一例老年术后胆总管病人护理查房

病史介绍1.患者张生南，男，87岁。因“上腹部疼痛反复发作1年，再发1周”入院。2.病人1年前开始常无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛向肩背部放射，持续时间几小时，有恶心呕吐，无畏寒发热，无黄疸，无呕血及黑便，无咳嗽，无心慌胸闷，无反酸嗳气，到铜陵市立医院就诊，行CT检查为胆囊炎，胆总管结石，门诊给予对症处理后症状好转后出院，此后有多次类似发作史，均保守治疗，1周前再发上腹部疼痛，无畏寒、发热，但逐渐出现皮肤黄、尿黄，故来我院就诊，现收住我院进一步检查及治疗，病程中精神好，睡眠尚正常，体重无明显下降。3.既往1年前类似疾病史，家族史无特殊；第一页，共52页。病史介绍4.体格检查：体温：36.80℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：125/80mmHg，皮肤\巩膜中度黄染，精神差，营养状况差，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛（-），全腹未触及明显包块，Murphy征（－），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分；未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，感觉活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。5.辅助检查：2014-6-22铜陵市立医院B超：胆总管结石。6.初步诊断：1.胆道感染2.梗阻性黄疸：胆总管结石。第二页，共52页。入院后诊疗计划1.完善检查；2.抗感染、补液、营养支持、保肝对症治疗；3.做好术前准备，择期手术。第三页，共52页。常规检查第四页，共52页。常规检查第五页，共52页。常规检查第六页，共52页。常规检查第七页，共52页。常规检查第八页，共52页。常规检查第九页，共52页。常规检查第十页，共52页。常规检查（B超）第十一页，共52页。常规检查（超声心动图）第十二页，共52页。常规检查（核磁共振）第十三页，共52页。常规检查（心电图）第十四页，共52页。常规检查（动态心电图）第十五页，共52页。常规检查胸部CT示：1、支气管炎，左肺下舌段及下叶条索状纤维化灶；2、扫描内部分食道壁显示欠佳。胃肠造影检查：食管、胃及十二指肠未见明显异常征象。第十六页，共52页。治疗过程简述7-25患者经抗炎、补液等治疗后，腹痛稍好转，复查肝功能提示：总胆红素313.7μmol/L；直接胆红素269.8μmol/L；间接胆红素43.9μmol/L；总蛋白60.2g/L；白蛋白26.1g/L；白球比0.8，患者现黄疸较前好转，但营养状况差，故继续给予抗炎、补液、保肝、营养支持等治疗，择期手术。第十七页，共52页。治疗过程简述7-30上午在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后诊断：1.梗阻性黄疸：胆总管结石，2.慢性萎缩性胆囊炎急性发作，术后携带颈静脉置管一根，镇痛泵一个，腹腔引流管一根，T管一根，尿管一根，妥善固定，标记明确，遵医嘱心电监护及供氧，准确记录引流量术后病理第十八页，共52页。治疗过程简述7-31患者诉切口隐痛不适，查体：皮肤巩膜中度黄染，腹平软，切口敷料干洁，无明显渗出。腹部无明显的压痛及反跳痛，T管引流约50ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约50ml淡血性液体。患者术后第一天，无特殊不适主诉，体温无明显是升高，腹部无明显压痛，予以抗炎、护胃、保肝等对症处理，协助患者翻身。8-1患者无特殊不适主诉，查体：皮肤巩膜中度黄染，腹平软，切口敷料干洁，无明显渗出。T管引流约100ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约30ml淡血性液体。患者术后第2天，无特殊不适主诉，继续原方案处理，考虑患者携带镇痛泵且高龄，嘱其适当床上活动。8-2患者T管引流约100ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约50ml淡血性液体。嘱：患者术后第3天，无特殊不适主诉，继续予以对症处理。镇痛泵已去除，鼓励患者多下床活动，促进肠道功能及切口的早日恢复愈合。第十九页，共52页。治疗过程简述8-5下午患者精神较差，有咳喘，痰鸣音，体温不高，双肺呼吸音粗，可及湿罗音及痰鸣音，心律齐，腹部膨隆，切口T管渗出大量淡黄色渗液，T管通畅，胆汁尚清亮，未见明显絮状物，腹腔引流管引流液较少，移动性浊音阳性，全身有浮肿，患者主诉有解稀便多次，尿量少，近期复查血常规(住院)白细胞计数8.53*10^9/L；血红蛋白107g/L；血小板计数317*10^9/L，血生化(小)+电解质(4项)总胆红素237.7μmol/L；直接胆红素195.9μmol/L；白蛋白25.1g/L；丙氨酸氨基转移酶23U/L；天门冬氨酸氨基转移酶34U/L；肌酐51.4μmol/L；钾3.74mmol/L；钠143.1mmol/L；氯102.8mmol/L；钙1.96mmol/L。患者高龄，术后胆红素下降尚可，目前低蛋白血症明显，大量腹水，咳嗽及咳痰明显，有腹泻，下病重，向患者家人告知病情，给予利尿，白蛋白输注改善低蛋白血症，加强监护，鼓励咳痰，多翻身，监测电解质及凝血功能、肝功能，密切观察病情变化，准确记录24小时尿量。8-6患者精神尚可，监测血压平稳，体温正常，浮肿明显，有腹泻，咳喘有好转，腹部膨，切口外敷料完全渗湿，T管固定好，通畅，昨胆汁100ml，腹腔引流管少许渗液，考虑有堵塞可能。给予白蛋白输注及利尿剂应用后，15小时尿量2700ml。有腹泻，警惕二重感染可能，给予肠道益生菌口服。上腹部手术，术后卧床，防止肺部感染，鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入。

第二十页，共52页。治疗过程简述8-7患者精神尚可，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，有腹泻，咳喘有明显好转，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿，T管固定好，通畅，昨胆汁100ml，腹腔引流管少许渗液，考虑有堵塞可能。给予白蛋白输注及利尿剂应用后，昨尿量4840ml。给予营养支持治疗，补足能量，利尿剂应用，给予肠道益生菌口服，停抗生素。鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入，继观8-8患者精神尚好，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，无明显咳嗽及咳喘，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿，T管固定好，通畅，昨尿量3400ml。给予营养支持治疗，补足能量，利尿剂应用，今复查肝功能12项+电解质(4项)总胆红素177.6μmol/L；直接胆红素159.3μmol/L；间接胆红素18.3μmol/L；白蛋白29.3g/L；钾3.01mmol/L；钠135.3mmol/L；氯91.7mmol/L；钙2.13mmol/L，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，监测电解质，低蛋白血症明显好转，继续保肝利胆治疗，鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入，继观第二十一页，共52页。治疗过程简述8-9患者精神尚好，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，无明显咳嗽及咳喘，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿明显好转，昨尿量2170ml。给予营养支持治疗，利尿剂应用，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，患者浮肿明显好转，无咳喘，病情有好转，停病重，继观8-11患者体温正常，切口外敷料干燥，颈静脉置管拔除，拔除腹腔引流管，T管固定好，通畅，胆汁清亮，复查血常规(住院)白细胞计数16.39*10^9/L；血红蛋白114g/L；血小板计数443*10^9/L，血生化(小)+电解质(4项)总胆红素200.4μmol/L；直接胆红素164.9μmol/L；白蛋白31.0g/L；肌酐47.9μmol/L；钾3.83mmol/L；钠134.2mmol/L；氯90.0mmol/L；钙2.15mmol/L，给予营养支持治疗，利尿剂应用，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，目前低钾血症纠正，血象升高，给予头孢西丁抗感染治疗，继观8-14患者无发热，浮肿消退，腹部膨有好转，切口外敷料干燥，T管固定好，胆汁清亮，饮食尚可，尿管拔除，停记24小时尿量，复查血常规(住院)白细胞计数12.05*10^9/L；血红蛋白111g/L；血小板计数498*10^9/L，血生化(小)+电解质(4项)总胆红素229.1μmol/L；钾6.39mmol/L；钠132.1mmol/L；氯97.2mmol/L；钙2.17mmol/L，嘱患者停口服利尿剂应用，血钾偏高，停止补钾，复查电解质，血象有下降，仍偏高，继续头孢西丁抗感染治疗，嘱多下床活动，继观第二十二页，共52页。患者体温变化第二十三页，共52页。患者体温变化第二十四页，共52页。患者体温变化第二十五页，共52页。患者体温变化第二十六页，共52页。手术当天用药情况第二十七页，共52页。手术当天用药情况第二十八页，共52页。手术当天用药情况第二十九页，共52页。护理诊断：自理缺陷:与疼痛不适以及活动无耐力、手术后医疗受限有关。护理目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足护理措施急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理，操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒将病人经常使用的物品放在易拿取的地方将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复护理评价：患者能否适应该形态，生活需要是否得到基本满足第三十页，共52页。

护理诊断：体温过高：早期与术后外科吸收热有关，不超过38.5度可不予以干预

护理目标：患者术后体温能够有效控制，患者感觉较舒适护理措施注意无菌操作，定期更换引流袋遵医嘱定时使用抗生素定期复查血常规不超过38.5度可不予以药物干预，主要通过物理降温。做好家属的解释工作，讲解关于术后吸收热的感念。超过38.5度通过物理降温未有明显改善者，可遵医嘱应用药物降温，监测降温后体温变化，注意做好防寒保暖，保持皮肤干燥，注意补充电解质护理评价：体温是否得到有效干预，倾听患者感觉第三十一页，共52页。护理诊断：睡眠型态紊乱：与疾病引起不适以及环境改变，持续输液有关护理目标：能够叙述妨碍睡眠的因素，确认帮助睡眠的技巧护理措施安排有助于睡眠/休息的环境：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜，关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量；尽量减少白天的睡眠次数和时间减少对病人睡眠的干扰：在病人休息时间减少不必要的护理活动；如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿提供促进睡眠的措施：减少睡前的活动量，睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒；热水泡脚、背部按摩；缓解疼痛，给予舒适的体位；听轻音乐；指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等；起居有规律。护理评价：患者自述取得休息和活动的最佳平衡第三十二页，共52页。护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关护理目标：痰液能够得到稀释易于咳出护理措施：1．湿化痰液适用于痰液粘稠而不易咳出者。保持体液平衡是最有效的祛痰措施。鼓励病人多饮水，每日饮水1500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。2．配合药物治疗 （1）雾化吸入。超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。为避免超声雾化吸入降低吸入氧浓度的副作用，可使用氧气驱动的射流雾化吸入器辅助吸入液体及药物。（2）气管内滴入。可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。（3）注射、口服药物。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。第三十三页，共52页。护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关护理措施：3．翻身、叩背每1～2h改变体位1次，便于痰液引流。必要时用手或“自动扣击器”在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。4．体位引流体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。5．机械吸痰适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。6．环境舒适营造良好的休息环境，注意保暖，避免受凉，维持适宜的室温（180～200C）和湿度（50%～60%），既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温、干燥使痰液干结。第三十四页，共52页。护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关护理措施7．指导有效咳嗽、咳痰（1）咳出中央气管内痰液：协助病人坐于床上，膝盖弓起，双手抱膝，上身前倾（图2-1-6），或在腹部置一枕头，用双上肢夹紧（图2-1-7），指导病人深吸气后屏气3秒钟，两手挤压支持物（腿或枕头）的同时，用力将痰咳出；也可以让病人坐在椅上，曲膝，腹部与膝之间垫枕，上身前倾，指导病人深吸气后屏气3秒钟，双上肢挤压腹部处枕头的同时用力将痰咳出（图2-1-8）。

图2-1-6抱膝咳痰图2-1-7抱枕咳痰图2-1-8坐位咳痰

第三十五页，共52页。护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关（2）咳出周边细支气管内痰液：指导病人深吸气后，于呼气时连续做3～4次小力气的咳嗽，直到感觉肺内已无空气为止。（3）协助卧床不起病人咳痰：协助病人将上身、头部抬高，同时鼓励病人咳痰。（4）协助腹肌无力病人咳痰：协助病人上身前倾，一手置于病人腹部，于病人用力咳嗽时用手挤压腹部并向上推。8.注意事项1、糜蛋白酶有分解肽键作用,可使粘稠的痰液稀化,便于咳出,但要现配现用。注射溴己新时，要慎与其他药物混合配制，若注射药变为白色混浊物，禁用。2、体位引流时，协助病人采取痰液易于流出的位置，即病灶处于高处，引流支气管开口向下的体位。引流前湿化痰液，引流时辅以叩背，有利于痰液引流。具体护理措施见“体位引流的护理”。护理评价：痰液是否易于咳出，是否出现肺部并发症第三十六页，共52页。护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，及术后疼痛有关护理目标：病人疼痛得到控制护理措施：减轻或控制疼痛卧床休息取合适体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力遵医嘱通过口服、注射等给予消炎利胆，解痉或止痛药护理评价：病人腹痛能否缓解，能否叙述自我缓解方法第三十七页，共52页。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关

护理目标：患者皮肤无破损护理措施：防止皮肤破损保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥皮肤护理：入院后剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染护理评价：患者的皮肤黄染是否得到消退或皮肤是否完好第三十八页，共52页。护理诊断：焦虑：与胆道疾病反复发作以及担心术后治疗效果有关护理目标：患者及家属情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗护理措施心理护理：术前跟患者及家属讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合鼓励病人及家属战胜疾病的信心，注意劳逸结合，情绪稳定护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗第三十九页，共52页。护理诊断：排尿排便形态改变：与术后不习惯床上排便有关护理目标：患者能够正视自己的排便形态的改变，生活需要基本满足护理措施：术前训练床上使用便器以及膀胱功能锻炼，教会家属正确协助排便的方法提供有利于排便的环境术后留置尿管期间注意定时更换引流袋，拔除尿管前予以试行夹闭，白天每3-4小时开放尿管一次，夜间每5-6小时开放一次，以此来训练膀胱功能术后恢复饮食后，鼓励病人多食用富含纤维素的食物，利于排便；鼓励多喝水，已达到冲洗尿路的作用，预防泌尿系统感染护理评价：患者排便是否顺畅，尿管8-14拔除，生活需要能否基本满足第四十页，共52页。护理诊断：知识缺乏：缺乏术后康复知识

护理目标：患者能复述有关术后的康复知识护理措施：选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易于消化的饮食，避免暴饮暴食，养成良好饮食习惯活动：坚持适宜的活动，增强体质和抗病能力带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的湿毛巾轻擦，引流袋要双固定，站立行走其位置低于伤口位置，按时更换引流袋，注意引流液性状、量、颜色，如有异常及时就诊护理评价：家属及患者是否能对疾病有一定了解，能否配合治疗和护理第四十一页，共52页。护理诊断：潜在并发症：出血、腹腔感染、胆瘘、吸入性肺炎等护理目标：未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理护理措施术后病人卧床休息2-3天，重症患者适当延长卧床时间严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克。改善和纠正凝血功能保持引流管、T管通畅，注意各种引流液的颜色、性状、引流量患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇护理评价：患者是否发生出血、腹腔感染、胆瘘、吸入性肺炎，或能否及时发现和处理已经发生的出血、腹腔感染、胆瘘、吸入性肺炎第四十二页，共52页。护理诊断：营养失调：低于机体需要量与术后低蛋白血症有关护理目标：低蛋白血症能够尽快有效纠正护理措施：肝细胞损害导致肝脏合成蛋白能力降低，从而导致血浆蛋白合成减少。长期淤胆，肝脏合成功能受损2.手术创伤消耗3.能量补充不足均可导致低蛋白血症。术后负氮平衡又往往加重了病人出现低蛋白血症的可能，通过恢复血浆胶体渗透压、增加循环血量、增强利尿作用来纠正。应用保肝利胆药物，严禁使用对肝脏有损伤的药物，促进肝细胞恢复，定期复查肝功能短期输注血浆和白蛋白可以在一定程度上纠正蛋白水平，但长期输注会反馈抑制肝脏蛋白的合成，生长抑素能够促进肝脏蛋白等的合成，提高血浆蛋白水平。纠正电解质紊乱利尿剂的治疗：从小剂量开始应用，根据病人尿量、腹水变化和全身情况调节剂量恢复饮食后鼓励病人进食高蛋白食物，以增加营养护理评价：低蛋白血症能否有效控制第四十三页，共52页。护理诊断：有伤口愈合不佳的危险：与低蛋白血症导致的腹水渗液外漏污染以及敷料更换频率过于频繁有关护理目标：伤口渗液有效控制，伤口愈合有所改善护理措施：在愈合过程中的伤口，渗液支持伤口愈合，维系湿性环境。渗液的主要作用是协助关键愈合因子（例如生长因子和免疫因子等）的扩散和细胞在伤口床的移动。渗液还可以促进细胞增殖和为细胞代谢提供营养物质，以及促进坏死或受损组织的自我溶解（自溶性清创）。任何能增加毛细血管通透性或引起组织水肿（例如炎症和细菌感染）的因素都会增加渗液的产生。但渗液过多或过少都会阻碍伤口愈合纠正低蛋白血症在条件允许情况下适当减少更换敷料的频率注意观察渗液的色和气味（正常呈现为不透明、黄褐色，通常渗液没有气味），若发现渗液呈灰色或绿色考虑伤口有细菌感染，这种渗液会有一种恶臭味，立即向医生反映。选择合适的敷料护理评价：伤口愈合是否符合预期第四十四页，共52页。护理诊断：有压疮的危险：与患者高龄以及术后低蛋白血症导致的水肿有关护理目标：患者皮肤未出现受损护理措施首先应该治疗引起低蛋白血症的原发病。对严重水肿病人应暂时限制食盐摄入，待水肿消退后及时恢复食盐量，以免食欲减退而不能摄入足够蛋白。避免局部组织长期受压。常更换卧位，一般2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立床头翻身卡，在各种卧位时，釆用软枕、气垫，垫圈不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等减轻擦力和剪切力。平卧位需抬高床头，一般不应高于30度，协助翻身、更衣，换床单时，一定要抬高病人身体，避免拖拉等动作。使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤保护病人皮肤。根据需要每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者应及时擦洗和更换。床铺应保持清洁干燥、平整、无碎屑背部按摩。促进皮肤的血液循环，防止压疮等并发症增进病人营养，若无禁忌可予以高蛋白、高热量饮食，纠正低蛋白血症。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件鼓励病人活动。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症护理评价：患者皮肤是否完好第四十五页，共52页。护理诊断：有引流管效能较低的可能：可能与术后引流管挤压扭曲有关护理目标：引流管引流通畅护理措施：该病人术后每日T管引流胆汁量一直在100毫升左右，主要考虑与肝细胞损害导致的胆汁分泌量减少有关，但也不能完全排除有引流管效能降低的可能妥善固定引流管，保持通畅，无受压、扭曲、牵拉等，密切观察引流液颜色、性质和量定时由近端向远端挤捏引流管护理评价：患者腹腔引流管与8-12拔除，拔出时腹腔引流管在位通畅第四十六页，共52页。重点：T管引流的护理第四十七页，共52页。术后T管引流护理1.妥善固定：将T管妥善固定于腹部，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。2加强观察：观察记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（1）正常成人每日分泌量约800～1200ml，术后24小时内引流量约300～500ml，恢复饮食后可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。（2）正常肝胆汁呈金黄色，经胆囊浓缩后呈深绿色或墨绿色、清亮、无沉渣。3.保持引流通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止堵塞第四十八页，共52页。术后T管引流护理4.预