原发性痛风及高尿酸血症新认识淮北

原发性痛风及高尿酸血症新认识淮北第1页，共57页，2023年，2月20日，星期四原发性痛风及高尿酸血症的新认识安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋第2页，共57页，2023年，2月20日，星期四定义及分类流行病学病因及发病机制分期及临床表现诊断及鉴别诊断治疗原则及新观点提纲第3页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性

代谢性疾病Metabolicdisease

风湿性疾病Rheumaticdisease

晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies

第4页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风－异质性的（heterogenous)疾病

痛风性急性关节炎高尿酸血症

痛风石形成及慢性关节炎

肾脏病变：慢性尿酸盐肾病

急性尿酸性肾病

泌尿系统尿酸性结石第5页，共57页，2023年，2月20日，星期四高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指37°C时血清中尿酸含量 男性超过7.0mg/dl

女性超过6.0mg/dl

换算系数：1mg/dl≈60μmol/L

（59.45）高尿酸血症的定义第6页，共57页，2023年，2月20日，星期四高尿酸血症及痛风分类原发性继发性分子代谢缺陷生成过多排泄减少10%90%嘌呤生成增多核酸转换增加肾脏排泄减少第7页，共57页，2023年，2月20日，星期四流行病学男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后美国痛风患病率3.9%亚洲发病率逐年升高高尿酸血症及痛风均与心血管疾病的死亡相关朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004第8页，共57页，2023年，2月20日，星期四

高尿酸患病率:男性：1.4%-32.1%，女性:1.3%-21.8%1995-2005年，十年间患病率增加48%

Fangwei-gang:ChineseJournalofMedcine.2006,86(25):1764-1768高尿酸血症患病率变化趋势

第9页，共57页，2023年，2月20日，星期四高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压第10页，共57页，2023年，2月20日，星期四

遗传因素和环境因素共同致病

1％与先天性嘌呤代谢酶缺陷(HGPRT缺乏及PRPP活性过高)相关，绝大多数病因未明

常伴发代谢综合征，为AS及冠心病独立危险因子

GWAS研究：GLUT9、SLC22A12以及ABCG2的基因型与高尿酸血症有密切关系

注:HGPRT:次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶

PRPP:5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶病因第11页，共57页，2023年，2月20日，星期四HUA的诱发因素人群因素：年龄、男性、肥胖、HUA亲属史、静坐饮食因素：高嘌呤食物(肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤等，饮酒、剧烈锻炼疾病因素：多伴发高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物因素：噻嗪类利尿剂、复方降压片等阻止尿酸排泄

第12页，共57页，2023年，2月20日，星期四

核蛋白核酸腺嘌呤鸟嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血症和痛风的发病机制HGPRT食物细胞20%内源性80%尿酸PRPP体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP)↑次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)↓次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO)↑第13页，共57页，2023年，2月20日，星期四

无高尿酸血症无痛风

◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关第14页，共57页，2023年，2月20日，星期四高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风

◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症——生化类型

痛风——临床疾病第15页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（急性痛风性关节炎期）间歇期（间歇发作期）慢性期（痛风石病变期）痛风病程分期急性发作史第16页，共57页，2023年，2月20日，星期四

痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织急性痛风性关节炎

（Acutegoutyarthritis)第17页，共57页，2023年，2月20日，星期四饮酒 高嘌呤饮食 创伤 手术（术后3～5天） 18痛风急性发作诱因出血急性痛（感染）

药物放疗第18页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风性关节炎临床特点急、快、重、单一（戏剧性）、非对称

第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形第19页，共57页，2023年，2月20日，星期四受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止第20页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石第21页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风性关节炎发作间隔时间第22页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风石第23页，共57页，2023年，2月20日，星期四并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血症常与多种疾病伴发，代谢综合征约25％的痛风患者死于心脏和脑血管意外并发症与伴发病第24页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。可发生在痛风性关节炎之前。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。肿瘤溶解综合征痛风性肾病第25页，共57页，2023年，2月20日，星期四辅助检查血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶X线－骨质破坏血尿酸正常：2-7mg/dL（女性6mg/dL）急性发作时也可正常第26页，共57页，2023年，2月20日，星期四关节周围大量尿酸盐结晶第27页，共57页，2023年，2月20日，星期四第28页，共57页，2023年，2月20日，星期四影像学X线：

B超：早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积第29页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风X线检查第30页，共57页，2023年，2月20日，星期四双源（双能）CT关节检查姜林娣，周易，丁玉琴等.双源CT诊断痛风性关节炎临床分析.中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.第31页，共57页，2023年，2月20日，星期四临床诊断标准：须满足至少6条或以上标准

1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、发红复盖关节5、1MTP疼痛或肿胀6、单侧1MTP关节发作7、单侧跗关节发作8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、X线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性

第32页，共57页，2023年，2月20日，星期四原发性痛风的诊断思路排除继发性因素病程分期生化分型是否并发肾脏病变是否伴发其他相关疾病第33页，共57页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断

急性风湿性关节炎假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症，羟磷灰石沉积症（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎第34页，共57页，2023年，2月20日，星期四治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风第35页，共57页，2023年，2月20日，星期四治疗原则:分期治疗，综合防治痛风急性期，主要以镇痛为主间歇期，主要以降尿酸为主慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药避免诱因，改变生活方式，代谢综合征的治疗第36页，共57页，2023年，2月20日，星期四强化达标追求临床治愈

非药物治疗+药物治疗所有痛风患者，血尿酸<6mg/dl(360umol/l)痛风石的患者，血尿酸<5mg/dl(300μmol/L)

第37页，共57页，2023年，2月20日，星期四一般治疗低嘌呤饮食多饮水

碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗第38页，共57页，2023年，2月20日，星期四

为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH<5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；-pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。

碱化尿液

第39页，共57页，2023年，2月20日，星期四急性痛风性关节炎的治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用发病后24h内应给予药物治疗急性发作期已使用的降尿酸药可继续使用一线治疗药物：非甾体抗炎药（NSAIDs)

秋水仙碱(colchicine)

糖皮质激素（glucocorticoids)第40页，共57页，2023年，2月20日，星期四AGA使用降尿酸药物的观点老指南：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始，理由是急性痛风发作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状新指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以验证第41页，共57页，2023年，2月20日，星期四秋水仙碱——2012新指南新观点应该在痛风发作36h内开始使用开始负荷剂量为1.0mg1h后服用0.5mg12h后可用0.5mg，2-3次/d传统（包括2010版中国指南）：首次剂量1.0mg，以后每1~2h0.5mg，24h总量不超过6mg新指南推荐的剂量则明显减少，可以提高患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受影响第42页，共57页，2023年，2月20日，星期四其他止痛治疗糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5mg/kg，连续用药5~10d停药。或者0.5mg/kg开始，用药2~5d，7~10d内逐渐减量，停药；在NSAIDs选择上，选用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，推荐选用依托考昔（etoricoxib），如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险/受益尚不确定；联合用药：糖皮质激素+秋水仙碱NSAIDs+秋水仙碱未推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合：共同的消化道不良反应会增加消化性溃疡、出血的可能第43页，共57页，2023年，2月20日，星期四痛风的预防用药一次急性发作后再次发作的预防，及服用降尿酸药物过程中诱发二次痛风的预防一线药物：口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs；二线药物：糖皮质激素首选秋水仙碱0.5mg，1次/d或2

次/d，或者服用小剂量萘普生250mg，2

次/d，并合用质子泵抑制剂。上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松≤10mg/d有痛风石或有痛风活动征象者，秋水仙碱持续6

个月第44页，共57页，2023年，2月20日，星期四间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时,预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs最小有效剂量，1个月—6个月降尿酸药物治疗，长期甚至终生治疗在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用第45页，共57页，2023年，2月20日，星期四急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损慢性肾功能衰竭或CKD3期患者痛风发作时关节液中MSUM微结晶尿酸产生过多者

降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可第46页，共57页，2023年，2月20日，星期四降尿酸药抑制尿酸生成—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄促肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解——尿酸氧化酶：生物制剂，价格昂贵，二线药物

降尿酸药物第47页，共57页，2023年，2月20日，星期四种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌呤醇肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效较好有严重事件报告48常用降尿酸药物第48页，共57页，2023年，2月20日，星期四苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。第49页，共57页，2023年，2月20日，星期四别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。第50页，共57页，2023年，2月20日，星期四别嘌醇超敏综合征发生率仅约为0.4%，死亡率25%常发生于用药3~6周后典型表现包括发热、皮疹和重要脏器损害。突出表现是肾功能受损和死亡率均较高与HLA-B*5801密切相关，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测与药物剂量相关，起始剂量不应超过50-100mg/d知情同意！第51页，共57页，2023年，2月20