心瓣膜病标准

心瓣膜病标准第1页/共70页2心脏瓣膜病

（Valvularheartdisease)第2页/共70页3讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展。第3页/共70页4心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。

风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。第4页/共70页5

定义

各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜结构第5页/共70页6病因一、风湿性最常见，约80%发病年龄<40岁，女性>男性反复风湿热引起二、非风湿性1.先天畸形2.变性钙化：老人多见，有增加趋势3.创伤、缺血坏死等第6页/共70页7流行病学一、风湿热国内：发病率：32~64/10万“八五”全国调查：20/10万番禺：20/10万四川农村：62/10万美国：初发风湿热：0.5/10万二、风心病国内：患病率1.99‰美国：患病率0.05‰第7页/共70页8风湿性瓣膜病的瓣膜受累率

临床解剖二尖瓣95%~98%100%主动脉瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺动脉瓣<1%6.5%联合瓣膜病20%~30%第8页/共70页9二尖瓣狭窄

（mitralstenosis,MS）第9页/共70页10一、病因和病理（一）风心病：最常见，20~40岁，女性占2/3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变：瓣膜炎症粘连①隔膜型②漏斗型瓣环及瓣下结构钙化左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、结缔组织病第10页/共70页11二尖瓣狭窄

4～6cm²（正常）1.5～2.0cm²(轻)1.0～1.5cm²(中)<1.0cm²(重)第11页/共70页12二、病理生理第12页/共70页13二、病理生理≦2.0cm²（轻）（DM）二尖瓣狭窄血流受阻LA压增高（代偿）<1.5cm²（中）肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺动脉高压右心肥大

（声嘶）

右心衰竭肺水肿（左心衰竭）第13页/共70页14三、临床表现（一）症状1.呼吸困难：最早期症状劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿2.咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰3.咳嗽：4.声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心输出量降低症状：如疲劳第14页/共70页15三、临床表现（二）体征1.DM：舒张中晚期隆隆样，可伴震颤2.

S1亢进、开瓣音3.P2亢进、GrahamStell杂音4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）5.LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒张期奔马律第15页/共70页16风心病二狭，瓣口面积1.2cm2二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心。第16页/共70页17四、辅助检查（一）超声心动图确诊方法（二）心电图二尖瓣P波右室肥厚第17页/共70页18左室长轴切面左室短轴切面M型超声第18页/共70页19彩色多普勒血流频谱多普勒第19页/共70页20后前位片左侧位片（三）胸部X线：梨型心第20页/共70页21五、诊断和鉴别（一）诊断1.心尖区舒张期隆隆样杂音+左房增大2.中青年人或有风湿热史3.超声心动图4.排除其他原因的心尖区舒张期杂音第21页/共70页22五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断1.相对性三尖瓣狭窄（肺心病）2.二尖瓣相对性狭窄3.风湿性心瓣膜炎4.Austin-Flint杂音5.左房粘液瘤第22页/共70页23六、并发症（一）心房颤动（二）急性肺水肿：重度二窄的严重并发症（三）右心衰竭：主要死因（四）感染性心内膜炎（五）肺部感染：常见（六）血栓栓塞：2/3为脑动脉第23页/共70页24七、治疗（一）代偿期治疗预防风湿热复发长效青霉素120万U/月预防感染性心内膜炎避免过劳和紧张，限制钠盐摄入（二）失代偿期治疗洋地黄、利尿剂、扩张血管药等并发症治疗第24页/共70页25（三）介入和手术治疗经皮球囊瓣膜成形术适应证：①瓣膜活动度好②高龄伴有严重冠心病③严重的肺、肾、肿瘤不宜手术或拒绝手术④妊娠伴严重呼吸困难⑤分离术后再狭窄者分离术：闭式、直视人工瓣膜置换术：适应证：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；

②二窄合并二漏第25页/共70页26八、预后取决于：1.狭窄及心脏增大程度2.是否多瓣膜损害3.手术治疗可能性4.风湿活动的控制5.并发症的治疗死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）、感染性心内膜炎（8%）第26页/共70页27九、预防（一）原发性预防防止初次发作关键是早期诊断治疗（二）继发性预防1.初发风湿热而无心肌炎者，预防5年，儿童18~20岁2.初发风湿热且有心脏炎者，预防到25岁3.风湿性心瓣膜病者，预防至50岁第27页/共70页28二尖瓣关闭不全

（mitralincompetence,MI）第28页/共70页29一、病因和病理（一）慢性1.风心病：最常见病因，女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2.二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapse）

瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣叶及腱索变长，属常染色体显性遗传3.冠心病：MI，乳头肌功能不全4.二尖瓣环和环下区钙化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等第29页/共70页30一、病因和病理（二）急性1.腱索断裂2.瓣膜毁损或破裂

3.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂4.创伤损害5.其他：人工瓣膜损坏第30页/共70页31二、病理生理

（SM）二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高

肺静脉压升高肺淤血、LA增大

肺毛压高

肺动脉高压右心肥大

右心衰竭肺水肿（左心衰）左室压力增大左室肥大第31页/共70页32二、病理生理（一）慢性房室容量负荷逐渐增大，左心室代偿期长，左房室显著扩大，左心衰发生晚，一旦出现，进展迅速。（二）急性早期左房室容量负荷迅速加大，压力上升急剧，常发展为急性左心衰和肺水肿。第32页/共70页33三、临床表现（一）症状

1.呼吸困难：劳累性呼吸困难

阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿心源性休克（急性）

2.

心输出量降低症状：如疲劳3.右心衰竭表现：第33页/共70页34三、临床表现（二）体征1.二尖瓣区收缩期杂音：传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）2.收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）3.S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S3

4.心脏扩大，向左下移位5.抬举样心尖搏动6.右心衰表现：L3-4舒张期奔马律第34页/共70页35四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法轻：<4cm2

中：4~8cm2

重：>8cm2

二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房

M超呈“吊床样”波形腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、LA、LV增大（三）胸部X线：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影第35页/共70页36二尖瓣关闭不全四腔心切面第36页/共70页37第37页/共70页38五、诊断和鉴别（一）诊断1.二尖瓣区典型收缩期杂音2.左房左室扩大（慢性）3.结合临床（如起病缓急、年龄、左房增大与否）以确定病因4.超声心动图确诊第38页/共70页39五、诊断和鉴别（二）鉴别诊断

心尖区收缩期杂音鉴别：1.三尖瓣关闭不全不向腋下传导；吸气时；颈V搏动2.室间隔缺损3.主、肺动脉瓣狭窄第39页/共70页40六、并发症（一）慢性与二窄相似，较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死（二）急性较快出现左心衰第40页/共70页41七、治疗内科治疗①避免过劳和紧张，预防感染

预防溶血性链球菌感染、感染性心内膜炎②血管扩张剂：常用ACEI

急性MI，术前用硝普钠和主A内气囊反搏③利尿剂；④洋地黄类；⑤抗凝外科治疗瓣膜置换术和修补术。第41页/共70页42八、预后

慢性关闭不全代偿期长，可达20年，一旦失代偿，急剧变化，死亡率高急性者多早死于左心衰第42页/共70页43主动脉瓣关闭不全

（Aorticincompetence,AI）第43页/共70页44一、病因和病理（一）慢性1.瓣膜损害：①风心病：最常见②感染性心内膜炎

③先天性畸形：二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂④主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性⑤强直性脊柱炎2.升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第44页/共70页45一、病因和病理（二）急性1.瓣膜损害：感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2.升主动脉急性扩张：升主动脉夹层分离

Marfan综合征、升主动脉粥样硬化第45页/共70页46二、病理生理（DM）舒张期血液返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒张压↓脉压↑

左室肥大LA压↑

肺毛压↑

肺静脉压↑

肺水肿（左心衰）周围血管征：水冲脉毛细血管搏动征枪击音Duroziez征De-Musset征第46页/共70页47三、临床表现（一）症状1.胸痛（心绞痛60%）

2.

心悸、气促3.其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕4.晚期左心功能不全第47页/共70页48三、临床表现（二）体征1.

心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，靴型心2.主动脉瓣区舒张期杂音3.AustinFlint杂音4.周围血管征（慢性）：水冲脉、毛细血管搏动征枪击音、Duroziez征De-Musset征即点头运动。5.急性者脉压常不大第48页/共70页49四、辅助检查（一）超声心动图确诊和判断病因，判断返流程度第49页/共70页50四、辅助检查（二）心电图（三）胸部X线慢性：主动脉型心急性：心界正常或肺淤血（四）放射性核素心室造影（五）主动脉造影（六）核磁共振显像第50页/共70页51五、诊断和鉴别1.主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征2.超声心动图多谱勒超声意义大3.应与GrahamSteell杂音鉴别第51页/共70页52六、并发症（一）感染性心内膜炎较常见（二）心力衰竭（三）心律失常：室性七、预后

取决于病因、返流程度、并发症第52页/共70页53八、治疗内科治疗①避免过劳和紧张，预防感染

预防链球菌感染、感染性心内膜炎②血管扩张剂③利尿剂④洋地黄类⑤抗凝外科治疗（换瓣、修补、主动脉根部置换）第53页/共70页54主动脉瓣狭窄

（AorticStenosis,AS）第54页/共70页55一、病因和病理（一）风心病：无单纯性

瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限主动脉瓣狭窄第55页/共70页56一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，二叶瓣占半数，继发增厚、钙化常见原因（三）老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化第56页/共70页57二、病理生理瓣口狭窄左室收缩加强阻力↑提高跨瓣压力阶差

LVEDP↑左心室舒张期末压

左室肥大，LA代偿收缩

维持正常心搏量瓣口面积降至正常1/4

心输出量↓心肌缺氧症心肌耗氧↑心肌供氧↓第57页/共70页58三、临床表现（一）症状

1.呼吸困难劳累性呼吸困难

2.心绞痛60%

3.晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，多发生于直立、运动中或运动后即刻4.其他：急性肺水肿、猝死第58页/共70页59三、临床表现（二）体征

1.

心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动2.主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤3.主动脉瓣区S2，反常分裂4.收缩压↓，脉压↓第59页/共70页60四、辅助检查（一）超声心动图确诊病因和判断狭窄程度第60页/共70页61四、辅助检查（二）心电图（三）胸部X线（四）心导管检查左室与主A的压力阶差可准确鉴别狭窄程度平均压差>50mmHg为