心电图syp学习课件

心电图syp学习课件第1页/共146页心电图的概念

心电图（electrocardiogram,ECG）是利用心电图机在体表记录心脏电活动变化的曲线图形第2页/共146页第3页/共146页心电图的概念第4页/共146页第一节

临床心电图的基本知识

心电发生原理与心电向量概念心电图各波段的组成和命名

心电图导联体系心电向量与心电图的关系第5页/共146页一、心电图导联体系

P329心电图导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称~第6页/共146页第7页/共146页常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(leadsystem)，称为常用12导联体系肢体导联标准导联(双极肢导联)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加压单极肢导联：avR、avL、avF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6第8页/共146页WillemEinthoven荷兰生理学家，由于研究心电图机理、发明心电图机，获1924年诺贝尔医学生理学奖1860～1927第9页/共146页（一）心电图导联--肢体导联双极肢体导联加压单极肢导ⅠⅡⅢavRavLavF第10页/共146页Einthoven三角第11页/共146页在肢体导联正负极间假想的直线称导联轴第12页/共146页第13页/共146页肢体导联系统—反映冠状面（额面）情况第14页/共146页导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点（二）心电图导联--胸导联第15页/共146页中心电端

(centralterminal)

将肢体导联三个电极（右手、左手、左脚)各串一5kΏ

电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端第16页/共146页V4+胸导联导联轴V3第17页/共146页附加导联V7、V8、V9导联

将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平处,适用后壁心肌梗塞右胸导联(V3R～6R)

将探查电极置于右胸壁，相当于V3～6相对应的部位,适用于小儿心电图、右室肥大、右位心等第18页/共146页胸导联—反映水平面（横面）情况第19页/共146页二、心电图产生原理P327第20页/共146页（一）心电生理

—心肌的除极和复极过程静息电位动作电位除极复极极化状态第21页/共146页几个概念静息电位：心肌细胞在静息状态下，细胞膜外面带正电荷，里面带负电荷，细胞内电位比细胞外电位低90毫伏，即-90mv。这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位极化状态：在静息状态下，细胞膜外面带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，这种状态称为极化状态第22页/共146页动作电位：心肌细胞除极和复极所产生的电位变化称为动作电位几个概念第23页/共146页除极：当心肌细胞膜某点受刺激开始激动时，受刺激处的细胞膜对Na+的通透性突然升高，因此细胞外液中的大量Na+内流，细胞内电位由-90mv突然升高到+20～+30mv；膜内变为正电位，膜外变为负电位，这种极化状态的消除称除极几个概念第24页/共146页复极：心肌细胞除极后，由于细胞内的代谢过程，细胞膜重新恢复了对K+、Na+等离子的通透性，细胞内由正电位逐渐恢复到静息膜电位水平，这一过程称为复极几个概念第25页/共146页心室肌细胞的动作电位与心电图0期，相当于心电图上的QRS波群1期，相当于J点，即QRS波群与S-T段的连接点2期，相当于S-T段3相，相当于T波0期至3期末，相当于Q-T间期4期，相当于静息状态的等电位线第26页/共146页

电偶：由两个电量相等、距离很近的正负电荷所组成的一个总体称为电偶；正电荷称电偶的电源，负电荷称电偶的电穴单个心肌细胞的除极和复极过程----------------第27页/共146页电偶－＋电穴电源第28页/共146页除极：电源在前，电穴在后复极：电穴在前，电源在后复极方向与除极方向相同，电位相反第29页/共146页（二）除极与复极波的形成探查电极面对电源（正电位）产生向上的波形，面对电穴（负电位）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形就单个细胞而言，复极方向与除极相同，但电位相反，记录的复极波与除极波相反第30页/共146页

实际正常心肌细胞复极方向与除极相反，正常心肌除极从心内膜向心外膜，而复极从外膜向内膜，即后除极的部位先复极，其电位相同，记录的复极波与除极波方向基本一致第31页/共146页实际心肌细胞除极与复极第32页/共146页由体表采集到的心脏电位强度与下列因素有关与心肌细胞数量呈正比与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的夹角呈反比第33页/共146页这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为——心电向量＋－

向量（三）心电向量第34页/共146页（三）心电向量综合向量＋＝＋＝单个心肌细胞激动时产生一个向量综合向量：多个向量可以综合成一个向量，称为综合向量第35页/共146页（三）心电向量瞬间综合向量某一瞬间的综合向量称为瞬间综合向量其大小和方向随着心动周期不断发生改变心电向量环在一个心动周期，按时间顺序将各瞬间综合向量箭头顶点连接起来，形成一个闭合环，称心电向量环0.01秒0.02秒0.03秒0.04秒0.05秒0.06秒第36页/共146页立体心电向量环立体心电向量环：心脏是个立体器官，其所产生的心电向量环也是立体的，占有三维空间，称为立体心电向量环心脏电活动的先后顺序形成三个心电向量环立体心电向量环的两次投影就形成了心电图，三个心电向量环形成心电图的三个波即心房除极→P向量环→P波心室除极→QRS向量环→QRS波心室复极→T向量环→T波

第37页/共146页心室除极过程（QRS环形成）第38页/共146页二次投影概念第一次投影：立体心电向量环在三个平面（额面、横面、侧面）投影成平面向量环

立体平面第39页/共146页第40页/共146页

额面向量环①代表上、下、左、右平面向量②环体大部分在左下方，多呈狭长形③可呈逆钟向或顺钟向运转④第二次投影为肢体导联心电图二次投影概念第41页/共146页

横面向量环①代表前、后、左、右平面向量②环体大部分在左方偏后（前），呈椭圆形③多呈逆钟向运转④第二次投影为胸导联心电图二次投影概念第42页/共146页二次投影概念

立体平面第一次投影第二次投影平面导联轴

第43页/共146页有关平面心电向量环在相应导联轴的投影，就是心电图额面向量环在肢体导联轴的投影就是肢体导联心电图横面向量环在胸导联轴的投影就是胸导联心电图向量环投影在导联轴的正极侧形成一向上的正向波，投影在负极侧形成一向下的负向波P、QRS、T环方向基本一致，所以，心电图同一导联P、QRS、T波方向基本一致心电向量与心电图的关系第44页/共146页A额面B横面QRS向量环与心电图的关系第45页/共146页123上横面后右123上前额面右左312V1V6ⅠaVF第46页/共146页三、心电图各波段的组成和命名第47页/共146页心脏传导系统第48页/共146页心电图的组成和命名第49页/共146页心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR间期房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期第50页/共146页QRS波群的命名qRqRsRsRrsR’rSRSrSr’QrQS波幅＜5mm的用小写q、r、s;波幅≥5mm的用大写Q、R、S第51页/共146页第二节

心电图的测量和正常数据第52页/共146页一、心电图的测量第53页/共146页第54页/共146页（一）心率的测量

_________________心率=60（s）P-P间距或R-R间距一、心电图的测量第55页/共146页第56页/共146页（二）振幅的测量正向波：上缘至顶点；负向波：下缘至底端（三）时间测量：各波起点的内缘至终点的内缘一、心电图的测量第57页/共146页（四）平均心电轴1、概念：一般是指平均QRS电轴。是左、右心室除极向量环的最大向量在额面上投影的角度。具体方向采用心电轴与Ⅰ导联正侧端所构成夹角表示一、心电图的测量第58页/共146页（四）平均心电轴第59页/共146页2、临床意义正常：0o~＋90o左偏：0o~－90o左室大、左前分支阻滞等右偏:＋90o~＋180o右室大、左后分支阻滞、右位心等不定电轴：－90o~－180o正常变异或病理情况（四）平均心电轴横位心：心电轴左偏(肥胖、妊娠、腹水等)垂位心：心电轴右偏(瘦长型、婴儿)第60页/共146页3、测定方法①作图法：Ⅰ、Ⅲ导联QRS的代数和②查表法③目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS的主波方向（四）平均心电轴第61页/共146页心电轴的测量—作图法第62页/共146页平均心电轴的目测法第63页/共146页电轴

电轴不偏电轴右偏电轴左偏第64页/共146页（五）心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：右心室肥大；逆钟向转位：左心室肥大钟向转位也可见于正常人一、心电图的测量第65页/共146页（五）心脏循长轴转位第66页/共146页二、正常心电图第67页/共146页代表心房除极的时间和电位变化1.形态：钝圆、可有切迹*窦性P波：PⅡ、Ⅰ、

avF直立，PavR倒置2.时间：＜0.12s；双峰时，峰间距＜0.04s3.振幅：肢体导联：＜0.25mV；胸导联：＜0.2mV（一）P波第68页/共146页P波异常的临床意义1.电压增高：常见于右房肥大2.时限增宽：常见于左房肥大

直立高尖双向低平双峰倒置第69页/共146页代表心房开始除极至心室开始除极的时间*(房室传导总时间)

成人：0.12~0.20s幼儿及心动过速时相应缩短老人及心动过缓时相应延长临床意义⑴P-R间期延长常见于房室传导阻滞⑵P-R间期缩短常见于预激综合征，交界心律（二）P-R间期第70页/共146页

代表心室除极的时间和电位变化1、时限正常成人多数在0.06～0.10s

平均0.08s,最宽不超过0.11s2、波形和振幅（电压）肢体导联除avR导联外，其他五个导联一般以正向波为主RavR＜0.5mV；RavL＜1.2mVRⅠ＜1.5mV；RavF＜2.0mV（三）QRS波群第71页/共146页2、波形和振幅胸导联V1—V6：R渐高；S渐低V1、V2呈rS型，R/S＜1

，RV1

＜1.0mVV3、V4:R/S≈1V5、V6呈qR,qRs,Rs,R型，R/S＞1；RV5＜2.5mV

RV5+SV1：≤4.0mV(男)；≤3.5mV(女)（三）QRS波群第72页/共146页正常心电图胸前导联QRS波群特点第73页/共146页*低电压

(1)在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均＜0.5mv，称为肢导联低电压(2)在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均＜0.8mv，称为胸导联低电压(3)肢导联低电压加胸导联低电压称为低电压（三）QRS波群第74页/共146页肢导联低电压第75页/共146页QRS低电压第76页/共146页R’3、R峰时间(室壁激动时间VAT)（1）定义：指QRS波群起点至R波顶峰垂线的时距（2）代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚度（3）正常值*：右室(VATV1、V2)＜0.04s

左室(VATV5、V6)＜0.05s（三）QRS波群第77页/共146页4、Q波时间＜0.04s，振幅＜1/4R(aVR除外）

V1、V2不应有q波，偶呈QS型（三）QRS波群第78页/共146页QRS波群终末与ST段起始交接点反映心室除极结束，复极开始大多数在等电位线上J点J点上移（四）J点第79页/共146页

自QRS波群终点(J点)到T波起点间的时距代表心室缓慢复极过程ST段一般位于等电位线上，无明显偏移偏移正常范围所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mV（五）S-T段第80页/共146页第81页/共146页心室复极波，代表心室快速复极的时间、电压变化1.形态：较圆钝，双支不对称，T波前支缓慢，后支迅速2.方向：大多与QRS主波方向一致，若V1T波向上，则V2-V6T波不应倒置3.振幅：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联

R波的1/10(V3最高可达1.5mv)（六）T波第82页/共146页

心室除极与复极的总时间正常范围：约0.32-0.44秒（心率60～100次/分）校正Q-T间期Q-Tc=Q-T/√R-R临床意义延长：心肌缺血、损伤；药物影响；电解质紊乱(低血钾、低血钙)

缩短：高血钙、高血钾；洋地黄效应（七）Q-T间期第83页/共146页（七）Q-T间期第84页/共146页代表心室激动的“激后电位”

方向与T波一至增高常见于低血钾（八）U波第85页/共146页正常心电图第86页/共146页第87页/共146页第88页/共146页第89页/共146页第90页/共146页第三节

心房、心室肥大第91页/共146页一、心房肥大（AtrialHypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（VentricularHypertrophy

）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大心房与心室肥大第92页/共146页心房、心室肥大心电图变化机理心肌纤维肥大与增粗，除极面积及体积增大，由心肌除极所产生的电压增高心壁增厚、心腔扩大以及心肌细胞变性所致心脏传导功能低下使心肌激动的总时间延长心室肥厚与劳损及相对性血液供应不足，致使心肌复极顺序发生改变，导致继发性ST-T改变第93页/共146页一、心房肥大示意图第94页/共146页右房肥大P波高尖，电压≥0.25mV，称“肺型P波”V1导联P波直立时，电压≥0.15mV；

P波双向，电压算术和≥0.20mVP波时间正常，＜0.12s第95页/共146页*右房肥大*

第96页/共146页P波增宽≥0.12秒；多呈双峰，峰间距大于0.04秒；称“二尖瓣型P波”V1导联中P波呈双向波终末负向部分明显增宽V1导联中P波终末电势(Ptfv1),≥0.04mm.s左房肥大第97页/共146页PtfV1的测量方法第98页/共146页*左房肥大*第99页/共146页房内阻滞图第100页/共146页第101页/共146页P波高尖≥0.25mvP波增宽≥0.12s（三）双房肥大第102页/共146页心室肥大主要改变及相应诊断主要改变：

1.QRS波群电压增高

2.QRS平均电轴偏移

3.QRS波群时限、VAT延长

4.ST-T改变相应诊断：

1.心室高电压_____(1.) 2.心室肥大_____(1.2.3.) 3.心室肥大伴劳损____(1.2.3.4.)第103页/共146页心室肥大示意图第104页/共146页1.左室电压增高(必备条件)

胸导联：RV5或RV6

＞2.5mv;RV5+SV1＞4.0mv(男)，＞3.5mv(女)

肢导联：RavL、RⅠ、RavF

＞？？？或RⅠ+SⅢ

＞2.5mv2.QRS波群时间0.10～0.11s。VATV5>0.05s3.QRS电轴左偏4.ST-T改变（左室肥大伴劳损）（一）左心室肥大第105页/共146页左室肥大第106页/共146页左室肥大目录第107页/共146页1.右室电压增高(必备条件)

胸导联：Rv1≥1.0mv；

Rv1+SV5＞1.05mv(重症＞1.2mv)V1R/S≥1，呈qR、R型

V5R/S≤1，呈rS、RS型 肢导联：RavR≥

0.5mv；R/q或R/S≥12.电轴右偏(必备条件)：≥＋90°(重症＞+110°)3.QRS时限0.10～0.11s，VATV1延长4.ST-T改变（右室肥大伴劳损）（二）右室肥厚第108页/共146页右室肥大第109页/共146页（三）双室肥大相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变仅显示一侧心室肥大多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压第110页/共146页双室肥大第111页/共146页第四节

心肌缺血与ST-T改变第112页/共146页心肌缺血与ST-T改变当心肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T改变ECG改变类型取决于缺血的程度、持续时间、和发生部位第113页/共146页1.心内膜下心肌缺血：高大的T波缺血的内膜下心肌复极更晚，已没有与之相抗衡的向量存在，相应导联出现与QRS主波方向一致的高大T波心肌缺血ECG改变T向量方向复极方向（－+）第114页/共146页2.心外膜下（包括透壁性）心肌缺血：T波倒置

复极顺序逆转，出现与正常相反的T向量，相应导联出现T波倒置T（+－）心肌缺血ECG改变复极方向向量方向第115页/共146页3.损伤型ST段改变心肌损伤时ST向量从正常心肌指向损伤心肌典型心绞痛变异型心绞痛心肌缺血ECG改变第116页/共146页典型心绞痛缺血部位导联表现ST段压低机制：…大量钾离子内流…心绞痛的ECG改变变异型心绞痛

缺血部位导联表现ST段抬高机制：…钾离子外逸…－－＋＋第117页/共146页ST段改变的类型R-ST夹角：从R波顶点作一垂线与ST段延长线之间的夹角A.水平型压低：R-ST夹角=90°B.下斜型压低：R-ST夹角>90°C.上斜型压低：R-ST夹角＜90°目录第118页/共146页心肌缺血第119页/共146页*变异性心绞痛*第120页/共146页ST—T改变的意义1.心肌缺血：可同时出现ST-T改变也可仅有T或ST改变2.典型心绞痛：ST压低≥0.1mV

；T倒置3.变异心绞痛：暂时性ST抬高；T高耸4.心肌梗塞：持续ST抬高所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变第121页/共146页心肌缺血—鉴别诊断ST-T改变是非特异性心肌复极异常共同表现ST-T改变还可见于其他器质性心脏病电解质紊乱及药物的影响继发性ST-T改变鱼钩样改变第122页/共146页第五节

心肌梗死

(myocardialinfarctionMI)

第123页/共146页

心肌梗死

(myocardialinfarctionMI)定义：是心脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血部位的心肌发生缺血、损伤以至坏死的改变，故又称为心肌梗塞第124页/共146页AMI的形成第125页/共146页心肌梗死

诊断心肌梗塞依据典型临床表现、心肌酶学、心电图改变疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联第126页/共146页心肌梗塞的三大病理改变1.心肌缺血(myocardialischemia)2.心肌损伤(myocardialdamage)3.心肌坏死(myocardialnecrosis)第127页/共146页1.“缺血型”改变：心内膜：T高大；心外膜：T倒置2.“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高两种学说：损伤电流学说；除极受阻学说心肌梗死(MI)的基