心肌酶和心肌蛋白的检测

心肌酶和心肌蛋白的检测第1页/共38页心肌酶和心肌蛋白检测第2页/共38页概述

心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。心血管疾病是发达国家的第一位死因心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不稳定性心绞痛，心肌炎。急性心肌梗死（AMI）是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。因此急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的第3页/共38页U.S.A.RussiaEastEuropeWestEuropeChinaIndiaAustraliaSoutheastAsiaAfrica50403020100%ofalldeaths心血管疾病的死亡率AHASupplement19942004第4页/共38页美国人死亡原因分析图LeadingCausesofDeathforAllMalesandFemalesUnitedStates:2000ATotalCVDB CancerC AccidentsDChronicLowerRespiratoryDiseasesE DiabetesMellitusF InfluenzaandPneumoniaAHA资料第5页/共38页动脉粥样硬化暂时性脑缺血(TIA)

缺血性中风严重腿部缺血不稳定心绞痛(UA)血栓急性心肌梗死(AMI)急性冠脉综合征(ACS)脑血管疾病外周血管疾病(PAD)斑块形成稳定性心绞痛间歇性跛行心血管疾病:

一个连续渐进的过程Adaptedfrom:

StaryH.C.Circulation.1995;92:1355-1374

FusterV.VascMed.1998;3:231-239

RossR.NEJM.1999;340:115-126心力衰竭心肌损伤斑块第6页/共38页心肌损伤标志物CK/CK-MB集中在胞核、线粒体；cTn在肌浆中是细丝的一部分；Mb散在分布肌浆中。心肌细胞

第7页/共38页8理想的心肌损伤标志物条件

高敏感性和高特异性；主要或仅存在于心肌组织（特异），在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤（敏感）能检测早期心肌损伤，且窗口期长；能估计梗死范围大小，判断预后；能评估溶栓效果；检测方法简便快速；其应用价值已由临床所证实第8页/共38页9急性心肌损伤生物化学标志物一、传统的心肌酶谱二、心肌蛋白第9页/共38页（一）传统的心肌酶谱肌酸激酶(CK) α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 门冬氨酸氨基转移酶/谷草转氨酶

(AST/GOT)

乳酸脱氢酶(LD)

乳酸脱氢酶同功酶肌酸激酶同工酶及其亚型

第10页/共38页11（1）LD及其同工酶

细胞的胞浆和线粒体中

H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2(LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)；肝脏和骨骼肌所含LD以LD4和LD5为主心脏、肾脏和红细胞所含的LD同工酶以LD1和LD2为主；LD的半寿期为57～170h，1.分布第11页/共38页二：参考值：总LD活性104-245U/L同工酶LD1(32.7±4.60)%LD2(45.1±3.53)%LD3(18.5±2.96)%LD4(2.90±0.89)%LD5(0.85±0.55)%LD1/LD20.45～0.7；第12页/共38页临床意义

LDH增高主要见于AMI、充血性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌……）等。AMI在常测酶中，LDH升高最慢（8～10h），但升高时间最长（5～10d），峰值可达10倍正常上限。在LDH同工酶中LDH1＞LDH2，并可持续到两周（部分病例总LDH正常）。第13页/共38页14（2）CK及其同工酶细胞胞质由M和B两种亚单位组成的二聚体CKBB(CK1)存在于脑组织中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中；CKMB可分为MB1和MB2（为主）两种异型

CK-MB占心肌总CK的l5%～25%（骨骼肌中为1~2%）。CK半寿期：10～12h1.分布第14页/共38页15CKMB的质量检测：1985年，单克隆抗体法，其诊断AMI较酶法更敏感、更稳定、更快（10～40min），且可以自动化。

CK同工酶亚型：常用高压电泳分离（快速、敏感）2.检测第15页/共38页163.临床意义（CK及其同工酶）（1）％CK-MB：CK-MB/总CK（测酶活性）

总CK＞100U／L，CK-MB＞15U／L，％CKMB＜6％，多考虑肌肉疾病，％CKMB在6％～25%，AMI诊断可成立％CKMB＞25％，有CK–BB或巨型CK存在。较早期诊断AMI、估计梗死范围大小或再梗死。（2）观察再灌注的效果：溶栓后几小时内，

CK-MB继续升高，然后下降（冲洗现象）。

第16页/共38页17CK-MB2＞1.0U/L且CK-MB2/CK-MB1＞1.5。。

CK-MM3/CK-MM1＞0.5也可作为AMI的诊断标准之一。（3）MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人＜1)均可作为诊断AMI的标准之一。第17页/共38页急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性心肌梗死病人第18页/共38页心肌酶的生理变异在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。1．性别：LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。2．年龄：3．运动：血清CK在男性明显高于女性，升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。

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3血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：

③特异性较差①酶活性升高出现较晚②持续时间短第20页/共38页二心肌蛋白检测肌红蛋白心肌肌钙蛋白脂肪酸结合蛋白21第21页/共38页（1）肌红蛋白（myoglobin，Mb）

生物化学特性Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌肉中（特异性不高），约占肌肉中所有蛋白的2％。

Mb分子量小，仅17.8kD，位于胞质中，故AMI发生后出现较早释放入血。CK-MB（84kD）LD（134kD）当AMI病人发作后0.5～2h即升高。5～12h达高峰，18～30h恢复至正常水平。22第22页/共38页23临床应用与评价在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。能用于判断再灌注是否成功。是判断再梗死的良好指标：Mb消除很快在胸痛发作2～12h内，Mb阴性可排除急性心肌梗死（Mb的阴性预测价值为100％）。第23页/共38页24Mb与碳酸酐酶Ⅲ联用可提高早期诊断AMI的特异性。第24页/共38页25肌钙蛋白TnC：与钙离子结合部分TnI：含抑制(ATP酶)因子部分TnT：与原肌球蛋白结合部分Tn(troponin)

cTn(cardiactroponin)：为心肌细胞所特有。（2）心肌肌钙蛋白检测1.肌钙蛋白(Tn)的特性第25页/共38页TroponinT(39.7kD)连接肌钙蛋白复合物至原肌球蛋白细丝TroponinC(18kD)结合钙离子使肌肉收缩

TroponinI(22.5kD)在静止状态抑制收缩

肌钙蛋白(Troponin，Tn)第26页/共38页2.检测方法通过cTn的特异性单克隆抗体利用化学发光及电化学发光的方法进行定量检测利用单克隆抗体制备的免疫层析法进行定性检测27第27页/共38页28（2）cTnT的临床意义用于AMI的诊断，发生6h后，敏感性达90％以上（可达5天以上）；应用cTnT对不稳定心绞痛病人监测可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通；（双峰的出现）cTnT与CK-MB均常用于判断急性心肌梗死大小；对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，cTnT是比CK-MB敏感。评估肾功能衰竭透析者的预后升高者预后差第28页/共38页29（3）cTnI的临床意义

cTnI是一个十分敏感和特异的AMI标志物，心肌损伤后46h释放入血；和cTnT一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的判断，

cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非Q波MI。

目前检测的cTnI多以复合物形式存在：在AMI中90％是cTnI–cTnC复合物，5％的cTnI–cTnT。比cTnT具有更高的心肌特异性第29页/共38页30心梗发作后cTn、CK、Mb的诊断敏感度敏感性cTnCKMb症状发作后时间(小时)第30页/共38页31心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化未再灌注灌注成功第31页/共38页32（4）心肌肌钙蛋白的评价（优点）cTn的敏感度及检测特异性均高于CK，而且能检测微小损伤（如UA、心肌炎）；有较长的窗口期，有利于诊断迟到的AMI、UA和心肌炎的一过性损伤（cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天）；双峰的出现，易于判断再灌注成功与否；与心肌损伤范围大小相关，可用于判断病情轻重，指导正确治疗；胸痛发作6h后，血cTn浓度正常可排除AMI。符合理想的心肌损伤的标志物条件第32页/共38页33（3）脂肪酸结合蛋白（FABP）

FABP是小分子量(14～l5kD)胞浆蛋白，心肌内FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌组织内丰富许多。

FABP诊断早期AMI的敏感性和特异性和Mb相近，比CK-MB高。第33页/共38页34糖原磷酸化酶（GP）三种同工酶：脑和心脏的GPBB，骨骼肌的GPMM和肝脏的GPLL。心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，GPBB随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。GPBB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。在急性心肌梗死时，GPBB在胸痛2～4