一例用药错误事件的根因分析与整改

一、问题定义

2015年1月8日

急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件

二、事件经过

见下图根因分析第一页，共18页。日期

时间

事件

2015.1.7

21:00M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作2015.1.807:03患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。2015.1.807:05护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接到出诊指令，将硝普钠交给护士M32015.1.807:16护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。2015.1.807:25主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内2015.1.807:30护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直接连接了左氧。2015.1.807:35护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。2015.1.808:05患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。第二页，共18页。静急诊大厅患者静进入急诊大厅7:03时间某静（化名）：以下简称静某彪（化名）：以下简称彪注事件经过第三页，共18页。4121彪31227:257:057:167:24治疗护士4将彪的左氧、硝普钠在1号治疗车7:03静彪护士2处置泵时首次出诊护士3准备输液时二次出诊护士3处置患者彪的泵用硝普钠患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车时间带班护士1处置患者静的医嘱7:042事件经过第四页，共18页。20静核对前中后未核对护士0推2号治疗车为患者静实施治疗护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧患者液体输注结束，家属发现药物输注错误7:307:358:051询问孕妇输液问题迅速抢救室协助抢救时间询问护士1回答不可以，未继续追问7:45事件经过第五页，共18页。处理经过第六页，共18页。原因分析出错关联图和解析系统图第七页，共18页。患者及家属治疗车桌面杂乱床位不足护士长监管不到位护士人力严重不足药框小可选择核对要件混乱流程漏洞，不打印采血单、处置单中间干扰环节多科室对急诊患者的核对机制有缺陷简化核对流程空间狭小环境嘈杂没有对新护士进行针对性的培训夜班时间过长核对程序繁琐岗位职责不明确，多人完成操作，完成核对需要的要件过多人机管理环法避光延长光没有与空针配套准备当事人N0护士治疗车太少带班护士其他护士严重疲劳状态沟通无效不良工作习惯粗心、责任心不强对诊疗程序不了解对年轻护士监管不到位出诊人员不固定同事间过于信任工作量大未取药却有输液没有及时指出随机任务多理论知识不扎实惯性思维查对内容不完整未执行三查八对用药错误原因分析第八页，共18页。科室对急诊患者的核对机制有缺陷主要问题原因分析第九页，共18页。流程漏洞，不打印采血单、处置单主要问题科室对急诊患者的核对机制有漏洞，如果要核对所有检查、治疗必须同时核对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐，容易遗漏。也造成了护士擅自简化流程，只打印输液单，使用采血标签核对患者身份的的不良习惯。导致最终出现多个处置只核对一次患者身份、输液不核对输液巡回单的严重违规现象。原因分析第十页，共18页。①危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。②夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态夜班时间长，护士严重疲劳状态主要问题原因分析第十一页，共18页。查对内容不完整

未执行三查八对主要问题①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对，②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！③护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？肯定都是这个病人的！！原因分析第十二页，共18页。现在流程漏洞，不打印采血单、处置单应对措施通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性，避免核对环节的漏洞。科室加强落实核对制度，要求所有病人需打印输液单、监护单，没有监护单责任护士不允许执行操作。制定对策监护单患者就诊开立医嘱科室对急诊患者的核对机制有缺陷以往第十三页，共18页。夜班时间长，护士严重疲劳状态应对措施制定对策第十四页，共18页。查对内容不完整未执行三查八对①责任到人，层层落实。②强化急诊护士查对意识。（连续半年以上的重点质控检查、开展全科范围内的品管圈活动）③提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力。④护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实