城乡居民医保政策解读

城乡居民医保政策解读第1页，共28页，2023年，2月20日，星期四关于医疗保险常见的几大问题什么是城乡居民医疗保险？我的医疗保险是哪一档？具体档位有什么区别？医保卡在哪里领？没有医保卡可不可以住院、报账？报账的程序有哪些？具体能报多少？在哪里报？外地就医能不能报账、怎么报？我家里人可不可以用我的医疗卡？孕产妇补助怎么领取？、、、、、、、、、、、、、第2页，共28页，2023年，2月20日，星期四第3页，共28页，2023年，2月20日，星期四我国现行的医疗障体系城镇职工医疗医保商业保险

城镇居民医疗保险（新农合）第4页，共28页，2023年，2月20日，星期四医疗保险定义医疗保险是在一定历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力，卫生资源和卫生服务提供的状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供

基础性的必不可少的医疗服务。医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳(筹措)资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。第5页，共28页，2023年，2月20日，星期四我们是哪一种医疗保险第6页，共28页，2023年，2月20日，星期四居民医保居民医保：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类在校学生、儿童和城乡居民都可参加城镇居民基本医疗保险。居民医保的资金来源，主要由个人及家庭缴费和各级财政补助构成。具有社会医疗保险所具有的福利性、经济性和公益性，但不具有强制性。第7页，共28页，2023年，2月20日，星期四新生儿统一实行“落地”参保的办法，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待。跨地区就学或办理转学的大、中、小学学生，不再参加原户籍地的居民医保。已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医保关系的转移接续。第8页，共28页，2023年，2月20日，星期四在什么时候办理城乡居民医保参保和缴费？1、城乡居民集中参保期为每年的9月1日至12月20。2、在渝高校大学生参加我市2014年9月—2015年8月学年度城乡居民医疗保险的，其缴费时间为2014年暑期开学之日起的60日内。3、新生儿办理独立参保缴费时间为其出生之日起90日内。4、错过以上缴费期的，也可在2015年9月30日前参保缴费。其中6月30日后参保缴费的不享受财政补助，所需资金全额由个人承担。第9页，共28页，2023年，2月20日，星期四在什么地方办理城乡居民医保参保和缴费？1、城乡居民在户籍所在地乡镇（街道）或区县政府指定的单位办理。中小学校学生也可按当地政府要求，在就读学校办理。2、在渝高校大学生在其就读学校办理。3、新生儿独立参保在户籍所在地乡镇（街道）办理。第10页，共28页，2023年，2月20日，星期四城乡居民医保个人缴费标准是多少？1、2015年6月30日前参保缴费的：一档为80元/人•年，二档为200元/人•年。2、在渝高校大学生参加2014年9月—2015年8月城乡居民医疗保险的：一档60元/人，二档为150元/人。3、新生儿在2015年6月30日前办理参保缴费的：一档为80元/人•年，二档为200元/人•年。6月30日后办理：一档为80元+财政补助，二档为200元+财政补助。第11页，共28页，2023年，2月20日，星期四居民参保后，什么时候享受医保待遇？1、户籍在本市的城乡居民，参保缴费后从次年1月1日起至12月31日止享受居民医保待遇。2、在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日起至次年的8月31日止享受居民医保待遇。3、新生儿从其出生之日起，90日内独立参保并缴费的，从其出生之日起至当年12月31日止按规定享受居民医保待遇。未独立参保的，从其出生之日起至当年12月31日止随参加居民医保的母亲享受待遇。4、超过规定时间参保的，从缴费之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日止。第12页，共28页，2023年，2月20日，星期四门诊住院特病孕产妇住院分娩补助儿童两病什么情况下我们可以享受医疗保险？第13页，共28页，2023年，2月20日，星期四参保人员发生的普通门诊费用如何报销？医疗保险卡内自缴的80元挂号费用的报销第14页，共28页，2023年，2月20日，星期四参保人员住院医疗费用报销标准？第15页，共28页，2023年，2月20日，星期四具体计算方法计算办法：报销金额=（符合医保报销范围的医疗费用－起付线）×报销比例另：特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线；未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比例提高10个百分点。第16页，共28页，2023年，2月20日，星期四例：二档参保人员张某到医疗机构住院治疗。本次住院共发生医疗费用1100元，其中符合医保报销范围的医疗费用是1100元，则居民医保基金报销额是：（1）按规定在一级定点医疗机构就医：（1100－100）×85%=850元；（2）按规定在二级定点医疗机构就医：（1100－300）×65%=520元；（3）按规定在三级医疗机构就医：（1100－800）×45%=135元。第17页，共28页，2023年，2月20日，星期四例：上例中如果张某按规定在中医定点医疗机构就医，发生符合医保报销范围的中医药费用500元。居民医保基金报销额是：（1）按规定在二级定点医疗机构就医：（1100－100-500）×65%+500×（65%+10%）=700元，可多报180元。（2）按规定在三级医疗机构就医：（1100－300-500）×45%+500×（45%+10%）=480元，可多报345元。执行中医药政策后，在同等情况下，张某在二级中医院多报180元，在三级中医院多报345元。第18页，共28页，2023年，2月20日，星期四城乡居民医保特殊疾病病种有哪些？重大疾病：1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病11.地中海贫血（中、重型）12.白血病。

第19页，共28页，2023年，2月20日，星期四慢性病：1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）2.糖尿病１型、２型3.冠心病4.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍5.肝硬化（失代偿期）6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。第20页，共28页，2023年，2月20日，星期四办理特病需要哪些资料？1、《重庆市居民医保特殊疾病申请表》2、本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件3、本人近期2张1寸免冠照片4、本人的病史资料或二级以上医院住院病历（含检查原始资料）第21页，共28页，2023年，2月20日，星期四《重庆市居民医保特殊疾病申请表》本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、本人近期2张1寸免冠照片本人的病史资料或二级以上医院住院病历（含检查原始资料）第22页，共28页，2023年，2月20日，星期四具有特病资格的参保人员，特病待遇报销标准是多少？重大疾病门诊：实行与住院相同的报销比例和门槛费，其门槛费一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年报销封顶线；未成年人重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档为10万元，二档为15万元。慢性疾病门诊：不设门槛费，按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种特殊疾病，年报销限额增加200元。第23页，共28页，2023年，2月20日，星期四参保的孕产妇生小孩，医保报销标准是多少？参保的孕产妇发生的费用，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额报销。第24页，共28页，2023年，2月20日，星期四“儿童两病”患者的医疗费用报销标准？儿童两病患者在定点医院治疗后，发生的医疗费用实行定额报销，医保基金报销比例为70%；属于城乡“低保”对象和农村“五保”对象的儿童白血病和先天性心脏病患者，可在医保报销后，再由城乡医疗救助基金按定额标准的20%给予救助；对不符合城乡医疗救助条件但确属家庭困难的儿童白血病患者，可在医保报销后，另申请由市白血病儿童救助基金按定额标准的10%给予救助。第25页，共28页，2023年，2月20日，星期四什么是“儿童两病”？“儿童两病”是将儿童患有的符合规定病种的白血病或患有符合规定病种的先天性心脏病简称“儿童两病”。其中儿童白血病包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病两类，儿童先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄四类。0－14周岁（含14周岁）患有“儿童两病”的参保儿童可以享受“儿童两病”优惠政策。第26页，共28页，2023年，2月20日，星期四“儿童两病”患者治疗的定点医院有哪些？治疗儿童白血病的定点医院有：重庆医科大学附属儿童医院、重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院、第三军医大学新桥医院、第三军医大学西南医院、第三军医大学大坪医院、重庆三峡中心医院、涪陵中心医院、市第二人民医院。