心脏病血糖控制

心脏病血糖控制第1页/共27页心脏病患者血糖控制第2页/共27页ACCORD试验ACCORD（ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes，控制糖尿病心血管危险行动）试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)、国立卫生研究院(NIH)资助,国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一项大型临床研究分为降压支、降脂支与降糖支三部分。其降糖支试验旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白<6%）是否比标准血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的减少心血管终点事件的发生。第3页/共27页该试验采用随机化、多中心、双重2x2析因设计，共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者，所有受试者均被纳入降糖支试验。其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4%，标准治疗组平均为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。其他两部分研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。第4页/共27页ACCORD试验降糖支提示，已确诊冠心病或具有具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗（糖化血红蛋白<6.0%）可能不利于患者预后。本研究结论仅适用于与受试者基本特征相似的患者，即糖尿病病史较长（平均10年）、糖化血红蛋白水平较高（平均8.2%）、已确诊冠心病或除糖尿病之外尚有至少两项其他心血管危险因素（高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖）的高危人群，而不应将其结论盲目扩大至所有糖尿病患者现行各种糖尿病防治指南多推荐将糖化血红蛋白控制在7%左右。ACCORD研究结果可能不会影响到指南中对这一治疗目标的推荐对于高危糖尿病患者应该采取更为稳妥的血糖管理策略。第5页/共27页STENO-2研究STENO-2研究共入选160例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者平均年龄为55岁随机分为强化治疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）和常规治疗组平均治疗期为7.8年。第6页/共27页7.8年随访，强化治疗组（调脂、降压、降糖及抗血小板）可使心血管及微血管事件下降约50%。13年的随访后，其主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险下降20%，心血管性死亡的绝对风险下降13.0%在随访7.8年时，强化治疗组的平均HbA1c水平为7.9%，常规治疗组为9.0%；13年的随访结束后，强化治疗组与常规治疗组HbA1c的平均水平分别降低至7.7%和8.1%。强化治疗组与常规治疗组的死亡人数分别为24人和40人（危险比0.54；p=0.02）强化治疗组中心血管性死亡（危险比0.43；p=0.04）及心血管事件（危险比0.41；p＜0.001）的风险也较低。强化治疗组中有1例患者发展为终末期肾病，而常规治疗组中为6例（p=0.04）强化治疗组中需要做视网膜光凝固法手术者也相对较少（相对危险度0.45；p=0.02）。第7页/共27页Steno-2研究受试者平均年龄较ACCORD研究更为年轻（55岁对62岁），糖尿病病史较短（6年对10年），STENO-2研究的受试对象心血管危险水平相对较低两项研究中血糖干预强度显著不同。ACCORD降糖支试验终止时，强化治疗组与标准治疗组HbA1c的中位数水平分别为6.4%和7.5%。而Steno-2研究结束时患者糖化血红蛋白水平较高，仅少数患者（18%）的糖化血红蛋白达到6.5%以下。第8页/共27页低血糖时内分泌激素反应

低血糖A细胞下丘脑垂体+

胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+

葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌

心输出量(1)

肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺第9页/共27页AHA发布急性冠脉综合征患者血糖管理指南

2008年2月25日第10页/共27页1、无论此前是否存在血糖异常，ACS患者入院时血糖水平与其预后密切相关对于不伴糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥110mg/dL时较血糖正常者院内死亡的危险显著增加（RR，3.9）对于伴有糖尿病的心肌梗死患者，血糖≥180mg/dL时较血糖正常者院内死亡的相对危险度增加70%较高的血糖水平与左心功能衰竭、心脏性死亡以及30天死亡率密切相关（血糖水平最高的1/3患者对血糖水平最低的1/3患者为14%对6.6%）血糖水平增高但未达糖尿病诊断标准者其远期死亡率增高、心肌梗死面积增大第11页/共27页2、入院后高血糖与死亡率密切相关对于不伴糖尿病的心肌梗死患者，结合入院时血糖水平与入院后24小时内空腹血糖水平可以明显提高对患者30天死亡危险性的预测效能与最低血糖水平位于56至119mg/dL之间的患者相比，最低血糖水平>120mg/dL的ACS患者30天死亡的相对危险度增加46%无糖尿病的ACS患者，入院24小时之内血糖水平增高者其30天与6个月死亡率均增加第12页/共27页3、血糖水平增高的患者更易发生心肌功能异常、凝血机制增强、血管炎性标记物水平增高、游离脂肪酸水平增高、胰岛素抵抗、心肌组织利用糖的能力降低、以及免疫功能障碍第13页/共27页4、与已确诊糖尿病者相比，先前未诊断糖尿病的ACS患者其高血糖对不良临床预后的预测能力更强5、目前关于住院期间血糖控制措施对于ACS患者预后的影响尚缺乏深入的研究第14页/共27页6、强化胰岛素治疗可能有助于改善患者预后与常规治疗组相比，强化胰岛素治疗组的糖尿病患者1年死亡率降低(19%对26%,p=0.011)与常规治疗组相比，强化治疗组发生心力衰竭或再次心肌梗死的危险较低在ICU病房住院的患者无论是否确诊糖尿病，强化血糖控制可使外科手术后患者的ICU死亡率由8.0%下降至4.6%，院内死亡率由10.9%下降至7.2%，ICU内并发症的发生率降低50%混合数据显示强化血糖控制可使死亡的相对危险度降低24%，肾脏损害的相对危险度降低42%血糖水平低于110mg/dL时患者死亡率与并发症发生率最低第15页/共27页7、低血糖与ACS患者的不良预后密切相关住院期间一次血糖水平低于54mg/dL者其远期死亡的相对危险度增加93%，入院时存在低血糖者其30天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加。

第16页/共27页8、对于疑似或确诊的ACS患者，首次就诊时应检测其血糖水平。9、对于血糖水平超过180mg/dL的ACS患者应尽快启动降糖治疗，ICU内患者应将血糖控制在90~140mg/dL，非ICU患者应将血糖控制在180mg/dL以下，但应注意避免低血糖的发生。

10、尚需更多前瞻性研究探讨ACS患者血糖控制的最佳范围。第17页/共27页约有25%~50%的ACS患者入院时血糖水平升高;此类患者的死亡率及各类并发症的发生率均明显增高;目前缺乏可信的随机临床研究证实严格的血糖控制可为这类患者带来益处;

美国心脏学会(AHA)在对现有数据进行详细回顾的基础上,给出七项建议,并对今后的研究方向给予了明确的指导意见。第18页/共27页1.对可疑或已确诊急性冠脉综合征(ACS)的患者,血糖水平测定应为最初实验室检查的一部分在急性冠脉综合征患者中，有78%患者不知道自己患有糖尿病，在知道自己是糖尿病的患者中有27%未用胰岛素。空腹血糖餐后2小时血糖尿RT必要时血气第19页/共27页2.对所有进入ICU的ACS患者,应严密监控血糖无论有无糖尿病史,血糖显著升高(>180mg/dl)者可考虑强化血糖控制对血糖轻度升高者,也可考虑优化血糖控制建议在避免低血糖的前提下,将90～140mg/dl视为合理血糖目标第20页/共27页3.对于ICU患者,静脉输注胰岛素是目前最有效的控制血糖的方法对于其他患者群体,也已开发了有效的胰岛素输注和血糖监控方案低血糖可对预后产生不利影响,应注意避免其发生第21页/共27页4.在不影响挽救生命和有循证依据治疗的情况下,应尽快开始治疗5.对ICU以外的住院患者,应直接给予皮下注射胰岛素以维持血糖水平<180mg/dl第22页/共27页6.以往无糖尿病、但入院时出现高血糖的ACS患者,最好于出院前对其代谢紊乱的严重程度进行评估空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)病情稳定后行75g无水葡萄糖耐量试验(OGTT)第23页/共27页7.对新诊断糖尿病和已有胰岛素抵抗证据的患者,应于出院前制定最佳的门诊血糖监控方案第24页/共27