栓作用

1、增加血块多孔性，阻止血块回缩

2、减少凝血酶激活的纤溶酶抑制物形成，有利纤溶

3、抑制血小板对于PAI-1和α-颗粒膜蛋白(GP140)

的释放

4、降低FXIII介导的纤维蛋白交链四、抑制血小板－白细胞，血小板－血小板相互作用现在是70页\一共有155页\编辑于星期三Eptifibatide（埃替巴肽）1、结构：根据蛇毒Barbourin介离素（disintegrin）的Lys-Gly-Asp（KGD）结构合成的一种环状七肽（Heptapeptide）2、分子量：0.832KD3、血浆半衰期：2.5h4、排泄：～50%肾排出5、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、PCI6、剂量：（1）不稳定心绞痛静脉注射180ug/kg，随后静滴20ug/（kg·min）

×72～96h

（2）PCI：静脉注射135ug/kg，随后静滴0.5ug/（kg·min）×20～24h现在是71页\一共有155页\编辑于星期三Tirofiban（替罗非斑）1、结构：含RGD的肽类酪氨酸类似物2、分子量：0.49KD3、血浆半衰期：2h4、排泄：39%～69%肾排出5、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死6、剂量：静脉滴注0.4ug/（kg·min）×30min,随后以0.1ug/（kg·min）继续滴注48～108h现在是72页\一共有155页\编辑于星期三

GPIIb/IIIa拮抗剂副作用•

副作用

1.出血30%(穿刺部位）

2.血小板减少

3.增加死亡率（orbofiban)4.抗体•出血处置

1.停药（半寿期短，如Tirofiban,Eptifibitide)2.输注血小板3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中)4.局部加压0.2%（<50109/L)(eptifibatide.Tirofiban)0.69%(<20109/L)(Abciximab)现在是73页\一共有155页\编辑于星期三GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的目前评价

•降低死亡率及非致命MI发生率20%，而主要好处是减少MI的发生，而不是降低死亡率（10项国际性研究，观察人数>32000）

•疗效持续6个月以上•急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚

•PCI术前应用患者获益较大现在是74页\一共有155页\编辑于星期三体内凝血过程是一个复杂的生理、生化、病理过程，它包括血管、血小板及凝血系统三方面的功能。另外，还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关。抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝剂。抗凝血药现在是75页\一共有155页\编辑于星期三2007修订指南(关于抗血小板药物治疗)不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75mg（classI，levelA）,氯吡格雷的治疗时间至少为14天（levelB）考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制（classIIa，levelB）年龄<75岁，无论是否接受再灌注治疗，均推荐用300mg氯吡格雷口服负荷量（classIIa，levelC），而长期的（如1年）氯吡格雷维持治疗（每天口服75mg）(classIIa,levelC）服用氯吡格雷的患者如果准备行CABG，则必须停用氯吡格雷至少5天，最好7天（classI，levelB）现在是76页\一共有155页\编辑于星期三所有接受PCI的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162~325mg

此后长期每日口服阿司匹林75~162mg2007修订指南(关于抗血小板药物治疗)金属裸支架（BMS）至少1个月

雷帕霉素洗脱支架（SES）至少3个月

紫杉醇支架（PES）至少6个月

（classI，levelB）

不建议在事件发作后的头12个月内暂时中断双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）（classI，levelC）

现在是77页\一共有155页\编辑于星期三所有置入DES的STEMI患者，如果没有高出血风险，推荐每天服用氯吡格雷75mg至少12个月

置入BMS的患者氯吡格雷则至少使用1个月，最好持续用药12个月（如患者处于高出血风险，氯吡格雷至少使用2周）（classI，levelB）2007修订指南(关于抗血小板药物治疗)现在是78页\一共有155页\编辑于星期三凝血系统的激活最初的止血内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+4.分泌纤维蛋白

+

血细胞

1.黏附

2.活化

3.聚集

XaV,Ca2+PF3凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白共同通路Ca2+表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX现在是79页\一共有155页\编辑于星期三肝素同质异型的物质属于粘多糖家族的多聚糖多糖链混合物分子量为3000-45000道尔顿现在是80页\一共有155页\编辑于星期三

肝素的抗凝作用(1)

与AT-III结合，催化灭活含丝氨酸基团凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa

这是肝素抗凝作用的主要机制，只有那些含有单个戊糖的肝素才能与AT-III结合。现在是81页\一共有155页\编辑于星期三肝素的抗凝作用现在是82页\一共有155页\编辑于星期三肝素的抗凝作用(2)与肝素辅助因子II结合，催化灭活凝血因子IIa

肝素促进内皮细胞释放TFPI，灭活组织因子+VIIa复合物现在是83页\一共有155页\编辑于星期三肝素的抗凝作用(3)与血小板的作用

肝素结合vWF，影响血小板的黏附，与肝素 引发的出血有关。

肝素在不同条件下分别可促进或抑制血小 板聚集现在是84页\一共有155页\编辑于星期三【临床药理】

口服不吸收。肌内注射后可形成大血肿，故仅能深部皮下注射(小剂量)或静脉给药。在肝脏中被肝素酶所代谢，少量由肾排泄。肝肾功能不全者其t1/2延长。

现在是85页\一共有155页\编辑于星期三肝素的局限性(1)药代动力学局限性——

肝素可与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结合，使肝素的抗凝效应个体差异极大，必须监测APTT现在是86页\一共有155页\编辑于星期三肝素的局限性(2)物理学局限性——肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子 Xa不起作用. 无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合IIa,一旦 停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的IIa造成凝 血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因现在是87页\一共有155页\编辑于星期三肝素的局限性(3)生物学局限性——包括骨质疏松症和血小板减少症(HIT)。骨质疏松症是由于肝素与成骨细胞结合，导致破骨细胞激活所致；

现在是88页\一共有155页\编辑于星期三肝素的局限性(3)生物学局限性----血小板减少症(HIT)

多在应用肝素5-10天后发生，发生率3-5%。

肝素与血小板因子4(PF4)结合，形成了与HIT抗体结合的抗原，导致自身免疫反应. 分子量在4200Da以上的肝素具有引起HIT的潜在可能(14个糖单位）。现在是89页\一共有155页\编辑于星期三低分子量肝素（LMWH）1976年:开始对肝素进行解聚

标准或未解聚肝素平均分子量为12000-15000道尔顿低分子肝素平均分子量为5000道尔顿左右现在是90页\一共有155页\编辑于星期三普通肝素和低分子肝素的差异现在是91页\一共有155页\编辑于星期三低分子肝素的优势LMMH平均分子量为4500~5000Da，分布范围在1000~10000Da。UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于LMWH结合力较低。

现在是92页\一共有155页\编辑于星期三低分子肝素的优势

结合靶点生物学效应临床意义凝血酶抗Xa/IIa比率增加出血并发症降低蛋白抗凝效应预测性更高无需监测抗凝效应巨噬细胞通过肾脏机制清除血浆半寿期较长，皮下注射每日1-2次血小板受PF4影响小，肝素依HIT发生率较低赖性抗体发生率较低成骨细胞破骨细胞活化减低骨质减少发生率较低现在是93页\一共有155页\编辑于星期三分子量与抗凝活性： 抗凝活性(u/ml)糖单位数 分子量 抗Xa 抗IIa 8 2,400 1.30 无

12 3,600 2.58 无

16 4,800 1.60 无

18 5,400 0.95 0.51 24 7,200 1.30 1.21只有分子量>18个糖单位（>5,400道尔顿）的链才能与ATIII和凝血酶结合，发挥抗IIa作用。现在是94页\一共有155页\编辑于星期三普通肝素15000法安明Dalteparin60005400速避凝Nadroparin4500克赛 Enoxaparin4300抗因子IIa活性对血小板因子4的敏感性非特异性结合抑制凝血酶的产生18个糖单位抗因子Xa活性对血小板因子4的耐受性无非特异性结合较少抑制凝血酶的产生低分子肝素的分子量分布与其抗凝活性的关系现在是95页\一共有155页\编辑于星期三分子量用法法安明Dalteparin6000100U/10kgQ12hiH速避凝Nadroparin45000.1ml/10kgQ12hiH克赛Enoxaparin43001mg/kgQ12hiH现在是96页\一共有155页\编辑于星期三普通肝素与低分子肝素：低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大现在是97页\一共有155页\编辑于星期三超低分子肝素磺达肝癸钠(Fondaparinux)戊糖一个完全人工合成的抗凝药，Xa因子抑制剂主要以药物原型由尿液排出，健康人中半衰期t½=17–21小时现在是98页\一共有155页\编辑于星期三磺达肝癸钠(Fondaparinux)化学结构:硫酸五糖类化合物现在是99页\一共有155页\编辑于星期三CoagulationcascadeInitiationPropagationThrombinactivityTF/VIIaVIIaIXaIXXXaVaIIIIaFibrinogenFibrinFondaparinuxFondaparinux作用机制现在是100页\一共有155页\编辑于星期三对凝血参数----单剂量对APTT的影响很小（普通肝素直接灭活活化因子II（凝血酶），因此普通肝素会影响Aptt）对血小板----0.35-30mg范围单剂量Fondaparinux不会明显影响凝血酶和ADP诱导的血小板聚集Fondaparinux作用机制现在是101页\一共有155页\编辑于星期三FondaparinuxSodium不影响华发林、乙酰水杨酸、吡罗昔康和地高辛的药效学不影响稳态时地高辛的药代动力学Fondaparinux药物相互作用现在是102页\一共有155页\编辑于星期三Fondaparinux----Arixtra®

已作为抗深静脉血栓药物在欧洲上市

Arixtra®

重大下肢矫形外科手术预防静脉血栓

髋关节骨折手术中预防静脉血栓

治疗深静脉血栓和肺栓塞现在是103页\一共有155页\编辑于星期三LMWH具有以下优点

1副作用比较轻微,出血、血小板减少和骨质疏松比较少见;2生物活性和剂量-反应较易预测较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。3生物利用率高,皮下注射吸收率>90%;4使用方便,可在院外皮下注射,根据体重调整剂量,无需实验室监测;5生物半衰期长,每日皮下注射1～2次即可现在是104页\一共有155页\编辑于星期三溶栓治疗的患者至少接受48小时的抗凝治疗（classI，levelC），可持续使用8天（如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）（classI，levelA）

2007修订指南(关于抗凝药物治疗)现在是105页\一共有155页\编辑于星期三目前疗效确切的三种治疗方案普通肝素

（UFH）UFH:（IV60U/kg，最多4000U），12

U/kg/h静脉滴注（最多1000U/h），调整并维持APTT至对照的1.5~2.0倍之间（50~70s）（levelC）

多用于溶栓治疗后48h内现在是106页\一共有155页\编辑于星期三<75y，30mgIV，15分钟后1.0mg/kg皮下注射，每12小时1次>75y,禁止初始快速静脉注射，且皮下注射的剂量也减少至0.75mg/kg，每12小时1次如果肌酐清除率<30ml/min，不论年龄大小，皮下注射量均为1.0mg/kg，每24小时1次LMWH维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用8天（levelA）2007修订指南(LMWH)

AHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与UFH相当现在是107页\一共有155页\编辑于星期三磺达肝癸钠（在血清肌酐<3.0mg/dl的前提下）：初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg皮下注射，每天1次。磺达肝癸钠维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用至8天（levelB）2007修订指南(抗凝治疗)现在是108页\一共有155页\编辑于星期三术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉推注,但同时进行血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的协同抗凝;也可应用比伐卢定(classC)术前使用依诺肝素者,如距最后一次皮下注射的时间<8小时,无需额外给药;如介于8~12小时,则应静脉给予依诺肝素0.3mg/kg(classB)

已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐方案2007修订指南(抗凝治疗)现在是109页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类药减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂药物现在是110页\一共有155页\编辑于星期三硝酸酯类药物硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）二硝酸异山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate，ISDN）单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）现在是111页\一共有155页\编辑于星期三概况1846年合成，1867年英国爱丁堡一名医生LanderBrunton发现其治疗作用。自1879年WilliamMurreli首次报告硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）治疗心绞痛。今天硝酸酯仍然是治疗冠心病（CHD）心绞痛疗效可靠的重要药物。1999年在德国柏林举行硝酸酯120年临床应用纪念大会。现在是112页\一共有155页\编辑于星期三硝酸酯类药物的药代动力学硝酸酯类药物及药代动力学比较现在是113页\一共有155页\编辑于星期三硝酸酯类药物的代谢硝酸酯进入血管平滑肌细胞，在膜上或膜附近脱氮后形成NO。激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶催化细胞内三磷酸鸟苷转变为环磷酸腺苷促使钙离子进入肌浆网和细胞外，造成血管平滑肌松弛，血管扩张现在是114页\一共有155页\编辑于星期三小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。抗血小板作用。当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物的药理作用现在是115页\一共有155页\编辑于星期三硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物过敏；休克；严重低血压；伴低血压的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；心包填塞及缩窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌病；青光眼；现在是116页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂药物现在是117页\一共有155页\编辑于星期三

60年代非选择性的受体阻滞剂普萘洛尔问世70年代选择性的1受体阻滞剂美托洛尔应用于临床90年代兼有1、受体阻滞剂卡维地洛问世受体阻滞剂的发现与临床应用是现代药理学的重大进展，广泛地用于心血管疾病的治疗现在是118页\一共有155页\编辑于星期三

中枢交感神经系统活性

心交感神经活性

肾素＋血管交感活性

b1

受体b2

受体a1

受体

心肌肥大+死亡,扩张,缺血+心律失常血管收缩

钠水潴留AMI时的某些病理生理改变现在是119页\一共有155页\编辑于星期三

交感神经兴奋b1

受体b2

受体a1

受体

心脏毒性

美托洛尔

普萘洛尔

卡维地洛

不同β-阻滞剂的作用机制现在是120页\一共有155页\编辑于星期三β-阻滞剂治疗AMI的机制降低心肌耗氧量改善缺血区的氧供需失衡改善心脏舒张功能缩小心肌梗死面积防止恶性心律失常防止RAS系统过度激活若无禁忌症，β受体阻滞剂应尽早应用！！现在是121页\一共有155页\编辑于星期三-阻滞剂用于治疗AMI的剂量药物开始剂量mg目标剂量mg(体重<75kg)目标剂量mg（体重>75kg）美托洛尔6.25bid50bid75-100bid拉贝洛尔5.0bid50bid50-75bid比索洛尔1.25bid5.0bid10.0bid卡维地洛3.125bid25bid50bid现在是122页\一共有155页\编辑于星期三-阻滞剂禁忌症心率<60次/min动脉收缩压<100mmHg中重度左心衰竭二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24s严重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环不良现在是123页\一共有155页\编辑于星期三应在STEMI发生后的第一个24小时内开始口服β受体阻滞剂（classI，levelB），对于合并高血压的患者应在就诊时即开始应用β受体阻滞剂的静脉制剂（classIIa，levelB）

应用禁忌症:①心力衰竭的征象，②低心排状态的证据，③心源性休克的风险增加；④应用β受体阻滞剂的其他相对禁忌证（PR间期>0.24秒，II度或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）2007修订指南(-阻滞剂)现在是124页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂药物现在是125页\一共有155页\编辑于星期三AT1AT2胃促胰酶肾素抑制剂ARB血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的作用机制血管紧张素原(肝脏)血管紧张素ⅠACEI血管紧张素Ⅱ缓激肽羧氨酸现在是126页\一共有155页\编辑于星期三血管紧张素转化酶抑制剂的分类按化学结构分类含巯基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。现在是127页\一共有155页\编辑于星期三ACE抑制剂的分类Ondetti,1988CO2(-)O(-)OCH2CH3CH3(-)S-CH2-CH-CO-NCO2(-)依那普利拉Zn++福辛普利拉+血管紧张素转换酶卡托普利巯基羧基膦酸基

CH2-CH-NH-CH-CO-NCO2(-)(CH2)4-P--CH2--CO--NCO2(-)现在是128页\一共有155页\编辑于星期三血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用扩张血管逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化抗LDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用改善内皮功能，增加缓激肽和NO的释放，抑制血管平滑肌增殖抑制血小板功能，增强纤溶活性现在是129页\一共有155页\编辑于星期三ACEI应用时需注意的问题剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量captopril150mg/day,enalapril20mg/day。注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不与非甾体类抗炎药合用。血压过低（收缩压<90mmHg）、低血钠、血肌酐严重升高及梗阻性瓣膜病、肾动脉狭窄者应慎用或不用。现在是130页\一共有155页\编辑于星期三ACEI的缺陷ACEI只是部分阻断AngII的生成（除ACE外，AngII合成还有胃促胰酶途径）ACEI是竞争性拮抗剂，可使AngI增高，AT受体上调，对AngII的敏感性。ACEI阻断了缓激肽的降解，造成讨厌的副作用干咳。现在是131页\一共有155页\编辑于星期三血管紧张素受体拮抗剂（AT1RA）(ARB)血管紧张素II受体有两个亚型：AT1和AT2，血管紧张素受体拮抗剂选择性阻断AT1受体。AT2受体的生物学作用在许多方面与AT1相反。AT1RA分三类：二苯咪唑类：Losartan氯沙坦，科素亚非二苯唑类：Eprosartan伊贝沙坦，安搏维非杂环类：Valsartan缬沙坦，代文现在是132页\一共有155页\编辑于星期三ARB与ACEI相比的优越性ARB可以阻断AT1受体所介导的各种功能，作用完全，不引起缓激肽和P物质的蓄积，干咳副作用明显减少。氯沙坦尚有其它作用：促进尿酸外排，适用于痛风；有潜在的抗心律失常作用；可抑制血栓素A2。现在是133页\一共有155页\编辑于星期三2007指南修订除非具有禁忌证,所有左室射血分数(LVEF)≤40%、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI(classⅠlevelA)除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI(classⅠlevelB)低危患者可考虑应用ACEI

(classⅡalevelB)ARB的应用:LVEF≤40%的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB(classⅠlevelA)高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(classⅠlevelB)收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB(classⅡblevelB)现在是134页\一共有155页\编辑于星期三AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB调脂、稳定粥样斑块调脂药物现在是135页\一共有155页\编辑于星期三【调脂药物】胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)多烯脂肪酸类(鱼油类)天然药物类现在是136页\一共有155页\编辑于星期三【贝特类】代表药物药物名别名常规剂量氯贝特(Clofibrate)氯贝丁酯

安妥明

冠心平0.25-0.5g／次，3次／d苯扎贝特(Bezafibrate)必降脂

脂康平0.2g／次，3次／d非诺贝特(Fenofibrate)力平脂0.1g／次，3次／d益多酯(EtofyllineClofibrate)特调酯

洛尼特0.25g／次，2-3次／d吉非贝齐(Gemfibrozil)诺衡

康利脂

洁脂0.6g／次，2次／d，或上午服0.6g，下午服0.3g利贝特(Lifibrate)新安妥明50mg／次，3次／d氯贝丁酸铝(Alufibrate)0.5g／次，3次／d双贝特(Simfibrate)0.5g／次，3次／d现在是137页\一共有155页\编辑于星期三【他汀类】代表药物药物名别名常规剂