消化道肿瘤诊治进展课件

肿瘤的诊疗模式：多学科团队模式（multidisciplinaryteam，MDT）

MDT一般包括消化外科、消化内科、放疗科、病理科、影像科及介入科等多个相关专科针对具体病例的及时交流，互相交换治疗计划，为病人提供了最优的治疗方案。第一页，共65页。确切的病期评估，合理的风险评价合理选择治疗方法及时机规范化的治疗，既要做到缓解或治愈疾病，也要兼顾病人生活质量的改善。第二页，共65页。误区：MDT

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无序诊治肿瘤多发灶或转移

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非手术治疗微创

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缩水治疗第三页，共65页。消化道肿瘤的诊断

定性定位胃镜肠镜＋活检

分期诊断内镜超声、CT、MRI、PET－CT为治疗方法选择及术式选择提供依据！第四页，共65页。胃癌的TNM分期第五页，共65页。第六页，共65页。第七页，共65页。第八页，共65页。胃癌外科治疗基本原则第九页，共65页。第十页，共65页。内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）EMR的标准适应证是术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。第十一页，共65页。内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）第十二页，共65页。胃切除范围全胃切除：适应Ｔ2癌，癌近侧缘距贲门不足5.0cm，T1癌不足3.0cm；幽门侧胃切除：适应胃中、下部T2以上癌，通常是指切除全胃2/3以上；保存幽门胃切除。适应胃中部T1癌，远侧切断缘在幽门上4.0cm以上；贲门侧胃切除。适应贲门、胃上部T1癌，切除后残胃应保存1/2以上。标准根治术的切除界限应按癌肿类型而不同，T2以上限局型癌在癌缘外3.0cm以上，浸润型在5.0cm以上切断胃（食管受侵例外），不足此距离者应行快速病理切片检查。第十三页，共65页。淋巴清扫范围第十四页，共65页。消化道重建方式胃上部癌：全胃切除+Roux-en-Y式食管-单管空肠（常规）或空肠储袋（可选）吻合术。胃下部癌：尽可能行远端胃大部切除（术中冰冻足够安全的阴性切缘距离）+Roux-en-Y式（推荐）或Billroth-I式重建。第十五页，共65页。关于联合脏器切除

不推荐预防性脾切除，直接浸润或脾门淋巴结转移（+）者须行脾切除。第十六页，共65页。关于放化疗新辅助化疗：局部晚期病例，需行序贯辅助化疗/放化疗。辅助化疗：建议常规实施，推荐以氟尿嘧啶为基础的全身静脉化疗方案。放疗：对胃上部癌可在围术期使用。第十七页，共65页。胃癌肝转移新辅助治疗与手术选择新辅助化疗：部分无法通过Ⅰ期手术治疗获得根治的胃癌肝转移，例如胃原发病灶属于局部不可切除、存在远隔淋巴结或远处转、肝转移灶直径＞5cm者，通过新辅助化疗控制症状、改善生活质量并为下一步手术治疗创造条件。化疗方案：中日韩等东方国家中应用口服氟尿嘧啶类药物（S1）代替5-FU的联合化疗方案，西方国家更倾向于三药联合方案，如表阿霉素、顺铂、5-FU方案，表阿霉素、奥沙利铂、卡培他滨方案，多西他赛、顺铂、5-FU方案。第十八页，共65页。胃癌肝转移（GCLM）新辅助治疗与手术选择

根治性手术指征：原则上，同时性GCLM无腹膜播散和远处转移、异时性GCLM未存在肝外复发灶、原发和转移病灶能获得R0切除且切除后肝功能可耐受的情况下，都可以选择手术治疗，但同时性GCLM手术指征应该更加严格。相对而言，无论术前还是胃切除术后定期随访过程中发现的孤立性GCLM时更应积极处理。第十九页，共65页。胃高级别上皮内瘤变的正确处理如肿瘤表浅，不超过1cm，可通过行超声内镜、CT检查排除有无肿大淋巴结后考虑行ESD；对于肿块病灶较大、较深或超声内镜CT证实病灶深，有外周可疑淋巴结情况下，不宜行ESD，应行开腹手术。开腹手术分D1及D2手术，一般情况下，手术中难以扪及病灶，无明确肿块、无周围淋巴结转移者（行手术冰冻紧邻肿瘤的淋巴结）可行D1手术；对于病灶明确且周围淋巴结肿大者，应予以D2手术。第二十页，共65页。GIST临床特点

GIST是胃肠道最常见的非上皮来源恶性肿瘤，最常见发生于胃和小肠，而术后复发和转移常局限于腹腔，表现为肝转移和（或）腹腔播散性转移。即使很晚期的病人，也很少发生腹腔以外的转移，例如肺转移和骨转移；同样，淋巴结转移也十分罕见。胃肠间质瘤（GIST）的诊治第二十一页，共65页。胃肠间质瘤（GIST）GIST的诊断对于消化道肿瘤的常规诊断方法也适用于GIST。但只有病理诊断是确诊GIST的惟一手段。对于可以手术切除的GIST，不推荐术前常规活检。对于不能切除，需要进行新辅助治疗的病人则必须先进行活检。第二十二页，共65页。胃肠间质瘤恶性程度的判断第二十三页，共65页。胃肠间质瘤（GIST）外科手术仍是原发、局限的GIST的主要治疗方法。直径≥2cm的可疑GIST是手术切除的明确指征。手术应强调无瘤原则、完整切除和阴性切缘。GIST的外科治疗第二十四页，共65页。胃肠间质瘤（GIST）伊马替尼（imatinib，IM，格列卫）能选择性地抑制c⁃kit受体和PDGFR的酪氨酸激酶活性。胃肠间质瘤的靶向治疗第二十五页，共65页。结直肠癌的诊治进展结直肠的淋巴引流第二十六页，共65页。第二十七页，共65页。第二十八页，共65页。第二十九页，共65页。第三十页，共65页。第三十一页，共65页。第三十二页，共65页。第三十三页，共65页。结直肠癌的标准术式足够的肠管切除足够的淋巴结清扫合理的解剖平面：TME及CME结肠癌：D3直肠癌：D2第三十四页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略早期直肠癌（T1期直肠癌）经肛门内镜显微手术（TEM）适应症：为侵犯肠周径＜30％，肿瘤直径＜3cm的T1期直肠癌1目前已有的诊断手段对于肿瘤的T分期，尤其是淋巴结是否转移的诊断并不准确；2即使T1期直肠癌仍有比较高的淋巴结转移率；3直肠癌肿瘤大小与淋巴结以及远处脏器是否转移并没有直接关系。缺点：第三十五页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略早期直肠癌（T1期直肠癌）早期直肠癌采用局部切除应当非常的慎重，对于影像学检查结果要有客观的认识，手术只能局限于确定没有淋巴结转移的早期中低位直肠癌，尤其是手术风险较大的老年体弱的病人。对于淋巴结转移情况不够确定，年纪较轻，预期生存时间较长的病人应当以长期的治疗效果为第一考虑。一旦术后病理报告显示环周或深部切缘为阳性，或血管、淋巴管浸润应及时追加根治性手术。第三十六页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略T2期直肠癌

DixonMiles远端切缘（distalmargin，DM）<1cm，环周切缘（circurnferentialresectionmargin，CRM）阳性可能性大.对于中低位直肠癌是进行保肛手术或是行经腹会阴联合切除，不能单纯的依据肿瘤下缘与齿线的距离，更重要的是肿瘤的分期和分化。第三十七页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略T3T4期直肠癌CAPE/ELAPE的提出CAPE:直肠癌柱状切除ELAPE:肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除

SAR：经骶尾、腹腔直肠乙状结肠切除术第三十八页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略第三十九页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略第四十页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略优点：降低直肠癌手术的CRM阳性率和肿瘤穿孔率，降低术后局部复发率，从而有可能提高病人的疗效。缺点：形成盆底的巨大缺损，可能会增加盆腔和会阴神经损伤的机会，尤其是盆腔神经丛、阴部神经、阴茎/阴蒂背神经和盆腔神经血管束，从而可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生。第四十一页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略几个临床热点问题对病理评估淋巴结给予更多重视腹腔镜手术治疗结直肠癌地位被确认Ⅲ期病人行辅助化疗地位巩固Ⅱ期病人行辅助化疗仍有争议客观认识靶向治疗，客观认识分子病理与基因检测的临床价值第四十二页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略几个临床热点问题新辅助放化疗：，NCCN指南对T3~4期以及淋巴结阳性的局部进展期中低位直肠癌病人推荐首选术前新辅助放化疗后再行根治性手术切除。优点：（1）术前肿瘤对放疗的敏感性更高，疗效更加确切。（2）术前放疗后，经过6~8周的时间，肿瘤具有明显的降级作用，许多原本由于局部比较晚期无法进行根治性切除或保肛的病人，放疗后可以做到根治性切除，而且可以进行保肛。（3）术前放疗后降低因手术切除过程中肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落会减少；而且即使有肿瘤细胞脱落及在靶器官生存的机会。第四十三页，共65页。中低位直肠癌外科治疗策略几个临床热点问题新辅助放化疗：缺点：（1）并不是所有的直肠癌均对放化疗敏感，其中仅有约1/3病人效果明显，还有约1/3的病人不敏感。（2）术前放疗需要比较高的费用，放疗一般要持续5周左右，放疗结束后6~8周再手术，比较长的延迟了手术时间；放疗不仅对肿瘤具有杀伤作用，盆腔和会阴部的正常组织也会收到损伤，愈合能力降低。（3）在进行术前放疗之前应当确定是否伴有盆腔之外，如肝、肺、腹膜后淋巴结的转移，如果这些部位已经有转移，则单纯的盆腔放疗在治疗上就略显不足。第四十四页，共65页。肝癌的诊治进展手术治疗早期肝癌适应症：单发病灶、直径<5cm、无肝内转移和血管侵犯术前准确评价肝功能储备，预防术后肝功能衰竭术中超声精确定位病灶，实施精准解剖性肝切除第四十五页，共65页。肝癌的诊治进展手术治疗进展期肝癌部分进展期肝癌病人的肝功能储备良好，病灶局限于一侧肝叶，应及早行手术治疗，使病人受益；癌灶分布未超过2个肝段且病人的术前肝功能评价良好，单纯的门静脉高压症不应成为手术治疗的禁忌证；术前评估残余肝实质无法代偿或处于临界代偿状态的肝癌病人，可通过术前门静脉栓塞诱导正常肝实质的代偿性肥大，以提高手术切除的安全性。第四十六页，共65页。肝癌的诊治进展肝脏移植肝脏移植可根治性切除肝脏肿瘤病灶，同时解决了肝硬化和门静脉高压的问题，消除残余肝脏肿瘤复发的可能性，并能尽快恢复肝功能。存在不足：器官资源严重短缺。第四十七页，共65页。肝癌的诊治进展射频消融和微波固化

适用于直径<4.0cm的小肝癌或转移癌，特别是合并有严重肝硬化或位于肝门区靠近大血管而不能手术切除的小肝癌病例。另外，部分病人因身体基础情况较差，不愿接受手术治疗或肝功能恶化无法耐受手术者，也可尝试局部消融治疗。第四十八页，共65页。肝癌的诊治进展介入治疗

是当前不能手术切除的肝癌病人应用最为广泛的和首选的非外科治疗方法，主要有TACE和经动脉栓塞（transarterialembolisation，TAE）两种方式。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌病人（如肝功能Child⁃PughC级；（2）可切除性肝癌首选一期切除，不主张介入治疗后再手术。（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效。（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和前一次治疗效果而定，两次治疗间隔不应少于1个月。第四十九页，共65页。肝癌的诊治进展介入治疗

是当前不能手术切除的肝癌病人应用最为广泛的和首选的非外科治疗方法，主要有TACE和经动脉栓塞（transarterialembolisation，TAE）两种方式。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌病人（如肝功能Child⁃PughC级；（2）可切除性肝癌首选一期切除，不主张介入治疗后再手术。（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效。（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和前一次治疗效果而定，两次治疗间隔不应少于1个月。第五十页，共65页。肝癌的诊治进展介入治疗

是当前不能手术切除的肝癌病人应用最为广泛的和首选的非外科治疗方法，主要有TACE和经动脉栓塞（transarterialembolisation，TAE）两种方式。（1）介入治疗主要用于不能手术切除的、肝功能处于代偿状态的小肝癌。对于肝功能失代偿的肝癌病人（如肝功能Child⁃PughC级；（2）可切除性肝癌首选一期切除，不主张介入治疗后再手术。（3）介入治疗可联合射频消融等局部治疗方法，序贯应用以提高远期疗效。（4）治疗次数和间隔时间要根据病人情况和前一次治疗效果而定，两次治疗间隔不应少于1个月。第五十一页，共65页。肝癌的诊治进展肝癌术后复发的诊断

影像学检查发现肝脏或其他部位病灶，B超、CT或MRI至少有1项具有典型的肝癌表现，且血清AFP进行性升高≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，可以临床诊断为肝癌术后复发。如肝脏或其他部位病灶B超、CT或MRI至少2项具有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以临床诊断为肝癌术后复发。对于AFP进行性升高，同时排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤等情况，但B超、CT或MRI检查未发现病灶的病例应密切随访，必要时建议行选择性肝动脉造影（DSA）检查或行正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查。第五十二页，共65页。肝癌的诊治进展肝癌术后复发的治疗

对肝癌术后复发的病人亦应依据肿瘤情况、肝功能情况、病人一般情况等综合评估，采用再次手术切除、挽救性肝移植、局部消融治疗、介入栓塞、放射治疗等方法，延长病人生存时间。第五十三页，共65页。肝癌的诊治进展肝癌术后复发的治疗再次手术切除的指征是：一般情况良好、肝功能代偿（Child-PughA级，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级）、肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；单发病灶，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%，或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上；或多发性病灶，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。第五十四页，共65页。肝癌的诊治进展肝癌术后复发的治疗挽救性肝移植；局部消融治疗：适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。经肝动脉化疗栓塞（TACE）；放射治疗；新型分子靶向药物－索拉非尼。第五十五页，共65页。胆囊癌的诊治进展胆囊癌癌前病变的及时治疗（1）50岁以上的女性胆囊结石病人；（2）胆囊结石或慢性胆囊炎反复发作，病程>5年者；（3）B超提示胆囊壁有局限性增厚或不均匀性增厚；（4）结石直径>2.0cm或多发结石，充满型结石者；（5）胆囊颈部嵌顿结石或Mirizzi综合征者；（6）胆囊萎缩或胆囊壁明显增厚；（7）瓷器样胆囊或胆囊壁钙化；（8）合并胆囊息肉样病变（PLG）；PLG直径>10mm、单发、广基、合并结石、有增大趋势者；（9）合并异常胰胆管连接；（10）既往曾行胆囊造瘘术或胆道内引流术者。第五十六页，共65页。胆囊癌的诊治进展AJCC第7版胆囊癌TNM分期变化（1）胆囊管癌并入胆囊癌范畴讨论；（2）淋巴结分为两站，即肝门淋巴结（N1）和其他引流淋巴结（N2），淋巴结转移作为IIIB（N1）或IVB（N2）的标准；（3）T3回到了III期，不能根治性切除的T4期重新并入IV期；（4）强调意外胆囊癌（T1b期以上）再次手术行根治性切除的必要性，并根据相应分期实施规范化手术范围。第五十七页，共65页。胆囊癌的诊治进展意外胆囊癌的规范性治疗

AJCC明确提出意外胆囊癌病理证实为T2、T3分期者，须再次手术行根治性切除，避免肿瘤残余。手术方式包括非解剖性肝切除（胆囊床周围2cm肝脏切除），或者是标准的解剖性肝切除，即IVb和V段切除或右半肝切除术甚至行胆囊癌扩大根治术。肝外胆管是否切除须根据术中探查情况、胆囊管切缘阳性与否来确定。第五十八页，共65页。胰腺癌的诊治进展

近十几年来，虽然胰腺癌的治疗在化疗、分子靶向药物、放疗以及外科技术方面都取得了一些进展，但仍未能显著改善病人的预后。这种情况首先归因于该肿瘤较差的生物学行为，比如容易发生腹膜后和神经侵犯、较易侵犯邻近大血管，以及容易发生腹膜、淋巴以及血行播散等，但也与缺乏有效的治疗药物，以及在很多情况下，手术治疗难以达到肿瘤外科的根治性要求有关。第五十九页，共65页。胰腺癌的诊治进展

目前，手术切除仍是唯一可提供潜在可治愈机会的治疗手段。但由于胰腺肿瘤外科对手术技术、围手术期处理、肿瘤综合治疗以及多学科协作等诸多方面要求较高，手术存在一定的并发症发生率和死亡率，使得这一领域较其他肿瘤治疗存在更多的争议与疑惑。其中，有些是观念方面的，譬如手术切除的指征和范围、淋巴结清扫以及血管切除的意义；另外一些则是需要进一步探索的，如新辅助及辅助治疗的方式和地位、多学科协作、治疗模式的优化，以及姑息性手术切除的意义等。第六十页，共65页。胰腺癌的诊治进展外科治疗方式经过全面而严谨的术前评估，对于肿瘤无远处转移而局部