心力衰竭课件(内科学第八版)

第一页，共108页。概念

心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。第二页，共108页。心力衰竭的类型

左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收缩性心衰和舒张性心衰

第三页，共108页。收缩和舒张功能不全的比较第四页，共108页。心力衰竭分期A期(pre-heartfailure,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。B期(pre-clinicalheartfailure,前临床心衰阶段):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。C期(clinicalheartfailure,临床心衰阶段):有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状、体征。D期(refractoryend-stageheartfailure,难治性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。第五页，共108页。心功能的分级（NYHA）

Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

第六页，共108页。6分钟步行试验

轻度心功能不全：426-550m中度心功能不全：150-425m重度心功能不全：<150m第七页，共108页。病因

基本病因

原发性心肌损害

心脏负荷过重诱因

第八页，共108页。原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病

第九页，共108页。心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全（valvularinsufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病伴有全身血容量或循环血量增多疾病第十页，共108页。心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因第十一页，共108页。诱因

感染(infection)心律失常(cardiacarrhythmia)血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病

第十二页，共108页。病理生理

代偿机制

体液因子的改变

舒张功能不全

心肌损害和心室重塑第十三页，共108页。代偿机制Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制

第十四页，共108页。神经体液机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)激活第十五页，共108页。Frank-Starling机制第十六页，共108页。

心肌肥厚第十七页，共108页。心室重塑

心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。

第十八页，共108页。心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第十九页，共108页。舒张功能不全

主动舒张功能障碍

其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。心室肌的顺应性减退心肌肥厚

第二十页，共108页。第二十一页，共108页。体液因子的改变精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）心钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml（<35pg/ml）

氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP)<300pg/ml（<125pg/ml）内皮素（endothelin）细胞因子：转化生长因子-

炎性细胞因子

肿瘤坏死因子第二十二页，共108页。慢性心力衰竭第二十三页，共108页。流行病学发病率:成年人0.9%

老年人(70岁)10%病因构成:冠心病57.1%

高血压病30.4%

风心病死亡率:50%/4年-1年

第二十四页，共108页。

临床表现

第二十五页，共108页。左心衰竭症状

程度不同的呼吸困难

劳力性呼吸困难（dyspneaonexertion）：左心衰竭最早出现的症状。端坐呼吸（orthopnea）：夜间阵发性呼吸困难（nocturnalparoxysmaldyspnea）：“心源性哮喘（cardiacasthma）”急性肺水肿（acutepulmonaryedema）咳嗽、咳痰、咯血

乏力、疲倦、头昏、心慌少尿及肾功能损害症状第二十六页，共108页。左心衰竭体征

肺部湿性罗音心脏体征心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全

P2亢进舒张期奔马律（diastolicgallop）第二十七页，共108页。右心衰竭症状

消化道症状第二十八页，共108页。右心衰竭体征

水肿颈静脉征（jugularsign）肝大心脏体征

第二十九页，共108页。第三十页，共108页。

全心衰竭第三十一页，共108页。心衰时常见的实验室检查异常异常原因临床意义肾损害(creatinine>150µmol/L/1.7mg/dL,eGFR<60mL/mim/1.73m2)肾病、肾充血、ACEI/ARB,MRA、脱水、NSAIDs和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACEI/ARB或MRA剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(<13g/dL/8.0mmol/L男,<12g/dL/7.4mmol/L女)CHF,血液稀释,铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(<135mmol/L)CHF、血液稀释、AVP释放、利尿剂（尤其是噻嗪类）和其它药考虑限水、调整利尿剂剂量、超滤、血管加压素拮抗剂、审查治疗药物高钠血症(>150mmol/L)水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(<3.5mmol/L)利尿剂、继发性醛固酮增多症心律失常的危险、考虑AECI/ARB、MRA、补钾高钾血症(>5.5mmol/L)肾衰、补钾、RAS抑制剂停止补钾/保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB、MRA、评估肾功和尿pH、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(>6.5mmol/L/117mg/dL)糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(>500µmol/L/8.4mg/dL)利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(>45g/L)脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低(<30g/L)营养差、肾丢失诊断性检查转氨酶升高肝功能不全、肝充血、药物毒性诊断性检查、肝充血、审查治疗药物肌钙蛋白升高

心肌细胞坏死、缺血时间过长、严重HF、心肌炎、败血症、肾衰评估升高程度（严重HF时轻度升高常见）、灌注/存活力研究、冠造、评估血管重建肌酸激酶升高

遗传性或获得性肌肉疾病（包括肌炎考虑遗传性心肌病(laminopathy,desminopathy,dystrophinopathy),肌肉营养不良、他汀使用甲状腺功能异常

甲亢/甲减、胺碘酮治疗甲状腺异常、重新考虑胺碘酮应用尿液分析蛋白尿、糖尿、细菌尿诊断性检查、排除感染、DMINR>3.5抗凝剂过量、肝充血/肝病、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP>10mg/L,中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查第三十二页，共108页。BNP/NT-proBNP脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）<100pg/ml(<35pg/ml)

氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP)<300pg/ml(<125pg/ml)第三十三页，共108页。心衰时心电图检查最常见的异常异常原因临床意义窦性心动过速失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓Β阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD心肌缺血/梗死

冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q波心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS低电压

肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR,99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期≥120ms并呈LBBB图形

心电、机械失同步超声心动图、CRT-P,CRT-D第三十四页，共108页。X线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿（pulmonaryinterstitialedema）肺泡性肺水肿（pulmonaryalveolaredema）胸腔积液（pleuraleffussion）第三十五页，共108页。表8心衰患者常见的超声心动图异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25%)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或E/e´比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎第三十六页，共108页。表9在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标测量指标异常临床意义e

降低(<8cm/s间隔,<10cm/s侧壁,或<9cm/s平均)左室松弛延迟E/e比率高(>15)左室充盈压高低(<8)左室充盈压正常中等(8–15)灰色区（需其它参数）二尖瓣流入E/A比率“限制性”(>2)左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(<1)左室松弛延迟正常的左室充盈压正常(1–2)不能下结论（可能是“假性”）Valsalva动作时二尖瓣流入“假性”到“松弛受损”的改变（E/A比率≥0.5)左室充盈压高（经Valsalva显示）（Apulm-Amitral）间期>30ms左室充盈压高第三十七页，共108页。第三十八页，共108页。有创性血流动力学检查

CI2.6～4.0L/min.m2

PCWP<12mmHg第三十九页，共108页。心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全第四十页，共108页。表3心力衰竭的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥第四十一页，共108页。对于疑似HF患者的诊断流程图疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG可能胸片BNP/NTproBNP超声心动图超声心动图BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG异常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG异常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗第四十二页，共108页。诊断左心衰竭(leftheartfailure)右心衰竭(rightheartfailure)全心衰竭(totalheartfailure)第四十三页，共108页。鉴别诊断

急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素第四十四页，共108页。治疗目标

防止和延缓心衰的发生发展；纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；改善长期预后，降低死亡率与住院率。第四十五页，共108页。治疗原则去除心衰发生发展的始动机制—病因治疗。调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。第四十六页，共108页。一般治疗生活方式管理：患者教育

体重管理

饮食管理休息与运动训练病因治疗：治疗原发病，消除诱因第四十七页，共108页。药物治疗第四十八页，共108页。利尿剂

通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。第四十九页，共108页。第五十页，共108页。利尿剂的作用

皮质髓质髓襻集合管

噻嗪类抑制远曲小管吸收Ｎa

保钾利尿剂抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂抑制髓襻升支排Na、K第五十一页，共108页。袢利尿剂

作用于Henle袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后2～4h达高峰。静脉注射10min内起效，作用持续3～4h。第五十二页，共108页。袢利尿剂呋塞米（furosemide）20～100mgqd或qod、bidpoiv.第五十三页，共108页。噻嗪类利尿剂

作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR<30ml/min时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。第五十四页，共108页。噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

12.5～50mgqd，qod或2/Wpo第五十五页，共108页。保钾利尿剂

螺内酯（aldactone）氨苯蝶啶

阿米诺利

第五十六页，共108页。螺内酯

作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。

20mgtidpo

第五十七页，共108页。ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF无活性肽BKB2受体ACE抑制剂

——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断第五十八页，共108页。ACEI常用药物

卡托普利（captopril）

12.5～25mgbidpo苯那普利（benazepril）

5～10mgqdpo培哚普利

（perindopril）

2～4mgqdpo第五十九页，共108页。ACEI副作用

低血压肾功能一过性恶化高血钾干咳：50%（<4W，>12W）第六十页，共108页。禁用ACEI无尿性肾功能衰竭妊娠哺乳期妇女对ACEI药物过敏者

（血管性水肿）第六十一页，共108页。慎用ACEI双侧肾动脉狭窄CREA>225µmol/LK+>5.5mol/LSBp<90mmHg

第六十二页，共108页。AT1拮抗剂

缬沙坦（valsartan）

80～160mg1～2/dpo坎地沙坦（candesartan）

2～4mg1～2/dpo第六十三页，共108页。醛固酮受体拮抗剂

螺内酯

20mg1～2/dpo

依普利酮第六十四页，共108页。β受体阻滞剂

卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）比索洛尔

（bisoprolol）第六十五页，共108页。β受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓(HR<60次/分)二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病第六十六页，共108页。β受体阻滞剂起始剂量卡维地洛

3.125mgbidpo

美托洛尔

6.25mgbidpo

比索洛尔

1.25mgqdpo

第六十七页，共108页。β受体阻滞剂目标剂量

卡维地洛

25mgbidpo

美托洛尔

50mgbidpo

比索洛尔

5mgqdpo

第六十八页，共108页。洋地黄类药物

可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。第六十九页，共108页。洋地黄药理作用

抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶正性肌力作用：电生理作用：迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。

第七十页，共108页。第七十一页，共108页。常用洋地黄制剂

地高辛（digoxin）

毛花苷丙（lanatosideC）

第七十二页，共108页。地高辛

0.125mg-0.25mgqdpo

口服后经小肠吸收2～3h血浓度达高峰，4～8h获最大效应，85%由肾脏排出，T1/236h，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率4～11%。

第七十三页，共108页。毛花苷丙0.2～0.4mgiv.q2～4h，

0.8～1.2mg/24h

注射后10min起效，1～2h达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率20～30%。

第七十四页，共108页。洋地黄适应证

心力衰竭快速性室上性心律失常

第七十五页，共108页。洋地黄禁忌证

绝对禁忌证

洋地黄中毒相对禁忌证

第七十六页，共108页。洋地相对黄禁忌证肥厚梗阻型心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyoopathy，HOCM）单纯性二尖瓣狭窄二、三度房室传导阻滞室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI），<24h预激伴房颤。第七十七页，共108页。洋地黄中毒

洋地黄用药安全窗小，轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，总中毒发生率10～20%。第七十八页，共108页。洋地黄中毒表现

心脏反应洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见为室性前收缩，非阵发性房室交界区性心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。第七十九页，共108页。洋地黄中毒---室性早搏第八十页，共108页。洋地黄中毒---心房颤动第八十一页，共108页。洋地黄中毒表现胃肠道反应恶心、呕吐、食欲不振。中枢神经症状视力模糊、黄视、绿视、倦怠等。血药浓度

>2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0～2.0ng/ml)。第八十二页，共108页。影响洋地黄中毒的因素心肌缺血缺氧低血钾、低血镁甲状腺功能减退肾功能不全、低体重药物相互作用胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、阿斯匹林、ACEI

第八十三页，共108页。洋地黄中毒的处理

立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。缓慢性心律失常者，阿托品0.5～1.0mgih./iv.。第八十四页，共108页。非洋地黄类正性肌力药

肾上腺能β受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁胺

2～5μg/min.kg。磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农第八十五页，共108页。

心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。第八十六页，共108页。抗心衰药物治疗进展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受体拮抗剂：托伐普坦肾素拮抗剂：阿利吉仑第八十七页，共108页。其他治疗血液滤过或超滤心脏再同步化治疗机械辅助循环:主动脉内球囊反搏左心室机械辅助装置心脏移植细胞替代治疗第八十八页，共108页。第八十九页，共108页。对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能III级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者推荐用心脏再同步化治疗（CRT）推荐推荐类别证据水平LBBBQRS波图形对窦性心律、QRS间期≥120ms、呈LBBBQRS图形、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非LBBBQRS图形无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA第九十页，共108页。对窦性心律尽管用了优化的药物治疗NYHA心功能II级且射血分数持续降低的患者推荐用心脏再同步化治疗（CRT）推荐推荐类别证据水平LBBBQRS波图形对窦性心律、QRS间期≥130ms、呈LBBBQRS图形、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非LBBBQRS图形无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期≥150ms、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA第九十一页，共108页。慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按心力衰竭分期)A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACEI、β受体阻滞剂。C期及D期：

按NYHA心功能分级进行治疗。第九十二页，共108页。慢性收缩性心力衰竭治疗小结

(按NYHA心功能分级)NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACEI。NYHA心功能Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能Ⅳ级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β受体阻滞剂。

第九十三页，共108页。舒张性心力衰竭的治疗

积极寻找并治疗基础病因降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和/或硝酸盐制剂。β受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB维持窦性心律、房室顺序传导。禁用正性肌力药物第九十四页，共108页。急性心力衰竭第九十五页，共108页。概念

是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合症。第九十六页，共108页。类型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰：

高心排血量综合征

严重肾脏疾病（心肾综合征）

严重肺动脉高压第九十七页，共108页。急性左心衰竭病因急性冠脉综合症感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍高血压急症严重快速性和缓慢性心律失常急性重症心肌炎、围生期心肌病输液过多过快第九十八页，共108页。急性左心衰竭发病机制

急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。第九十九页，共108页。Killip分级Ⅰ级：无心力衰竭。Ⅱ级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗音<50%肺野。Ⅲ级：急性肺水肿，肺部罗音>50%肺野。Ⅳ级：心源性休克。

第一百页，共108页。急性左心衰竭临床表现

突发严重呼吸困难，R30～40次/分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱

、S3、P2

亢进。第一百零一页，共108页。同一患者治疗前后胸片比较

男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善第一百零二页，共108页。急性左心衰竭诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断

第一百零三页，共108页。急性心力衰竭患者的初始评估（同时