医学重点必考临床医学

急诊病历书写规范第一页，共34页。急诊病历内容之一急诊病历是患者在医疗机构急诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。第二页，共34页。急诊病历内容之二急诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。第三页，共34页。急诊病历内容之三急诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。第四页，共34页。急诊病历内容之四急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当记录具体日期，时间（具体到分钟）。第五页，共34页。急诊病历内容之五急诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第六页，共34页。急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录急诊病历内容之六第七页，共34页。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等：第八页，共34页。①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟（因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间）；②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；第九页，共34页。⑥诊断或初步诊断：诊断名称要规范；按主要诊断、次要诊断排列；如未明确诊断，可在疾病名称后标注“?”根据病变可能性大小顺序排列；⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；

⑧医师签名，必须签全名，签名字体须清楚，易辨认。

第十页，共34页。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等：第十一页，共34页。①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等；

②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新发现的体征；③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录；④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断；⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。第十二页，共34页。急诊病历内容之七急诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入急诊病历。第十三页，共34页。急诊病历内容之八急诊病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第十四页，共34页。急诊病历内容之九急诊病历书写过程中发现有需要修改的地方时，应当按照规范要求改正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应保留原纪录清楚可辨，并在修改处签属名字和时间。第十五页，共34页。急诊病历内容之十法定传染病，应注明疫情报告情况。急诊医嘱不得修改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。第十六页，共34页。急诊病历内容之十一实习急诊医生以及试用期急诊医生书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的急诊医生审阅、修改并签名。第十七页，共34页。急诊病历书写规范的必要性急诊病历内容之十二第十八页，共34页。

（一）医务人员在医疗活动中严格按病历书写要求规范形成的文字､符号､图表､影像等资料的总和,是诊疗过程中疾病发生､发展及转归的真实记录,客观详实的病情记录和抢救经过等一系列医疗活动的文件。既是患者诊断、治疗、预后分析和判断，也是医学教学、教研和预防保健的重要资料。同时，也是处理医患纠纷的物证和法律依据。重视急诊病历书写的规范化是提高医疗质量的关键，能有效防范医疗纠纷，也是保障医患双方合法利益及医疗事故的重要措施。第十九页，共34页。

（二）急诊病历书写规范，不仅能作为医疗、教学、教研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的法律依据。因此急诊医务人员应加强法律法规的学习，增强法律意识，进一步加强医疗资料从形成至使用全过程的管理，提高医疗资料书写质量，在发生医疗纠纷时能够提供强有力的证据，以维护自身的合法性。第二十页，共34页。

急诊医疗纠纷防范

第二十一页，共34页。急诊科是医院的一个重要科室，是生命的绿色通道，是评价医院医疗质量好坏的一个重要指标。急诊科具有病情危急重、不可预见性、高风险性、流动性大、病源广、工作任务繁重、工作难度大、医疗投诉医疗纠纷多、工作休息环境差等特点。在急诊科，由于患者病情危急、抢救工作繁重,加之患者家属心情迫切,对突发意外多缺乏心理准备,很容易引发一些医疗纠纷｡除了规范急诊病历书写能够防范医疗纠纷，在医疗纠纷防范方面还应包括以下几点：第二十二页，共34页。一、加强急诊工作的管理

急诊科是医院医疗工作的前沿和面对病人的重要窗口｡医院和科室领导必须重视急诊的建设和管理工作,常抓不懈｡建立严格的管理制度,协调各科室关系,完善就诊流程,会诊制度,开通绿色通道｡加强后勤保障,改善急诊科医务人员的工作休息环境,使他们安心本职工作,缓解心理压力,能全身心投入紧张､繁忙的工作,最大限度的减少纠纷的发生｡

第二十三页，共34页。二、改进服务态度,加强医患沟通

（1）强化窗口意识,热情接待患者,急患者之所急,想患者之所想急诊科医务人员的精神面貌､举止言谈和对患者的态度是给患者及家属很关键的第一印象,它直接影响到患者､家属对医院的信任程度,是引发医疗纠纷的导火线｡因此,医护人员要以高度的责任心投入到医疗工作中,各种的诊疗工作迅速､准确,工作严肃认真,一丝不苟

,坚持以患者为中心,以和蔼的态度接诊,主动为患者着想,充分理解和体贴患者,以减少医疗纠纷的发生｡

第二十四页，共34页。

（2）加强医患沟通,取得患方的信任和理解在抢救急危重症患者的抢救过程中,病情有时变化很快,以致患者家属难以接受和理解｡这是引发医疗纠纷的常见原因｡因此在紧张､繁忙的抢救工作中,医护人员要用恰当､严肃的言辞及时向患者及家属交待病情变化,对待检查的结果､治疗用药等情况更应该向患者及家属做透彻的解释,以取得其信任､理解和配合｡在CT､X线等特殊检查过程中必须有医生或护士护送,并与医技科室交待病情,患者转入病房,须与专科病房医师做好交待工作｡

第二十五页，共34页。

（3）恪守职业道德,维护患者的利益.在急诊科的患者接待中因自杀､他杀､打架斗殴､交通事故的患者占有相当的比例,作为一名医务人员应本着职业道德,依照医疗原则因病施治､保持中立,不要偏袒一方｡特别是在特殊情况下,肇事司机送来的患者,既没有家属,司机又不承担则任,医护人员应积极主动地与公安部门及家属取得联系｡此类患者留院观察期间,应该有家属或公安人员陪同｡若是无家属的昏迷患者,需要积极与公安部门及家属取得联系｡

第二十六页，共34页。(4)要正确对待寻衅闹事的患者及家属。在对待此类患者时，医务人员尤其要注意自己的言行举止，尽量克制自己的情绪。一旦患者或其家属出现过激语言时，要尽量采取沉默或委婉解释，避免发生口角甚而发生殴打事件。如果医疗纠纷的发生已经不可避免时，要尽量避免单独面对患方，请求其他人员的帮助、斡旋。院方在医疗纠纷处理过程中，要坚持有理、有利、有节原则；要态度明确，不推诿责任；对于不是院方责任的，既要坚持原则，又要讲究人道主义；不能随便给物给钱，随意妥协，要维护医院声誉和医务人员的权利。

第二十七页，共34页。三、提高诊治水平,提供优质的服务

（1）急诊科的医务人员应时刻突出“急”“救”二字,紧抓治疗的“黄金时间窗”医院应把急诊医疗作为医院的工作重点,把方便患者作为改进急诊工作的突破口｡因此提高急诊医疗质量,完善急诊功能,以“高效､快速､科学”的手段为急危重症实施抢救,是减少医疗纠纷的根本途径｡

第二十八页，共34页。（2）注意更新知识结构,练就过硬的医疗技术。急诊医学以抢救生命体征和迅速解除患者痛苦,赢得进一步诊治时间为宗旨｡由于急诊医学多种学科,要求急诊科的医务人员必须有强烈的急诊意识和过硬的业务技术,具有全面分析､解决问题的本领,快速､灵活的应急能力｡除了具备丰富的临床经验外,还要有熟悉掌握各科急危重症的诊断和治疗技能,熟悉的急救技术及一定的组织与协调能力,这样才有可能在突发事件发生时实施准确､有效的抢救工作,使现场抢救､分诊､转运更加科学合理地进行,从而最大限度地降低病员的死亡率和致残率,减少医疗纠纷的发生｡

第二十九页，共34页。四、增强构建和谐氛围行,医护合作双

赢和谐的科室氛围是医患和谐的前提。尊重和理解，既来自于医患之间，也来自于医护之间，尤其在有可能出现医护耦合性差错的情况下，分歧、意见和对医生(护士)的评价不能在患者面前流露，否则将对患者起到暗示作用，在潜意识中给患者灌输了治疗、护理有问题的思想，埋下纠纷的种子。

第三十页，共34页。五、完善医疗程序,健立健全规章制度

（1）加强首诊负责制,树立抢救生命的整体观争取宝贵的抢救时间,可减少死亡,防治并发症,缩短住院时间,减轻社会及患者的经济负担｡同时可有效减少科室间互相推诿的扯皮现象和医疗纠纷,有利于急诊医师队伍的稳定和发展,有利于维护医院声誉和医疗水平的提高｡急诊患者入科后,首诊医师应根据患者不同的情况给予相应处理,严格执行各种诊疗常规,完善各种医疗程序,入院患者应做好与专科病房的交接工作｡

第三十一页，共34页。（2）如遇到急性中毒的患者,应在插胃管洗胃前提取呕吐物或胃内容物作毒物分析鉴定,洗胃应须复述一遍,并应该及时补写､补记,尤其是使用的药物,要写清药名､剂量､给药途径与时间等｡各种失血性休克在抗休克的同时,除抽血做常规､生化､血气分析以外,还应提前配血,为下一步抢救创造条件｡外伤患者的伤口应尽量在急诊科缝合,不能缝合者一定要止血包扎,并详细