专科急救第三章急诊科管理第七章休克

第三章急诊科的管理

加强急诊科的管理重要性1第一页，共76页。

第一节急诊科的任务和设置

一、急诊科的工作任务1、24小时随时应诊，对急诊患者进行接诊和治疗。急诊范围？2、急救：3、分诊：4、承担灾害、事故的急救工作：完成现场急救和转送工作。5、开展急救护理的科研和培训6、做好急诊管理使诊疗流程优化合理。2第二页，共76页。第一节急诊科的任务和设置

二、急诊科的设置（一）医疗区1.分诊处：作用、设置要求和功能：2.诊察室：综合性的医院应设有各专科诊室。3.抢救室：应临近分诊处，应具备病人必需的抢救布局、抢救器材、急救药品等。定期检查，保证在有效期内。4.治疗室：5.输液室：6.清创室或急诊手术室，3第三页，共76页。

第一节急诊科的任务和设置（一）医疗区7.观察室：收治范围？规模：床位数按医院总床位数的5%设置为宜。原则上急诊留观时间≤72小时。8.急诊重症监护室（EICU）：一般4~6张床为宜，每张床15~20m2以上。收治范围：床单位要求：床旁设有：多功能监护仪、除颤器、供氧设施、呼吸机、负压吸引等4第四页，共76页。

第一节急诊科的任务和设置9.隔离室：10.洗胃室：5第五页，共76页。第一节急诊科的任务和设置（二）支持区如：急诊挂号、收费室急诊药房及各类辅助检查部门，如：急诊检验室急诊超声室急诊x光室急诊CT室等。

6第六页，共76页。第一节急诊科的任务和设置三.急救绿色通道

概念：是指医院为急危重症患者提供的快捷、高效的服务系统，即对急危重症患者一律实行优先抢救、优先检查、优先住院治疗，后补办挂号、交费、入院手续。7第七页，共76页。第一节急诊科的任务和设置（一）急救绿色通道的服务人群

进入急救绿色通道的病人范围：现存的或潜在的生命体征不稳定的急危重症病人.如？8第八页，共76页。第一节急诊科的任务和设置（二）急救绿色通道的硬件要求：如：通讯设备、醒目标志、绿色通道流程图、医疗设备先进齐全：（三）

急救绿色通道的人员要求：24小时值班制度，随时准备抢救。选择技术精湛、经验丰富，责任心强的医护人员。建立专门抢救组。抢救组应定时总结，不断完善急救绿色通道的各个环节9第九页，共76页。第一节急诊科的任务和设置（四）急救绿色通道的相应制度1）

首诊负责制：2）记录制度：3）转移护送制度：进入急救绿色通道的患者，所有诊疗和转送过程均医护人员全程监护。4）备用药物管理制度：专人管理、定位放置、定期检查，及时补充，确保使用质量。10第十页，共76页。第二节急诊科人员组成与工作制度

一、急诊科人员组成：1、急诊科人员组成：主任和护士长的要求？应有固定的医师、护士，且不少于在岗总人数的75%。3年以上临床工作经验，急救技术熟练，医德高尚。另配担架员、卫生员等。2、急诊室人员组成：3、急救领导小组人员组成：11第十一页，共76页。第二节急诊科的人员组成与工作制度

二、急诊护理人员的素质要求1、医德高尚：2、业务能力：如熟练掌握分诊、急救技能和急救药品的使用及管理、监护技术、沟通技巧、协调和管理等。3、心理健康：情绪稳定、思维敏捷。做到急而不慌、忙而不乱。（案例分析：磷化铝中毒的一家人）4、身体健康：5、具有团队合作精神：12第十二页，共76页。第二节急诊科的人员组成与工作制度

三、急诊科（室）的工作制度：1.急诊科管理制度2.首诊负责制度3.急诊抢救制度4.急诊留观制度5.急诊监护室制度13第十三页，共76页。第二节急诊科的人员组成与工作制度

三、急诊科（室）的工作制度6.急诊值班制度7.急诊查房制度8.疑难与死亡讨论制度9.消毒隔离制度10.急诊患者管理制度。11.灾害急救管理制度………….14第十四页，共76页。第二节急诊科的人员组成与工作制度四、急诊科的护理质量要求：1.建立良好的护患关系：2.护理制度健全：3.护理人员着装符合要求：4.分诊准确：5.各诊室整洁有序，定时清洁消毒：6.抢救室内的设施正常使用，完好率达到100%。7.熟练掌握各项护理操作技术及操作规范：15第十五页，共76页。

第三节急诊科护理16第十六页，共76页。

一、急诊科护理工作特点1、急：急诊病人发病急，变化快。2、忙：工作任务繁重，难以预料3、杂：病种复杂、情况复杂。例如：一些无主病人。4、多：病人流量大，涉法事件多见。

17第十七页，共76页。

二、急诊科护理工作流程接诊→分诊→处理→转诊--四部分18第十八页，共76页。二、急诊护理工作流程（一）接诊：1、专人接诊，24小时值班。2、接诊患者应根据患者的轻、重、缓、急分别处理。如：外伤患者、发热患者、危重、输液、三无人员、无陪护的神志不清患者等分别对待处理。19第十九页，共76页。二、急诊护理工作流程（二）分诊：

是指对来院就诊患者护士首先根据患者的主要症状及体征初步判断患者病情的轻、重、缓、急及隶属专科进行初步分流，同时登记入册（入档）时间一般应在5分钟内完成。20第二十页，共76页。二、急诊护理工作流程

1、分诊方法（1）询问：通过询问了解患者的主诉、现病史、既往史、心理状态、行为反应及社会情况。了解用药史、过敏史等。（2）简要查体：运用视、触、叩、听、嗅的基本方法对患者进行简要体检。21第二十一页，共76页。二、急诊护理工作流程

2、分诊技巧：常用的分诊公式如下：（1）SOAP（是四个英文单词的第一个字母的缩写）S（主观感受）：收集病人的主观感受资料。包括主诉及伴随症状。O（客观资料）：收集病人的客观资料，包括体征及异常征象A（评估）将收集的资料进行综合分析，得出判断。P（计划）:根据判断结果，进行专科分诊。按病人的轻、重、缓、急安排就诊顺序。（案例：如：接诊一例急性脑梗死的病人）22第二十二页，共76页。

二、急诊护理工作流程

2、分诊技巧（2）PQRST适应疼痛病人

P（诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q（性质）：即疼痛的性质

23第二十三页，共76页。

二、急诊护理工作流程

2、分诊技巧R（放射）：有无放射疼，向那些部位放射？

S（程度）：疼痛的程度如何？用1~10的数字来比喻。T（时间）：疼痛开始、持续及结束的时间。

（举例分析：一例急性心肌梗死病人）24第二十四页，共76页。

二、急诊护理工作流程3、分诊重点包括学科分诊及病情分诊。（1）学科分诊：（2）病情分诊：病情危重需立即抢救者。病情持续进展，有潜在生命危险，需要优先救治的患者。普通的急诊患者。

25第二十五页，共76页。二、急诊护理工作流程

4、分诊要求（1）熟悉业务、责任心强。（2）坚守岗位。（3）按轻重缓急办理。（4）对危急病人，先救命后补手续。（5）成批伤员，要做好检伤、分类、分流并报告。（6）如遇或疑传染病者，进隔离室。（7）无主病人，做好分诊、保护工作。26第二十六页，共76页。

二、急诊护理工作流程（三）急诊处理1、一般患者：入专科病房、观察室、或带药离院。2、危急重患者：立即进入抢救室、急诊手术室、或急诊监护室、在紧急情况下如医生不在，护士应采取必要的应急措施。

27第二十七页，共76页。

二、急诊护理工作流程

3、疑是传染病患者?4、涉法案件：28第二十八页，共76页。

二、急诊护理工作流程（四）转诊1、转诊原则患者自愿原则：分级诊治原则：就近转诊原则：针对性和有效性原则：资源共享原则：连续管理原则：29第二十九页，共76页。三、急诊科患者的心理护理（一）急诊病人及家属的心理特点

1、恐惧感

2、优先感

3、陌生感

4、无助感：病情复杂，难以诊断。30第三十页，共76页。三、急诊患者的心理护理（二）急诊患者的心理护理：1.快速分诊，态度和蔼。做好解释。2.主动介绍急诊科的环境、设施、制度、病情及治疗情况。3.对患者要有真诚的同情心、态度诚恳、热情、操作娴熟、做好健康教育，赢得信任。4.对病情危重的者，心理护理和抢救同时进行。5.对情绪激动的患者，要冷静对待，体谅患者和家属31第三十一页，共76页。三、急诊科患者的心理护理5.尊重病人及家属的知情权：

及时向病人解释病情、

治疗措施及预后。6.安慰家属，尽量陪伴病人，

以减轻病人的恐惧感、陌生感、无助感。7.对抢救无效死亡的病人，做好家属及善后护理。32第三十二页，共76页。四、急诊患者的法律责任根据《护士条例》急诊护士的权利义务和法律责任：1.获得诊疗、护理信息的责任。2.遵纪守法及遵守诊疗规范。3.发现病情危急的患者立即通知医生，必要时现采取救治措施。4.禁止执行不正确的医嘱。5.尊重、关心患者、保护患者的隐私。6.有义务参加公共卫生和疾病预防控制工作。7.有违反以上3、4、5、6条者，情节严重的，原发证部门可吊销护士执业证书。8.造成医疗事故的，按医疗事故的处理规定承担法律责任33第三十三页，共76页。第七章休克急危重症护理学新乡医学院三附院赵俊环4234第三十四页，共76页。教学目标掌握休克的概念。掌握休克的临床表现、护理问题、救治原则及护理要点。熟悉休克的病因、分类。了解休克的病理生理。

35第三十五页，共76页。第一节概述定义:

由各种原因引起的有效循环血量锐减，组织灌注量不足，导致细胞代谢功能紊乱，内脏器官功能严重受损或衰竭。休克具有发病急、进展快、并发症严重的特点。有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。休克36第三十六页，共76页。一、休克的病因及分类（一）根据休克发生的原因分类：1.低血容量性休克：包括失血、失液及创伤性休克三类。2.心源性休克：病因以急性心肌梗死最多见，严重心肌炎、心肌病、心律失常等。3.感染性休克：常见病因：急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、各种原因引起的脓肿、大面积烧伤等

4.神经源性休克：由于强烈的神经刺激反射性血管扩张所致。5.过敏性休克：过敏性休克属I型变态反应。常见于使用青霉素、血清制剂后发生的抗原抗体反应、组胺等释放引起休克。

37第三十七页，共76页。（二）根据休克的血流动力学分类：

低排高阻型休克(最常见)和高排低阻型休克(暖休克)两类。低排高阻型休克（冷休克）：特点为：低心排出量，高外周血管阻力。常见于低血容量性休克、心源性休克及大部分的感染性休克。高排低阻型休克(即高动力型

暖休克)：特点为：高心排出量，低外周血管阻力。常见于革兰氏阳性球菌感染性休克。一、休克的病因及分类38第三十八页，共76页。暖休克与冷休克暖休克周围血管阻力降低，低氧血症，乳酸增多，低碳酸血症。表现为病人皮肤比较温暖干燥，故叫暖休克。脉压差较大，呼吸急促，烦躁不安。“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。随着病情发展,由于血管活性物质的生成及其作用,血浆外漏血液浓缩,血管痉挛,外周阻力增加,心排血量继续减少,表现为低排高阻型，即低动力型。外周血管收缩，微循环淤滞．大量毛细血管渗出致血容量和CO2减少。病人皮肤湿冷，故叫冷休克。39第三十九页，共76页。二、休克病理生理变化病理生理变化：微循环的障碍，细胞代谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性损害。病程分三期:休克代偿期、休克失代偿期、弥漫性血管内凝血期（DIC期）。40第四十页，共76页。

（一）休克的微循环变化：可分为三期：收缩期、扩张期、衰竭期。首先看一下正常微循环的结构：二、休克病理生理变化41第四十一页，共76页。正常微循环结构示意图微循环包括：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、毛细血管、直捷通路、动静脉短路、微静脉42第四十二页，共76页。1、微循环收缩期（休克代偿期）：1）首先心跳加快，心输出量增加，以维持循环血量的相对稳定。2）其次外周小血管收缩，外周阻力增高，循环血量重新分布以保证心脑等重要器官供血。3）静脉收缩，动－静脉短路和直捷通路开放，组织间液进入毛细血管增加，增加回心血量，通过自身调节，一定程度补充了回心血量。（一）休克的微循环变化：43第四十三页，共76页。NormalstateEarlystageofshock44第四十四页，共76页。休克代偿期：

微循环变化机制：1.交感－肾上腺髓质系统兴奋.2.刺激α受体引起皮肤，内脏血管收缩.3.刺激β受体引起动－静脉短路开放.循环变化对机体的影响：1.有利于维持动脉血压，保证心脑等重要器官供血。45第四十五页，共76页。表现：

交感－肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑心率↑心肌收缩力↑外周阻力↑可维持血压正常内脏，皮肤小血管收缩肾，皮肤缺血少尿，面色苍白，四肢发凉汗腺分泌↑冷汗中枢神经兴奋烦躁不安休克代偿期：46第四十六页，共76页。2.微循环扩张期（休克失代偿期）：

若休克继续发展，组织细胞缺氧加重，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌扩张，而小静脉仍处于收缩状态，结果微循环内血液滞留，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩、血流缓慢。

47第四十七页，共76页。微循环扩张期：48第四十八页，共76页。总结：微循环扩张期变化机制：1.酸中毒。2.微动脉，毛细血管前括约肌扩张。3.微静脉收缩。微循环变化对机体的影响：1.酸中毒加重。2.有效循环血量减少。3.回心血量减少。4.血压进行性下降。

微循环扩张期：49第四十九页，共76页。表现

微循环淤血、酸中毒儿茶酚胺↑回心血量↓心输出量↓血压↓脑缺血，神志淡漠皮肤淤血发绀，花斑肾血流量↓少尿，无尿微循环扩张期：50第五十页，共76页。3.微循环衰竭期（DIC期）：若病情继续发展，便进入不可逆休克。血液粘稠度不断增加，红细胞和血小板凝集，微血栓形成，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）。此时细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状态，细胞内溶酶体膜破裂，释放多种酸性水解酶，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。微循环变化机制：1）血流速度减慢2）组织因子释放入血3）内皮细胞受损4）促凝物质释放微循环变化对机体的影响：1）微血栓使回心血量减少2）出血使血容量减少3）器官功能衰竭51第五十一页，共76页。3.微循环衰竭期：发生DIC52第五十二页，共76页。（二）休克代谢的改变：细胞代谢障碍三磷酸腺苷减少,酸中毒、高血钾。细胞膜损伤(Na+-K+功能失调)线粒体损伤溶酶体损伤释放大量毒性因子进一步加重休克。

53第五十三页，共76页。（三）内脏器官继发性损害1.急性肾功能衰竭:少尿、无尿、肾衰(ARF)、尿毒症。

注：GFR:肾小球滤过率54第五十四页，共76页。2.肺:急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。3.肝脏及胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血(应激性溃疡)，肠粘膜屏障碍功能受损。4.脑功能改变：

BP<60mmHg→脑血液灌流不足→脑功能障碍加重。5.心脏:心肌供血、供氧不足

酸中毒

高钾血症

DIC致局灶性心肌坏死和心力衰竭。（三）内脏器官继发性损害55第五十五页，共76页。第二节休克患者的护理一、护理评估（一）健康史：

详细询问病史、原因、一般情况：血压、脉搏、呼吸、尿量及四大常规化验检查。（二）临床表现：

休克早期，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高。56第五十六页，共76页。（二）休克的临床表现：1.休克代偿期：

1）神志清楚，兴奋或烦躁不安。2）口渴、皮肤苍白，四肢发冷。3）血压正常，脉压减少，心跳呼吸加快。4）尿量正常或减少。5)呼吸深快，血氧饱和度下降。6）CVP正常。如果在此期能够及时诊断、治疗，休克很快纠正，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

57第五十七页，共76页。（二）休克的临床表现

2.休克期：1）神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。2）出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白。3）血压不断下降，甚至测不到，脉搏也摸不清。4）尿少或无尿。5）呼吸微弱或进行性呼吸困难、皮肤青紫，口唇肢端发青，血氧饱和度进行性下降。如果皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。

58第五十八页，共76页。3.

休克严重程度的估计临床表现轻度中度重度一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间清醒,稍激动正常或苍白稍长烦燥口喝、苍白延长淡漠,模糊,昏迷灰暗,微发绀显著延长二摸

四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷萎陷如条索脉搏肢端温度稍快,<100稍冷100～120,细弱肢端湿冷120或摸不清冰泠三测压

动脉收缩压稍高、正常或稍低80～60mmHg<60mmHg或测不出四量尿尿量(ml/h)<30或正常<20无尿估计失血程度

(<800ml)(800~1600ml)(>1600ml)59第五十九页，共76页。（三）心理及社会状况休克起病急，进展快，仪器、监护设备多，使患者和家属产生不同的焦虑、恐惧、急躁和依赖心理。

（四）实验室和辅助检查：1）血常规检查：2）动脉血气分析：3）电解质测定：4）DIC监测：5）CVP测定：60第六十页，共76页。5）中心静脉压监测（CVP）

CVP是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。正常值：6~12cmH20。

CVP的高低主要反映右心室前负荷和血容量。CVP＜5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，应加快补液速度。CVP＞15cmH20表示右心功能不良或血容量过多。

CVP＞20cmH20提示存在充血性心力衰竭。61第六十一页，共76页。（五）休克的主要护理问题1气体交换受损：与组织缺血缺氧有关。2体液不足：与有效循环血量锐减有关。3心输出量减少：与组织低灌注有关。4有感染的危险：与免疫力地下有关。5潜在的并发症：各脏器功能受损有关。62第六十二页，共76页。二、救治措施（一）休克的救治原则1.保持呼吸道通畅，积极原发疾病。2.补充血容量：纠正酸碱平衡失调。3.应用血管活性药物。4.维持重要器官功能。（一）休克的救治措施1.保持呼吸道通畅，吸氧：2.平卧位或休克体位（头部和躯干适当抬高20~30度下肢抬高15~20度），保暖：63第六十三页，共76页。（一）休克的救治措施3.快速建立静脉通道，补充血流量：4.采集静脉血：5.积极处理原发病：针对不同的病因采取不同的措施:①过敏性---副肾、吸氧、糖皮质激素等。②感染性---抗感染、补液、升压、纠酸等。③心源性---吸氧、强心、减负等。④低血容量性－－胶体\晶体复苏等。一例休克病人的观察与救治：二、救治措施64第六十四页，共76页。6.血管活性药物的应用

（1）血管扩张药:多巴胺：增强心肌的收缩力和扩张内脏血管，尤其是肾血管。取40mg加入500ml林格液中静脉滴注，以维持血压80~90mmHg。阿托品、654-2：大剂量直接扩张血管，增加冠脉血流量，减轻心脏前后负荷，同时疏通微循环，防止血栓形成。必须充分扩容的基础上使用。（2）血管收缩剂:肾上腺素：过敏性休克首选。二、救治措施65第六十五页，共76页。7.纠正酸中毒:首选药物：5%的碳酸氢钠。8.维持重要脏器功能：增加心脏排血量：治疗急性呼吸衰竭：预防急性肾衰竭：9.糖皮质激素的应用：主要用于感染性休克：早期、足量应用地塞米松20~50mg加入5%葡萄糖液中，一次静脉滴完。10.治疗DIC，改善微循环。早期应用肝素。二、救治措施66第六十六页，共76页。三、休克患者的护理要点（一）改变组织灌注量的护理1.安置病人:抢救室或单间，室温20~28℃，湿度70%专人护理，避免过多搬动，记护理记录。2.体位:取休克体位，即头和躯干抬高20~30度，下肢抬高15~20。以改善呼吸，增加回心血量，改善脑部供血。保暖，但避免过热。

感染性休克高热可降温。3.抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。67第六十七页，共76页。应注意：休克纠正后，抗休克裤放弃时应从腹部缓慢进行，每15min测量一次，若血压下降超过5mmHg，应重新充气。4.吸氧：持续氧气吸入，氧浓度为40%~60%，流量4~8L/min，以提高肺氧浓度，维持脏器功能。5.严密观察病情变化，并做好记录：主要观察项目如下：1）意识表情：主要反映大脑的血液灌注情况。2）皮肤色泽和肢端温度：反应体表的血液灌注情况。若皮肤出现苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血、或瘀斑，提示进入DIC阶段；若皮肤出现温暖、红润、干燥，表示休克好转。三、休克患者的护理要点68第六十八页，共76页。三、休克患者的护理要点3）脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。4）血压和脉压：5）呼吸：主要观察呼吸频率、节律和深度。若呼吸频率>30次/min或<8次/min,表示病情危重。6）尿量：反应肾脏血液灌流。记录每小时