一例支气管哮喘患者病例分析

病例基本信息患者女，31岁，维吾尔族，已婚，孕16周。职业：教师。主诉:发作性喘息、胸闷2年，再发伴咳嗽、咳痰1月。住院时间：2014年10月30日—2014年11月7日，共8天。第一页，共20页。现病史2年前患者受凉感冒后出现喘息、胸闷。发作时（呈呼气性呼吸困难）不能平卧，讲话常有中断，可耐受平地行走，伴有咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，有出汗，伴有焦虑、烦躁，无嗜睡、意识模糊、皮疹、鼻塞，无流涕、打喷嚏、发热、心悸、胸痛、咳粉红色泡沫痰、咯血，持续1天，症状可自行缓解。就诊于和田地区医院，行肺功能检查，诊断为“支气管哮喘”，予解痉、平喘治疗，症状有所缓解。此后症状反复发作，性质同前，多发于春季及秋季，夜间尤为显著，患者不规律应用药物治疗。发作时，到当地医院吸氧、注射消炎药，口服止咳药，症状当天可缓解。近1月前患者由于疲劳、身体虚弱，频繁出现上述症状，每周1次，伴有咳嗽、咳痰（黄痰、量不多），不易咳出，自我感觉有发热，未自测体温，现为进一步诊治，门诊以“支气管哮喘”收入院。第二页，共20页。既往史及药物治疗史既往史：患者平素健康状况良好。药物治疗史：两年前确诊支气管哮喘，长期使用解痉药物、平喘药物（具体药物、剂量、剂型不详），此后症状发作时使用消炎、止咳药物（具体药物、剂量不详）。第三页，共20页。体格检查患者神志清醒，精神良好，自主体位，正常面容，查体合作。身高：157cm；体重：65kg；T：36.3℃；P：76次/分；R：18次/分；BP：105/67mmHg。胸部：胸廓无畸形，胸部局部无隆起或凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸骨压痛，无胸骨叩痛。肺脏：呼吸运动双侧增强，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间，移动度：右6cm，左6cm，双肺呼吸音粗，双肺未闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，呼气延长，语音传导对称。第四页，共20页。诊断入院诊断：支气管哮喘，非危重；孕15周。出院诊断：支气管哮喘，非危重；孕16周。第五页，共20页。病程记录D1（2014年10月30日）：患者神志清，精神可，二便正常，有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状，胸闷、气喘症状。治疗用药：给予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混悬液2mg雾化吸入每日两次；缓解症状。第六页，共20页。病程记录D3（2014年11月1日）：患者神志清，精神可，睡眠欠佳，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常，仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状。主诉：头痛、乏力、恶心。查体患者双肺呼吸音正常，未闻及明显的哮鸣音及干湿啰音，血常规-白细胞：12.52×109/L↑，中性粒细胞计数：9.04×109/L↑，生化全项—钾：3.38mmol/L↓，CO2结合力：22.54mmol/L↓，葡萄糖：2.61↓mmol/L，肌酐：41.43μmol/L↓，呼吸道病原体九项—IgM抗体：阳性，总IgE：143.5IU/mL↑，过敏原有大豆、猫毛、屋尘螨/粉尘螨等9项。心脏B超结果：未见明显异常。根据患者的检查结果，患者的血常规偏高，目前已孕15周，无明显感染症状，需进一步观察，患者低钾，考虑与早孕有关，建议患者多吃富含钾的食物。患者头痛、乏力、恶心症状可能与早孕反应有关。第七页，共20页。病程记录D4（2014年11月2日）：患者神志清，精神好，睡眠尚可，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常，仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰），不易咳出，气喘症状有所好转。患者为妊娠女性，故头痛、乏力、恶心症状不能完全排除妊娠期反应。用药方案改为氯化钠注射液2ml+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混悬液2mg雾化吸入每日两次，对症治疗。第八页，共20页。病程记录D7（2014年11月5日）：2014年11月5日，患者神志清，精神可，二便正常，诉一般情况良好，未见呼吸困难等不适症状发作。患者体温、呼吸、脉搏、血压均正常，心率齐，双肺呼吸音清。辅助检查结果回报：血常规—白细胞：14.37×109/L↑。患者较入院时，白细胞有所上升，故给予头孢呋辛酯片（0.5g口服每日两次）抗炎对症治疗。第九页，共20页。病程记录2014年11月7日，患者饮食及一般情况可，诉未见明显呼吸困难及喘息症状发作。第十页，共20页。检查结果汇总表项目日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6体温（℃）36.336.536.636.636.636.236.536.2脉搏（次/分）7670727264727969血压（mmHg）105/67—113/68110/60125/75114/62115/58110/60呼吸（次/分）1818182018191918第十一页，共20页。检查结果汇总表项目日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6血常规

WBC（109/L）12.52

14.37

NE%72.70

76.60

NE#（109/L）9.04

10.92

LY%17.30

16.60

MO#（109/L）1.01

0.88

生化

K（mmol/L）3.38

Ca（mmol/L）2.09

2.14

Cr（μmol/L）41.43

GLU（mmol/L）2.61

TG（mmol/L）1.89

HDLC（mmol/L）1.60

TBIL（mmol/L）5.32

TP63.08

ALB（g/L）35.19

IL—62.37

总IgE（IU/mL）

143.5

IgM

+

FT—4

0.86

细菌培养

正常菌群

第十二页，共20页。主要治疗药物2014.10.30—2014.11.6吸入用布地奈德混悬液2mg雾化吸入每日两次2014.10.30—2014.11.6硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml雾化吸入每日两次2014.10.30—2014.11.6氯化钠注射液2ml雾化吸入每日两次第十三页，共20页。问题与讨论该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入？硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液为C类药物，对孕妇并不能排除其危险性，为何仍选用此药治疗？第十四页，共20页。该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入？

《支气管哮喘防治指南》中指出，治疗哮喘中，糖皮质激素雾化吸入为首选。临床上常用的吸入型糖皮质激素有4种，为二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德。患者为妊娠女性，孕15周，支气管哮喘每周发作一次，属于非危重期，选用糖皮质激素时，既要防止哮喘发作，又要尽可能避免对胎儿的影响。依据FDA对妊娠用药安全性的分级，布地奈德、特布他林等为B类药物（动物生殖实验未显示对胎仔有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，或者动物生殖实验中观察到对胎仔有损害，但尚未在妊娠早期临床试验中得到证实），沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松沙美特罗等为C类（在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料）。因此，妊娠女性治疗支气管哮喘时首选布地奈德。第十五页，共20页。硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液为C类药物，对孕妇并不能排除其危险性，为何仍选用此药治疗？

硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液为短效β2-受体激动剂，主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患（可逆性气道阻塞疾病）患者的支气管痉挛，及急性预防运动诱发的哮喘，或其他过敏原诱发的支气管痉挛。由于沙丁胺醇可能泌入乳汁，但尚不清楚沙丁胺醇是否对新生儿有害处，因此不推荐哺乳期妇女使用。该患者为孕妇，本应避免使用硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液，但是其病程长，近期反复发作，咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状明显，且孕妇在妊娠期哮喘反复发作，会导致孕妇和胎儿缺氧，危害性很大，经权衡利弊，首先考虑控制病情发展，防治其反复发作。第十六页，共20页。总结根据《支气管哮喘防治指南》及《支气管哮喘控制中国专家共识》，治疗支气管哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。支气管哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况。第十七页，共20页。总结

药师在关注支气管哮喘患者的用药时，应考虑其是否为特殊人群（孕妇、老年人等），若为特殊人群，用药时应考虑其用药剂量，给药途径、给药频次等，尽量避免使用对特殊人群有危害的药物，若情况紧急或严重，应全面分析病人情况，谨慎用药。对于妊娠期支气管哮喘的患者，应注意以下几点：第一，在妊娠期，患者必须注意自我保护，以减少哮喘发作。第二，注重合并症的治疗。第三，正确合理选择控制药物及阶梯治疗方案。第十八页，