强直性脊柱炎的诊疗进展

强直性脊柱炎的诊疗进展包头市中心医院孙秀丽现在是1页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎概述定义:以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病血清阴性脊柱关节病的典型代表现在是2页\一共有56页\编辑于星期三要重视强直性脊柱炎的诊治患病率高:我国约0.3%(400万)我国误诊误治多:误诊为腰间盘突出非常多现在是3页\一共有56页\编辑于星期三要重视强直性脊柱炎的诊治多影响青壮年,部分患者残疾X奢望现状现在是4页\一共有56页\编辑于星期三心脏(主动脉瓣关闭不全,传导阻滞)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化,囊性变)肾(淀粉样变)皮肤(银屑病样改变及指甲损害)马尾综合征肠道(炎性肠病,肠炎)肢端指炎

脊柱关节病的关节外表现现在是5页\一共有56页\编辑于星期三内容如何诊断？诊断进展如何？如何治疗？治疗进展如何？现在是6页\一共有56页\编辑于星期三如何诊断强直性脊柱炎？

--1984年修订的纽约标准X线片(必要条件):双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少骶髂关节炎加3项临床表现中的一项vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8现在是7页\一共有56页\编辑于星期三X线片骶髂关节炎的病变分级0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。

对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（CT）检查，该技术的优点在于假阳性少。现在是8页\一共有56页\编辑于星期三诊断强直性脊柱炎的X线表现双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变正常现在是9页\一共有56页\编辑于星期三骶髂X线双II级应与致密性

骨炎鉴别致密性骨炎均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏强直性脊柱炎局限性侵蚀和硬化现在是10页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎与致密性骨炎进一步鉴定

--骶髂CT致密性骨炎均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏强直性脊柱炎正常骶髂CT现在是11页\一共有56页\编辑于星期三诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直正常强直性脊柱炎现在是12页\一共有56页\编辑于星期三骶髂X线单侧III级应

与结核鉴别骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道

强直性脊柱炎骶髂结核现在是13页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎与结核进一步鉴定

--骶髂CT结核AS现在是14页\一共有56页\编辑于星期三诊断强直性脊柱炎的X线表现单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直正常强直性脊柱炎现在是15页\一共有56页\编辑于星期三拍骶髂关节X线片应注意做前最好行肠道准备:果导,开塞露现在是16页\一共有56页\编辑于星期三观察骶髂关节X线片应注意对高度疑似,平片正常或不能确定时(图A),需行CT(图B),但做软组织窗,不做骨窗骨窗现在是17页\一共有56页\编辑于星期三观察骶髂关节X线片应注意主要观察骶髂滑膜关节部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病变(有无边缘侵蚀和糜烂)现在是18页\一共有56页\编辑于星期三如何诊断强直性脊柱炎？

--1984年修订的纽约标准X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项现在是19页\一共有56页\编辑于星期三炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要柏林标准（即IBPRudwalet)晨僵>30分钟下背痛随活动(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78

2条则诊断敏感性和特异性分别为70.3%和81.2%(阳性似然比3.7,如3条则12.4)似然比＝敏感度/(1－特异度),似然比越高,则诊断可能性越大现在是20页\一共有56页\编辑于星期三炎性下背痛对诊断强直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard随着活动而改善(风险比23.1)夜间痛(风险比20.4)隐匿发病(风险比12.7)40岁前发病(风险比9.9)休息无缓解(风险比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%现在是21页\一共有56页\编辑于星期三鉴别有类似炎性下背痛的

其他疾病纤维肌痛综合征:休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,但晨僵<半小时,有11个压痛点腰椎骨质增生:休息后、夜间或晨起时加重,稍活动后痛减轻,但活动过多或劳累后痛又加重,且晨僵<半小时,X线易鉴别现在是22页\一共有56页\编辑于星期三如何诊断强直性脊柱炎？

--1984年修订的纽约标准临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项现在是23页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的腰椎活动受限是中晚期表现(如早期出现,要怀疑诊断)各方向均活动受限注:

腰间盘突出症:前屈、旋转和侧弯受限,而后伸不受限(不合并椎管狭窄时)

脊柱退行性变晚期:各方向也均受限DISH(弥漫性特发性骨肥厚):各方向也均受限现在是24页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎与弥漫性特发性

骨肥厚鉴别DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化;椎间盘形态正常;无椎小关节硬化DISHDISHAS现在是25页\一共有56页\编辑于星期三如何诊断强直性脊柱炎？

--1984年修订的纽约标准临床表现炎性下背痛腰椎活动受限扩胸度减少X线片:双侧骶髂关节炎2级以上,单侧3级以上确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项现在是26页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的扩胸度降低是中晚期表现量化测定方法患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差阳性值:<2.5cm现在是27页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的其他体征①骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限及颈椎后突。②枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。现在是28页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的其他体征③Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。现在是29页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的其他体征⑤Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。现在是30页\一共有56页\编辑于星期三1984年纽约标准的诊断敏感性差诊断敏感性83%,特异性98%患者平均发病7年左右才能被诊断尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型)如何早期诊断强直性脊柱炎？现在是31页\一共有56页\编辑于星期三如何诊断早期强直性脊柱炎放射学前阶段放射学阶段（AS）背痛背痛(放射学和骶髂关节炎)背痛(韧带钙化)时间（年）1984改良纽约分类标准7年现在是32页\一共有56页\编辑于星期三如何诊断早期强直性脊柱炎HLA-B27可大大增加诊断可能性不作为“确诊”手段,不能替代骶髂关节炎一般人群中,每1000人中约40-80名B27阳性10％左右AS病人B27阴性骶髂MRI:对骶髂关节炎的确诊早于平片,比CT优越现在是33页\一共有56页\编辑于星期三早期强直性脊柱炎急性骶髂

关节炎MRI骨髓水肿/骨炎(最具特征性):信号强弱反映炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现滑膜炎滑囊炎附着点炎诊断RA的MRI标准为(滑膜炎+骨糜烂),或骨髓水肿(糜烂先兆)早期骶髂关节炎现在是34页\一共有56页\编辑于星期三早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT1加权:左侧髂骨骨髓有信号密度弥漫性降低,提示有较高含水量(炎症,骨髓水肿)现在是35页\一共有56页\编辑于星期三早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRIT2加权:在T1加权低密度处信号轻度增高(炎症,骨髓水肿)现在是36页\一共有56页\编辑于星期三早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI脂肪抑制序列MRI(厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症)最好方法(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊)超过2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%敏感性发展为平片下的骶髂关节炎,特异性需长期随访现在是37页\一共有56页\编辑于星期三骶髂关节急性损伤（骨髓水肿）IBP病史2年MRI可进一步提高阳性率现在是38页\一共有56页\编辑于星期三早期强直性脊柱炎的骶髂关节MRI

--附着点炎脂肪抑制序列MRI现在是39页\一共有56页\编辑于星期三早期强直性脊柱炎候选诊断标准影像学:X线:根据1984年纽约修订标准双侧2级以上或单侧3级以上或MRI:活动性(急性)骶髂关节炎临床特征1.炎性背痛(根据专家)2.脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎(足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩病/溃疡性结肠炎3.对NSAIDs反应好4.脊柱关节病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高确诊:影像学+1项临床特征;或

3项临床特征敏感性97.1%,特异性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]现在是40页\一共有56页\编辑于星期三ASAS关于中轴型SpA的分类新标准影像学上骶髂关节炎*+≥1项SpA特点#HLA-B27

+≥2项SpA其他特点#*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎或腰痛≥3个月,发病年龄＜45岁#SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety敏感性82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）现在是41页\一共有56页\编辑于星期三ASAS关于周围型SpA的分类新标准银屑病炎性肠病前驱感染史B27阳性葡萄膜炎影像学骶髂关节炎(放射学或MRI)关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项加如下1项加如下

2项关节炎附着点炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特异性82.2%或现在是42页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的诊断路线图下背痛伴明显晨僵或夜间痛及对NSAID反应好骨盆X线片评价有无引起下背痛的非AS原因HLA-B27骶髂关节的脂肪抑制MRI骶髂关节炎骶髂关节正常或不明确阳性阴性是否现在是43页\一共有56页\编辑于星期三内容如何诊断？诊断进展如何？如何治疗？治疗进展如何？现在是44页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的治疗原则加强教育:睡硬床垫,禁吸烟,避免创伤,功能锻炼(如游泳)早期合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药联合为主,慢作用药起效后,撤除快作用药社会支持现在是45页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎的治疗选择过去用药史及经济情况如何判断是活动期(积极治疗)还是晚期非活动期(对症、辅助和外科治疗为主)是中轴受累型还是外周关节受累型了解有无重要器官或部位(虹膜炎和髋等)的受累现在是46页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎病情活动判断

--BASDAI评价A过去1周你感受到的疲劳/困倦的总体程度B过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度C过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、背痛和髋痛)的总体程度D过去1周你感受到的因触痛导致不适的总体程度？E过去1周你清醒后感受到的晨僵的总体程度？F当你清醒后晨僵持续多长时间？请在下列标尺上标出00.5h1.0h1.5h>2h无＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝1005项现在是47页\一共有56页\编辑于星期三强直性脊柱炎病情活动判断

--BASDAI评价BASDAI总评分(平均分)计算法[A+B+C+D+(E+F)/2]÷5总得分越高,病情越活动>4分表示病情活动现在是48页\一共有56页\编辑于星期三活动期强直性脊柱炎的常规治疗

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育锻炼理疗康复非甾类抗炎药局部皮质激素治疗柳氮磺吡啶手术止痛药物中轴受累外周受累抗TNF生物制剂ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.双膦酸盐？现在是49页\一共有56页\编辑于星期三活动期强直性脊柱炎的抗TNF治疗生物制剂国内已上市Etanercept(益塞普):75KDaIgG1融合蛋白Infliximab(类克):嵌合性单克隆IgG1抗体国内未上市:阿达木单抗(Adalimumab,商品名Humira),完全人源化的重组TNFαIgG1单克隆抗体

非生物制剂:沙利度胺(反应停)现在是50页\一共有56页\编辑于星期三国内已上市的抗TNF生物制剂人IgG1-Fc部分特异性结合部位Etanercept3(