妊娠合并高血压糖尿病巨大儿

妊娠合并高血压糖尿病巨大儿第1页，共67页，2023年，2月20日，星期四护理评估34床，患者，陈慧，女，36岁，主诉：孕8月，发现血压增高5天。第2页，共67页，2023年，2月20日，星期四现病史：孕足月，发现血压增高5天而入院，入院时间2012年08月16日15:30。自诉既往月经规则，7/30天，一直月经未来潮2年+，与药物治疗（具体不详）效果欠佳。孕期无感冒，发热及服药史，无放射线或其他有害物质接触史。于2012.05初因自感胎动明显，到当地医院查B超:孕5月+，未定期产检。第3页，共67页，2023年，2月20日，星期四孕中晚期无头晕眼花及视物模糊感，无全身皮肤瘙痒感。双下肢水肿明显4月余，近十余天全身水肿，与5天前在外院查血压增高，2天前遵医嘱口服降压药1粒，BID（具体不详），孕期无腹痛腹胀，无阴道流血流液，。近2日无诱因下有恶心呕吐史，吐出为内容物，伴失眠，胎动减少，腹泻，大便2-3次/天，无脓血。急入我科待产第4页，共67页，2023年，2月20日，星期四既往史：否认高血压，糖尿病史，肝炎，结核等传染病史，无外伤，手术，输血史，无药物过敏史。。个人史：生于本地本地，无长期外地居住史，无疫区居留史，无特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟，否认饮酒。第5页，共67页，2023年，2月20日，星期四月经史：平素月经规则，136-7/30,量中，无痛经，已婚。孕产史：1-0-0-1家族史：否认家族性遗传病。第6页，共67页，2023年，2月20日，星期四入院查体：T：36.8℃P：90次/分R：20次/分BP：169/108mmHg，身高160cm，体重115kg（产后体重103kg）心肺听诊无异常，腹隆，纵椭圆形，腹壁高度水肿，双下肢浮肿（+），宫高：48cm，腹围：137cm，胎方位：扪不清，胎心：154次/分，先露：扪不清，宫缩：无，肛查：未查，胎膜:未破。第7页，共67页，2023年，2月20日，星期四病情动态2012.08.1615:30神情，精神可，肥胖，全身皮肤粘膜未见黄然，双下肢浮肿明显，腹隆，宫高48cm，腹围137cm，胎心150次/分。2012.8.16.15:54因重度子痫前期，胎儿宫内窘迫，糖尿病，医嘱予以下病重。第8页，共67页，2023年，2月20日，星期四2012.08.1620：46今晚在硬膜外麻醉下行子宫下段刨宫产术，于19:28以LOA位分娩一重4700g活男婴，羊水清，量多约2500ml，Apgar评分7-10分，胎盘胎膜娩出完整，探查双附件无异常，子宫前壁及底部可见直径约1cm肌瘤四枚，予以剔除送病理。术中出血第9页，共67页，2023年，2月20日，星期四约250ml，术后安返。术后予促宫缩及抗感染对症处理，密切监测血压及其他生命体征，宫高，阴道流血量等。。第10页，共67页，2023年，2月20日，星期四2012.08.1714:08术后一天，神清，精神可，T：37.3，BP：150/80mmHg.产妇双乳未见乳汁分泌，腹部切口外观干燥，无红肿及渗出。宫底脐下两指，质硬。恶露少，色红，无异味。继续补充白蛋白，抗炎，补液及促宫缩，今晨空腹血糖8.95mmol/L请内分泌科会诊，建议测血糖q4h（8.17Bs7.0-9.08.18Bs10.1-5.3）进一步治疗，并继续观察第11页，共67页，2023年，2月20日，星期四2012.08.1809:14产妇无不适主诉，出入量平衡，色清，血压160/90mmHg左右，子宫复旧好，阴道流血不多，腹部切口辅料干燥，切口无红肿，停病重，继续抗炎补液对症处理。2012.08.21产妇情况良好，出院。第12页，共67页，2023年，2月20日，星期四妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病可分两种：①妊娠前已有糖尿病占20％②妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）占80％，指妊娠过程中初次发生的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续均可诊断为GDM。第13页，共67页，2023年，2月20日，星期四妊娠期糖尿病发病机理妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，孕妇对胰岛素敏感性降低，胰岛素的需要量相应增加。胰岛素分泌受限。第14页，共67页，2023年，2月20日，星期四糖尿病对孕妇的影响①、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率15％～30％。②、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率为正常妇女3～5倍。合并肾脏病时，其发生率高达50％。一但发生，难以控制。③、低抗力下降，易发生感染，以泌尿系感染最常见。④、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍⑤、巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。产程长易发生产后出血。⑦、易发生糖尿病酮症酸中毒第15页，共67页，2023年，2月20日，星期四糖尿病对胎儿的影响★胎儿生长受限发生率为21％。见于严重糖尿病伴有血管病变者。巨大儿的发生率高达25％～42％胎儿畸形发生率6％～8％。与代谢紊乱、缺氧、应用糖尿病的药物有关早产发生率为10％～25％。有严重并发症出现，需早终止妊娠。第16页，共67页，2023年，2月20日，星期四糖尿病对新生儿的影响呼吸窘迫综合症的发生率高。新生儿低血糖第17页，共67页，2023年，2月20日，星期四诊断孕妇有糖尿病的病史或有三多一少病史及临床表现：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄＞30岁、体重＞90kg、反复流产、死胎或分娩足月RDS儿、分娩巨大儿、畸形儿史。尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影响极大。--.实验室检查糖孕前有糖尿病的病史或有三多一少第18页，共67页，2023年，2月20日，星期四血糖测定：１、两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。２、糖筛查实验：妊娠24～28周进行GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血糖值≥7.8mmol/L为异常。如大于11.2mmol/L为GDM的可能性极大。３、对糖筛查异常者检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者进一步进行OGTT试验。控制不好影响极大。第19页，共67页，2023年，2月20日，星期四OGTT（葡萄糖耐量试验oralglucosetolerancetest）：指空腹12小时，口服葡萄糖75g，第20页，共67页，2023年，2月20日，星期四有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断GDM。一项高，诊为糖耐量异常。空腹5.6mmol/L2小时8.6mmol/L，

1小时10.3mmol/L

3小时6.7mmol/L诊断标准第21页，共67页，2023年，2月20日，星期四５、终止妊娠的时间原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊娠。若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限，胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高，应注意调整胰岛素的用量。第22页，共67页，2023年，2月20日，星期四、新生儿的处理新生儿出生后应取脐带血检测血糖。无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶。新生儿娩出30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液。注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。足月新生儿血糖＜2.22mmol/L诊为新生儿低血糖。接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳第23页，共67页，2023年，2月20日，星期四产后处理分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的1/3.甚至可不用胰岛素治疗。GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者应诊断为糖尿病合并妊娠。空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6w～12w行OGTT检查，若异常，可能是产前漏诊的糖尿病。正常者也要每三年检查一次血糖，如再妊娠，60％～70％的患者再次发生GDM第24页，共67页，2023年，2月20日，星期四

相关知识妊娠期高血压疾病：是妊娠其特有的全身性疾病。本病多发于妊娠20周以后至产后72小时内。主要特征为水肿、高血压、蛋白尿，严重时可出现抽搐、昏迷、全身重要脏器功能衰竭，甚至发生母婴死亡。第25页，共67页，2023年，2月20日，星期四病因

高危因素

（1）初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况第26页，共67页，2023年，2月20日，星期四病理生理变化全身小动脉痉挛

周围小血管阻力增加血压增高全身小动脉痉挛

肾小球通透性增加蛋白尿肾小动脉及毛细血管缺氧肾小球滤过率下降，钠重吸收增多

水肿第27页，共67页，2023年，2月20日，星期四

临床表现临床三大表现高血压水肿蛋白尿第28页，共67页，2023年，2月20日，星期四

分类分类血压蛋白尿水肿轻度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+

量轻微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg2+~4+≥5g/24h1+~4+第29页，共67页，2023年，2月20日，星期四处理原则轻度妊高症：加强孕期检查，密切观察病情变化中、重度妊高症：住院治疗，积极处理治疗原则:解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠第30页，共67页，2023年，2月20日，星期四肥胖1定义：是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。第31页，共67页，2023年，2月20日，星期四二病因

病因未完全明了，主要是遗传因素和环境因素共同作用的结果。总的来说，当人体摄入的能量超过人体的消耗时，多余的能量以脂肪的形式逐渐积存于体内，导致脂肪增多而引起肥胖。第32页，共67页，2023年，2月20日，星期四主要包括以下几点：1遗传因素：父母肥胖者，子女肥胖发生率明显增加。2中枢神经系统：3内分泌代谢系统：单纯性肥胖症病人存在内分泌代谢系统功能的紊乱4环境因素：高热量、高脂肪饮食，体力活动减少等。5其他。第33页，共67页，2023年，2月20日，星期四

三肥胖的判断指标与分级体重指数（MBI）MBI=体重（kg）/身高(㎡)

正常值：18.5—24.5

超重：≥25

肥胖前期：25—29.9

肥胖

Ⅰ度：30—34.9（中度）

Ⅱ度：35—39.9（重度）

Ⅲ度：≥40.0（极重度）第34页，共67页，2023年，2月20日，星期四四治疗要点

肥胖症是能量和消耗平衡失调引起，因此治疗要适当降低能量摄入，增加能量消耗。1行为治疗指导病人制定饮食计划，帮助病人树立节食意识，教会病人进行自我检测。2饮食治疗限制能量摄入，使总能量低于消耗量，合理膳食包括减少食量和改变膳食结构，采用低糖低脂高蛋白饮食，适当补充维生素和微量元素。第35页，共67页，2023年，2月20日，星期四3体育锻炼坚持有氧运动4药物治疗5手术治疗6继发性肥胖症应针对病因进行治疗

第36页，共67页，2023年，2月20日，星期四巨大儿

1定义：胎儿体重达到或超过4kg者则为巨大

儿第37页，共67页，2023年，2月20日，星期四高危因素

糖尿病孕妇巨大胎儿发生率为26%，而非糖尿病孕妇仅为5%--8%。孕妇营养过剩、肥胖、体重过重等。身材高大父母巨大儿发生率高。少数过期妊娠胎盘功能正常，巨大儿发生率高于足月妊娠的3至7倍。巨大儿多见于经产妇。羊水过多，巨大儿发生率高。第38页，共67页，2023年，2月20日，星期四处理

妊娠期发现胎儿巨大或有巨大儿史者，应检查孕妇有无糖尿病。若有则为糖尿病积极治疗，并于妊娠36周后根据病情择期终止妊娠。分娩期非糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4.5kg，糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4kg，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行刨宫产结束分娩。第39页，共67页，2023年，2月20日，星期四。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4kg者，胎头停滞在中骨盆，也应行刨宫产。若胎头双顶颈已达坐骨棘下3cm、宫口已开全者，应作较大的会阴后侧切开，以产钳助产，同时预防产后出血。新生儿处理预防新生儿低血糖，于出生后1至2小时内开始喂糖水，及早开奶。第40页，共67页，2023年，2月20日，星期四胎儿宫内窘迫1定义:是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危及其健康或生命的综合症状。第41页，共67页，2023年，2月20日，星期四病因

母体因素孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠高血压综合症、重度贫血心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、催产素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当。第42页，共67页，2023年，2月20日，星期四胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形、母婴血型不和引起的胎儿溶血，胎儿贫血、胎儿宫内感染。第43页，共67页，2023年，2月20日，星期四脐带胎盘因素脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄等；胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。第44页，共67页，2023年，2月20日，星期四临床表现

胎心音改变正常的胎心音在120-160，缺氧早期胎心音于无宫缩时加快>160bpm，缺氧严重时<120bpm，胎儿电子监护可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率<100bpm，基线变异<5bpm，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重可随时胎死宫内。第45页，共67页，2023年，2月20日，星期四胎动异常缺氧初期为胎动频繁，继而减弱或消失（胎动<10次/12小时为胎动减少第46页，共67页，2023年，2月20日，星期四羊水胎粪污染或羊水过少羊水污染分3度，1度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。2度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。3度呈棕黄色稠厚，提示胎儿缺氧严重。第47页，共67页，2023年，2月20日，星期四处理急性胎儿宫内窘迫

应果断采取措施改善胎儿缺氧状态。慢性胎儿宫内窘迫

应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。第48页，共67页，2023年，2月20日，星期四护理诊断与措施P1知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关P2焦虑与恐惧：与担心疾病和腹中胎儿有关

P3体液过多与低蛋白血症所致的水肿有关P4营养失调

低于机体需要量与白蛋白27.7g/l和血糖代谢异常有关P5有坠床的危险与子痫所致的头晕、眼花有关。第49页，共67页，2023年，2月20日，星期四P6

气体交换受损（胎儿）：与胎儿宫内窘迫有关P7

有皮肤完整性受损的危险：肥胖和水肿有关P8

潜在并发症：胎盘早期剥离P9舒适的改变：与手术创伤，卧位有关P10疼痛-与手术切口有关P11

潜在并发症感染第50页，共67页，2023年，2月20日，星期四8.1615:30P1知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关I1

向病人及家属宣教疾病的病因，治疗经过及预后。I2告之病人手术必要性、术前禁食禁水意义，及术后去枕平卧意义。.Ⅰ3指导患者术后应适量活动

以促进肠功能的恢复O8.1620：00患者配合治疗并了解疾病相关知识第51页，共67页，2023年，2月20日，星期四8.1616:30P2

焦虑与恐惧：与担心疾病和腹中胎儿有关I1

关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人解释，使病人能正确认识疾病的发展过程。I2介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。第52页，共67页，2023年，2月20日，星期四I3在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的理解和同情，并及时给与帮助。O8月17日9:00患者恐惧程度减轻，情绪稳定第53页，共67页，2023年，2月20日，星期四I1嘱患者卧床休息，增加肾血流量，减轻水钠潴留。12抬高下肢，增加静脉回流，减轻水肿。限制水钠摄入，记24h出入量。I3遵医嘱静推速尿及静脉滴注人血白蛋白。O8.21水肿减轻P3体液过多与低蛋白血症所致的水肿有关

8.1614:11第54页，共67页，2023年，2月20日，星期四8.1615:30P4

营养失调：低于机体需要量与白蛋白27.7g/l和血糖代谢异常有关

I1遵医嘱给予白蛋白输注

I2

肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导，尽早母乳喂养

I3

鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动

O8.21血红蛋白92g/第55页，共67页，2023年，2月20日，星期四P5有坠床的危险与子痫所致的头晕、眼花有关

Ⅰ1:卧床休息，患者如需下床，先缓慢坐起，在床上停留数十分钟，然后家属扶着下床。做好病人的心理护理。Ⅰ2:保持病室安静，减少声光的刺激，床边吸氧3L/分。Ⅰ3:做好陪护和生活护理，注意安全，必要时拉起床栏。避免坠床.Ⅰ4:遵医嘱于解痉降压对症治疗。Ⅰ5:严密监测生命体征变化，备齐抢救药品及器械O8.21至出院未发生坠床8.1615:30第56页，共67页，2023年，2月20日，星期四P6

气体交换受损（胎儿）：与胎儿宫内窘迫有关

Ⅰ1:嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。指导自计胎动的方法。Ⅰ2:监测胎心变化，B超，NST检查，了解胎儿宫内情况。Ⅰ3:遵医嘱予解痉降压促胎肺成熟等对症处理。Ⅰ4:积极完善术前准备备好抢救车及早产儿的药品和器械。O8.1620:46胎儿评分7’-10’8.1615:30第57页，共67页，2023年，2月20日，星期四

8.1615：30P7

有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关

I1

定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡I2

保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥第58页，共67页，2023年，2月20日，星期四I3

促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩I4

增进营养遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患者营养状况O8.21日09:00病人全身皮肤完整无压疮第59页，共67页，2023年，2月20日，星期四8.1615:30P8

潜在并发症：胎盘早期剥离I1嘱患者卧床休息，减少刺激I2

遵医嘱应用解痉降压药物I3

严密观察有无阴道流血及腹疼O

手术前未发生胎盘早期剥离第60页，共67页，2023年，2月20日，星期四8.1620:46

P9

舒适的改变：与手术创伤，卧位有关I1

麻醉清醒后取主动卧位。I2

做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口腔护理，会阴擦洗，更衣I3

保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。I4

妥善固定各尿管。O8.17日9:00患者诉不适程度减轻，积极配合治疗及护理第61页，共67页，2023年，2月20日，星期四8.1620:46P10

疼痛-与手术切口有关Ia:观察疼痛的部位、性质、程序、持续时间。Ib:麻醉