心理应激与应激障碍

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应激关系到机体对环境的适应，适度的应激有利于个体的心身健康和对环境的适应。而当应激过于强烈或持续存在时，机体的生理与心理内稳态就会受到干扰，出现一系列的生理和心理行为反应。这种反应可能是对环境的适应性表现，也可能是适应不良，甚至产生心理障碍。康复医师掌握心理应激与应激障碍的知识及应对的方法，从而对患者提供有效的心理康复干预。学习目的第2页/共113页第一节心理应激一、应激概述（一）应激与心理应激概念

应激是个体对察觉和认知的某种有重负或威胁的情境或事件所作出的一种保护性反应。而其反应的结果可能是适应的，可以称之为积极的应激；反应也可能是适应不良的，这就是消极的应激。第3页/共113页一、应激概述

应激(stress)：是个体在“察觉”各种刺激对其生理、心理及社会系统构成威胁时出现的整体现象，能引起应激反应的各种内外环境刺激。定义：第4页/共113页

关于应激，我们可从以下四个方面进行理解：

1.应激是一种刺激物(如工作压力、人际关系紧张、拥挤、迁居等)。

2.应激是一种反应(是个体对刺激或应激情境所作的应答反应)。

3.应激是刺激物与机体相互作用的过程

(输入、中介、反应、应对)

4.应激是机体对内在和外在环境变化的应对过程。一、应激概述第5页/共113页环境需求应激源察觉与认知评价生理性心理性行为性适应适应不良输入中介机制反应结果

一般认为，应激过程可以分为输入、中介、反应、结果四个部分。应激过程第6页/共113页（二）应激源

应激源又称应激事件当环境发生变化时个体必须作出努力去适应这种变化，通常把能造成心理应激并可能导致躯体和心理健康变坏的环境变化称为应激源。刺激物机体与刺激物或环境之间的互动应激反应：生理性心理性行为性应激第7页/共113页

生活中的刺激十分广泛，但只有在被个体评价为对自身有威胁或挑战并引起反应时，才称为应激源。

1.应激源的概念：

能够引起个体产生应激的各种因素。（二）应激源第8页/共113页2.应激源的分类躯体性应激源

社会性应激源

心理性应激源

文化性应激源

应激源是指引起引起应激的各种内外环境刺激，根据应激源的生物、心理、社会、文化属性可分为：第9页/共113页

（１）躯体性应激源，指作用于人的机体，直接产生刺激作用的刺激物，包括各种理化和生物刺激生物和疾病等；

（２）心理性应激源，包括人际关系的冲突，身体的强烈需求或过高期望，能力不足或认知障碍等；

（３）社会性应激源，包括客观的社会学指标经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异和社会变动性与社会地位的不合适，客观的社会学指标的变迁，个人社会交往、生活、工作的变化，重大社会政治、经济的变动等；

（４）文化性应激源，即因语言、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等改变造成的刺激或情境。2.应激源的分类第10页/共113页

根据社会生活情况，将应激源分为：

（1）职业问题：很多现代化的工作环境具有极强的紧张和刺激性，容易使人产生不同程度的应激，如：长期从事IT、高温、低温、噪音、远离人群环境工作的人。（2）日常生活中的困扰：如家庭、婚姻、恋爱等问题。（3）人际关系问题：如与领导、同事、朋友之间的意见分歧和矛盾等。（4）经济事件：如家庭经济困难、负债、失窃、经营亏损和失业下岗。2.应激源的分类第11页/共113页

5.社会和环境问题：如战争、动乱、自然灾害、社会变革、犯罪、知识更新、竞争等。

6.个人健康问题：指疾病或健康的变故给个人造成的心理威胁；如癌症、心血管疾病、瘫痪、更年期等。7.自我实现和自尊方面的问题：指个人在事业和学业上的失败或挫折，以及冤案等。8.喜庆实践：指结婚、立功受奖、晋升等，需要个体做出心理相应的调理。2.应激源的分类第12页/共113页3.应激远的研究

对于生活实践与健康和疾病的关系，国内外学者从不同角度进行了探索，阐明了他们之间的关系。

(1)生活事件的量化研究。

1967年美国精神学家霍尔姆斯和雷赫根据对5000多人的病史分析以及实验研究所获的的资料，将人类生活中遭受到的危机归纳并划分等级，编制了“社会再适应评定量表”（SRRS）。研究发现应激与疾病的关系。

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社会再适应评定量表2929282626252423202020191918171615151320．中等负债21．被取赎回抵押品22．所担负工作责任方面的变化23．子女离家24．婚姻纠纷25．个人取得显著成就26．配偶参加或停止工作27．入学或毕业28．生活条件改变29．个人习惯改变（如衣着、习俗、交际等）30．与上级有矛盾31．工作时间或条件变化32．迁居33．转学34．消遣娱乐的变化35．宗教活动的变化（远多于或少于正常）102073656363535047454544403939393837361．配偶死亡2．离婚3．夫妻分居4．坐牢5．家庭亲密成员丧亡6．个人受伤或患病7．结婚8．被解雇9．复婚10．退休11．家庭成员健康变化12．妊娠（夫妻都加分）13．性功能障碍14．增加新家庭成员（如出生、过继、老人迁入）15．业务上再调整16．经济状况的变化17．好友丧亡18．改行19．夫妻多次吵架

变化事件LCU均值变化事件LCU均值

第14页/共113页躯体（生理）性应激源直接作用于躯体而产生应激反应的刺激物。物理刺激冷、热、辐射

化学刺激酸腐蚀等

生物刺激病毒、细菌

是来自人们头脑中的紧张性信息。

心理冲突

挫折社会性应激源是人类生活中最为普遍的应激源第15页/共113页震地飓风摧毁的房屋洪水天灾人祸第16页/共113页战争恐怖第17页/共113页

一些人在经历了残酷的战争、严重的创伤、遭劫持等恐怖经历之后，会出现精神创伤性应激障碍（psychotraumaticstressdisorder,PTSD)，表现为一系列心理精神障碍和躯体功能异常，在应激原撤除后仍会继续进展、恶化。2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究第18页/共113页2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究

富裕社会健康问题：主要死亡原因是癌症和心血管疾病以及生活方式病。

文化因素对健康的影响：社会文化道德规范、行为准则；社会文化中的不同观念；语言环境改变；异地风俗习惯、生活习惯；不同宗教信仰等。

贫困社会健康问题：主要死亡原因是传染病和呼吸系统疾病，同时结核病高发，婴儿死亡率较高，人均期望寿命较低。第19页/共113页生活事件认知评价中枢神经系统人格特征应对方式心身紧张状态心理行为反应精神疾病社会支持生理反应心身疾病适应（健康）不适应（疾病）2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究应激源中介因素应激反应反应结局第20页/共113页2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究第21页/共113页特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦虑恐惧血液重分布心率增加Stress与刺激因素性质无直接关系一定强度2.生活事件的属性与健康和疾病的关系的研究烧伤手术感染缺氧强光噪音第22页/共113页二、应激反应概念

应激反应：是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化。

研究发现生活水平的提高与应激的增加成正比。在一些发达国家，如美国约有75～90％的人看病是和应激有关。我国人民群众也开始经历前所未有的应激困扰。他们因应激过大，罹患心身疾病的也越来越多。据对门诊患者的调查发现，约1/3的人是心身疾病，他们在医院的内科、神经科、心血管专科、皮肤科等游荡，治疗他们的头痛、失眠、胃溃疡、胸闷等等。经常是这个医生看不好，再找另外的医生。

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从应激模型图我们也可以看到，一个生活事件发生之后，对人们造成许多的影响，比如他对该事件的想法(是不是应激、能不能处理等等)、情绪上的改变(焦虑、忧郁、愤怒、害怕等等)、生理上的反应(心跳、呼吸、肠胃分泌等等)与行为上的应对(寻求资源、咆啸、逃避等等)等，这些都可以称之为应激反应。

但应激并不是只有坏处，没有好处，适量的应激有着正面的效应，只是应激太大时才对人的身心、行为等有不良影响。下面我们分别叙述。

二、应激反应第24页/共113页（二）生理反应二、应激反应

生理反应是个体受到外界刺激而使机体有所反应的

一种紧张状态。生理就是正常的机能反应，如沙子飞到眼里会不自主闭眼，饿了肚子会咕咕叫，怀孕时会食欲差，轻度恶心，喜酸食等这都属于正常的反应。病理反应就是不正常的反应的状态。生理反应涉及神经系统、内分泌系统、免疫系统等，影响遍及全身。主要有：美国生理心理学家坎农的：应激反应学说—“战斗或逃跑”；塞里的：“一般适应综合症（GAS)”等。第25页/共113页细胞体液反应细胞应激反应蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统神经-内分泌反应免疫系统反应功能代谢变化应激源（二）生理反应第26页/共113页

坎农的应急反应学说也称“或战或逃”反应（fightorflight），交感－肾上腺髓质系统兴奋，表现为心率加快、血压升高、呼吸加快、凝血时间缩短、儿茶酚胺增多、中枢神经系统兴奋性升高，机体变得警觉、敏感，从而为机体投入搏斗或者逃离危险做好准备。由于交感神经活动增强，引起一系列的生理变化，如心跳加快、血压升高、肌张力增强、汗液分泌增多。1、坎农的应急反应学说（二）生理反应第27页/共113页2.一般适应综合征

加拿大心理学家汉斯·薛利定义的一类适应性反应：一个有机体必须寻回他的平衡或稳定，从而维持或恢复其完整和安宁。分三阶段：报警、阶段、疲惫阶段。

报警阶段：在短暂生理唤醒期，躯体能够有效行动做好准备。如果应激源仍然保持，机体则会进入抵抗期。体重减轻、肾上泉皮质增大、淋巴泉增大、激素增加。抵抗阶段：机体可以忍耐并抵抗长时间的应激源带来的衰弱效应。体重恢复正常、肾上泉皮质变小、淋巴泉恢复正常、激素水平保持恒定。

疲惫阶段：若应激源持续时间长或持续强度大，机体则因资源消耗而进入疲惫期。体重减轻、淋巴泉增大、淋巴系统功能混乱。(GAS)第28页/共113页3.免疫调节机制

免疫调节是指机体识别和排除抗原性异物，维持自身生理动态平衡与相对稳定。免疫调节是依靠免疫系统来实现的。

免疫系统中的免疫细胞和免疫分子之间，以及与其它系统如神经内分泌系统之间的相互作用，使得免疫应答以最恰当的形式维持在最适当的水平。免疫调节可比喻为机体的交响乐队，配合好--识别和清除抗原，对自身成分产生免疫耐受，维持内环境的稳定。当一个人长期处于应激刺激下，会损害人的免疫系统，这是通过“下丘脑-神经途径”作用于免疫系统所致。第29页/共113页时间分配

生活保障

身心健康

工作职业

生活环境家庭支出生活事件第30页/共113页国内姜乾金有关心理应激示意

应激反应应激中介变量心理反应行为反应生理反应健康疾病生活事件认知评价社会支持应对方式人格应激心理反应模式应激源第31页/共113页LCU

LCU

第32页/共113页(二）心理反应

心理反应是人们在应激时对愤怒、焦虑、挫折的体验多于对心跳、血压的感知。也就是说人们总是喜欢用思维或情感来描述自己的应激体验。这些情绪与认知的改变就构成了应激反应中的心理应激反应。心理反应主要包括情绪反应、行为反应、认知反应和心理防御反应。第33页/共113页

应激情境下，注意力集中、清晰思维及正确回忆等认知功能会降低。认知能力下降又会促使个体产生动机冲突、并使挫折增多，激发不良情绪。认知反应的另一方面是自我评价降低或丧失，最常见的是对负性事件的潜在后果详加描述和过分强调以及对自己能力的否定。例如：考试焦虑严重的孩子会诉说：“我要落了！”“班上每个人都会比我考的好！”等，而这样的认知会影响正常水平的发挥。1、认知反应(二）心理反应第34页/共113页1、认知反应认知反应警觉性增高注意高度集中观察更加细致记忆效果更佳注意范围狭窄注意难以集中记忆减退思维混乱第35页/共113页2、情绪反应

焦虑：担心会发生不好的结果。

恐惧：面对危险而感到害怕，试图逃避

抑郁：因无法应对困境或严重后果而产生无助和无望感。

愤怒：由于目标受阻、自尊心受到打击而引起。情绪反应第36页/共113页

（1）焦虑：预期发生某种灾难后果的一种紧张情绪。适当焦虑可以提高人的警觉水平，促使人投入行动，以适当的方法应对应激原，从而适应环境，如考试焦虑。

焦虑分为：状态焦虑和特质焦虑。状态焦虑是一种持续较短暂、强度多变、伴有紧张和害怕的心理状态。特质焦虑是一种人格特质，具有特制焦虑的人容易把本来没有危险的事件看成危险，总是怨天尤人、恐惧不安，容易陷入应激状态。2、情绪反应第37页/共113页实验

一个铁笼中间用透明玻璃作为墙壁分为两室，一室放入兔子，隔壁放入猎狗，猎狗见着兔子就凶狠追咬，兔子在笼中乱窜，无路可逃，它终日在猎狗监视之下，不思饮食，夜不敢睡，惶惶不可终日，结果体重锐减，甲状腺机能亢进，血清中去甲肾上腺素含量增高，有的兔子在1周至1月后死去。2、情绪反应第38页/共113页

（2）恐惧：多发生于安全和个人价值和信念受到威胁的情况下。

1940年前后，巴甫洛夫实验室遭遇彼德格勒一场暴雨洪灾，实验室被淹，迁徙后一些动物原来建立好的条件反应出现紊乱变化。为了证实原因，实验者做天灾模拟实验，人为制造电闪雷鸣，实验者反穿皮袄，戴怪形面具接近实验狗群，动物再次出现拒食、吠叫、挣扎、睡眠障碍、脱毛、皮肤表面与内脏黏膜溃疡，条件反射紊乱，新的条件反射形成困难，动物烦躁不安等，出现了应激性疾病，有的迁延数月才逐渐恢复。

2、情绪反应第39页/共113页

（3）愤怒和敌意遇到不合理的、恶意的或有人故意设置的障碍时产生愤怒、忿恨或者敌意，有时与攻击性欲望有关，辱骂和讽刺多见。（4）抑郁包括一组消极低沉的情绪，如悲观、悲哀、失望、绝望和失助等。表现为发愁、苦闷，对周围事物冷漠，兴趣索然，郁郁寡欢、对生活失去乐趣，自信心下降，自我评估明显下降，严重时，悲观沮丧、绝望、有生不如死的感觉，容易自杀。2、情绪反应第40页/共113页3、行为反应1.逃避2.退化、依赖3.敌对、攻击4.无助、自怜5.物质滥用1.改变自我2.改变应激源不适应性反应适应性反应两种类型：第41页/共113页

（1）针对自身的行为反应包括远离应激原，或改变自身条件、自己的行为方式或生活习惯等。逃避是最常见的表现。家庭关系紧张的人尽可能减少在家逗留的时间，变成一个“工作迷”。不愿意学习的学生逃学等。3、行为反应第42页/共113页

（2）针对应激原的行为反应面对不良应激原，我们可以从言行、目光中看出变化，如苦恼的面部表情、变调的声音、颤抖、痉挛、激动不安等等，躯体的协调、行为技能都可以因为应激而发生变化。例如在应激情境下签字、点烟、倒酒、举杯都会走样。贪官在死刑前的签字和平时肯定是不一样的。争吵是家庭成员间经常出现的行为应激反应。3、行为反应第43页/共113页

（3）心理防御反应

又称心理防御机制，是心理动力学派的基本概念之一。防御机制，是指由一定的动机所发动，目的在于避免精神上的痛苦、不快，以及遭受挫折后可能产生的心身疾病、神经症和精神疾病。各种防御机制都是在潜意识中进行的，在心理上进行自我保护，犹如生理上具有的免疫功能一样。需要指出的是：两个或两个以上的防御机制往往可以同时起作用而呈协同关系。3、行为反应第44页/共113页三、应激的理论模型

应激的理论模型是指解释应激发生‘发展过程的理论体系。比较有影响的应激的生理模型和应激系统模型两种。

1、全身适应综合征（GAS）（应激的生理模型）塞里认为，对机体不利的应激原持续作用下，会出现一般性的长期躯体反应，塞里称之为“全身适应综合征（GAS），也称一般适应综合征,可分为三个阶段：

（1）警戒期：由于觉察威胁，出现“或战或逃”反应，根据应激原的强弱而有程度的不同。为对抗应激原而对体内能量进行动员，如果应激原强度足够，可直接导致死亡。第45页/共113页休克抗休克正常抵抗水平警戒期抵抗期耗竭期对应激的抵抗水平全身适应综合征的三个阶段一般适应综合症的时间阶段第46页/共113页

(2)抵抗期

机体通过警戒反应适应应激原，处于与应激原长期抗衡的状态。在神经、内分泌和免疫系统的协调下，各系统均处于动员状态，生理反应超过正常状态，大量资源被消耗。肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、盐皮质激素、胰岛素、内啡肽、白细胞介素均参与抵抗期的应激反应。三、应激的理论模型1、全身适应综合征（GAS）第47页/共113页

（3）耗竭期

长期暴露于同一应激原，机体不断适应，用来对抗应激的能量已被耗竭，机体需要得到休息和能量的补充。如果机体不再有可供动员的能量储备来对抗不良应激，则可导致心身疾病、严重的心理障碍或彻底崩溃，严重时警戒期的体征可能重现而致个体死亡。

三、应激的理论模型1、全身适应综合征（GAS）第48页/共113页应激系统模型的基本特征：1.应激是多因素作用的系统2.各因素互相影响、互为因果3.各因素之间动态平衡或失衡决定个体健康或疾病4.认知因素在平衡和失衡中起关键作用5.人格因素起核心作用

心理应激“过程模型”认为：个体在心理应激作用下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等影响，最终以生理反应表现出来的作用“过程”强调：应激的原因是生活事件。应激的结果：适应、不适应的身心反应，反应过程受个体认知等多种内外因素影响。2.应激系统模型第49页/共113页人格特征生活事件应对方式社会支持认知评价身心反应健康疾病↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔应激系统模型示意图2.应激系统模型第50页/共113页四、应激的处理办法（一）应对的资源与策略

应对的概念：应对是指个体对付困难、使自身适应或摆脱某种情境的手段或过程。1.资源

资源是指用以处理应激的基本资料。包括个人、社会和物资的。个体资源：一些有助于个体处理应激的特点或态度，如自尊、自信、信念、价值、控制感和自我效能等人格特点，都是影响应激反应的重要因素。第51页/共113页

社会资源：指与个体密切的社会关系和网络，即通常说的社会支持，它具有屏障作用，可有效防止个体受应激的消极影响，是应对资源和缓解应激反应的中介因素。

物资资源：指身体健康、足够的体力和经济,如住房、金钱等。四、应激的处理办法（一）应对的资源与策略第52页/共113页（一）应对的资源与策略2.处理策略

问题解决策略能发挥主观能动性改变不利环境；情绪处理策略能改变自己对事件反应强度。

⑴问题解决策略①解决问题，许多事情之所以是应激源，是因为人们不具备解决问题的能力；当问题解决后，应激便随之消失。如学生考试完，心情就愉悦。②提高社会技能，日常生活中许多应激源是因人际关系不协调引起，故要加强社会技能训练解决。③寻求信息，未来处境的不确定性会使人们应激，使用寻求信息的技能来解决。④直面问题，能动地适应或改造境遇。四、应激的处理办法第53页/共113页（2）情绪处理策略

①认知重组，通过改变个体对某种事件或情境的看法，从而消除或减少应激。②注意转移，指以建设性活动把注意力从痛苦中转移。③自我暴露或宣泄，指向他人交流思想和感情，释放情绪或澄清问题，可有效降低应激。④回避问题，指个体以身心或心理离开特定环境以消除应激源。（一）应对的资源与策略四、应激的处理办法第54页/共113页2134压力适度：放慢节奏，安稳地做事情。承认并接受自己的极限：学会对额外的要求或责任说不。寻求社会支持：与人建立友好关系。改变生活和工作节奏：有张有弛，有利身心。（二）减少无效应对行为第55页/共113页二、创伤后应激障碍（一）创伤后应激障碍的概念

创伤后应激障碍(PostTraumaticStressDisorder,PTSD)

又称延迟性心因性反应，是指由异乎寻常的威胁性或灾难心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。既往有关ptsd的研究大都集中在对交通事故、失业、离婚、被抢劫、被强奸、地震、战争和移民等有研究。PTSD通常在创伤事件发生三个月后出现(在这之前的被称为急性应激障碍)，但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作(delayonset)，引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害、技术性灾难(technologicaldisaster)、难民、长期监禁与拷问等，罹患ptsd多为直接或接触创伤事件的幸存者(受害者)、目击者与救援者。症状持续视患者的状况有极大不同。

第56页/共113页（二）临床表现与诊断标准

1.反复重现创伤性体验①头脑中反复闯入性痛苦回忆起创伤事件；②痛苦地梦到此事。

2.回避性症状对创伤相关刺激做持久回避，对一般事物反应麻木。①努力回避有关此创伤的思想、感受；②努力避免会促使回忆起此情境；③很少参加有意义的活动；④脱离他人或觉的他人陌生。

3.持续性焦虑和警觉性增高主要表现：①难以入睡等睡眠障碍；②易激惹或易发怒；③难以集中意。

第57页/共113页诊断标准

1.症状标准

(1)突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境

(2)反复重现创伤性体验

(3)持续的警觉性增高

(4)对与刺激相似或有关的情景的回避

2.严重度标准：社会功能严重受损。3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后），符合症状标准至少已3月。4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、急性应激障碍、神经症等。第58页/共113页（三）影响因素

创伤后精神紧张性精神障碍(PTSD）具有明显的影响因素，包括人格特征、个人经历、社会支持、躯体和心理素质等。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数病人一年内恢复，少数人持续多年不愈而成为持久的精神病态和人格改变。主要影响因素有一下六种：①创伤的严重程度；②是否有足够的家庭和社会支持；③干预措施是否及时；④是否具备有效的应对策略；⑤是否有情感障碍的家庭史；⑥既往遭受创伤情况。第59页/共113页

刘梅，（症状：）一出门心里发慌，老担心会被车撞。今年刚满50岁的刘梅很不明白，这两年自己到底怎么了。两年来，她越来越害怕外出。最近，她觉得只有把家门关紧的那一刻，自己才是暂时安全的。一出门，就感觉害怕刘梅家住南湖。4年前，她内退，在家当全职太太。平时在家整理家务，空闲时就和几个姐妹出去逛逛街，买买菜什么的。可这两年，她的朋友们突然见不到她了。丈夫说：“我觉得她怪怪的，简直像中邪。”对于爱人的抱怨，刘梅心里很难过，但是她也不知道自己怎么了。“我知道不正常，但就是害怕，总觉得自己会被伤害。”刘梅说，前两年，没注意到自己的这种异常行为。“起先是不太乐意出去参加集体活动，也不爱逛街。”因为当时刘梅刚刚目睹了一次车祸，发了一周的高烧，所以她一直以为是自己身体太虚了。在家养了2个月的病之后，刘梅的身体渐渐好转，“可就是不太爱出门了。好不容易一出门，就感觉怕怕的。”案例想一想第60页/共113页

刘梅家附近有个汽车站，平时来往的车辆很多，而菜场就在马路斜对面。“渐渐地，我连上菜场过马路都不敢了。”每天得做饭烧菜给子女和爱人吃，这个菜场，刘梅是一定得上的。“我常常喊上对门一起去，或者等候在小区门口，看谁去，就结伴去。”有天下雨，始终没有等到结伴的人，刘梅就把前一天的剩菜热热，凑合一顿。这种奇怪的表现让刘梅的爱人很不满。爱人张先生告诉记者，除了买菜不单独去，家里亲戚的红白喜事，刘梅也不肯去。“她说人一多，她就觉得心里慌。可是，人家不觉得你摆谱吗？”刘梅说，自己也尝试着出去走走，但还没出小区门，腿就开始发软。“我恨不得天天把自己关在家里。只有那样才是安全的。”

回忆两年前的那场车祸两年前，刘梅和朋友春游完，准备拦的士回去。此时，路对面的一个小伙子想过来抢打的。谁知，正好一辆私家车开过去，‘砰’撞上去。”这名心急的小伙子当时就被撞出10米远。“血顿时就溅了一地，我当时差点吓晕过去。”

案例第61页/共113页

回忆两年前的那场车祸目睹那次车祸之后，平时连鸡都不敢杀的刘梅病了一场，连续发了一周的高烧。“那次生病好之后，我心里就觉得有东西堵着了。过马路时，我老担心被撞。就算在小区里走，我也担心突然会有一辆摩托车，把我撞了！”现在，除了这些烦恼之外，刘梅又有了新烦恼：“我女儿10月份就要结婚了，我担心，到时候我连酒店都不敢去啊。”

专家：可能是受惊吓所致鼓楼医院医疗心理科的曹博士。告诉刘女士很可能是因为惊吓，而产生的创伤后应激障碍。创伤后应激障碍是指由于异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为病理性重现、噩梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。如果不及时治疗，可能会严重影响到日常生活。案例第62页/共113页

男性，20岁，大学一年级，与坠楼者同班，班干部，事件发生后参与辨认死者身份。来自于城市家庭，家庭四位成员，有父母和一个弟弟。在跳楼事件发生后感觉心理压力比较大，情绪不稳定，死者坠地后的情景场面经常不由自主地闯入脑海，一些念头也经常在脑子中出现，如：我不会象他那样，我要对父母负责等。这些情景和念头有时挥之不去，驱之不尽，非常痛苦。晚上失眠，白天上课注意力不能象过去一样集中，莫名其妙地心烦。学习也没有了兴趣，对自己不满意。每次去上课路过事件发生地点时，心情非常地不舒服、心烦加重，所以总是绕道走。案例第63页/共113页（四）干预方法1.心理治疗

一般对记性PTSD主要采取危机干预的原则和技术，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励护患者面对应激事件‘表达、宣泄创伤性事件所带来的情绪体验。常用的有：暴露治疗、焦急管理训练和认知疗法。

⑴“暴露疗法”：是一种让患者暴露在使其感到强烈恐惧的刺激情境之中，使之逐渐耐受并能适应的一种行为治疗方法。其治疗原则或是让患者较长时间地想象恐怖的场景，或是直接置身于使其感到极度恐惧的现实情境之中，从而达到消退恐惧的目的。第64页/共113页

在PTSD的治疗中，CPT治疗通常采用暴露治疗的想象暴。持续进行2次治疗，让病人充分的想象和回忆所有事件，加之他们对于创伤事件的想法和感觉。治疗师鼓励病人要把事件的细节写下来，让他们每天读自己所写的东西，通过大声的朗读由治疗师帮助来访者命名情感，识别停滞点。

1.心理治疗（四）干预方法第65页/共113页

⑵焦虑管理训练：通过为患者提供应对焦虑的技巧：放松训练、积极地自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术、和社会技能训练等方法，来改善患者的应对能力，增加应对资源和提高患者的自信心，使患者从被动无助状态转换到积极负责的状态。(3)认知加工治疗（CPT)：认知加工治疗理论认为PTSD症状来自于新的信息和旧的认知图式之间的冲突。PTSD表现出的闯入性和回避性症状就是由这些认知冲突引起的。认知加工治疗（CPT)的重点在于识别出这些冲突，并对其进行调整。1.心理治疗（四）干预方法第66页/共113页

认知治疗是包括各种与认知过程有关的理论系统、治疗策略和技术有关的一组治疗方法的总称。约在1970年后，各种认知治疗合并成为一种新的正式的咨询和心理治疗系统。目前大约有l／3的临床心理学家所做的治疗是认知行为定向的，这表明认知治疗是当今最重要的治疗方法之一。认知治疗是一种多模式的和折衷取向的临床技术，它的发展是几代实践家和理论家共同努力的结果。不能准确地讲谁是认知治疗的创建者，也许A.Ellis、Beck和Meichenbaum对认知治疗系统的贡献最大。认知治疗贝克第67页/共113页

认知治疗系统中，包括：

1.A·艾利斯(AlbertEllis)创立的合理情绪疗法

(rational-emotiontherapy，简称RET)。

2.Beck的认知治疗(cognitivetherapy，CT，

1976)。

3.麦新懋(Meichenbaum)的认知行为矫正(cognitivebehaviormodification，CBM，1977)。

4.认知行为治疗(CBT，BeckandEmery,l985，Ellis,1984)等治疗思想与技术。认知治疗第68页/共113页认知治疗的基本理论1.刺激、认知、情绪、行为的关系

认知治疗的焦点是了解患者歪曲的思维和信念并应

用认知技术改变功能不良的思维，及伴有的情感和

行为的方法。在治疗过程中，注意放在来访者没

有意识到的思维和信念体系的重要性上，即认知

图式。

我们首先来了解思维、情绪、行为、环境和生理反应之

间的关系：

认知行为疗法强调认知过程在决定情绪和行为中的重要作用，认为行为和情绪多来自个体对情境的认知和评价，

而认知和评价又受到信念、假设、精神意象等多方面的

影响。第69页/共113页

生活的五个层面：即思维（信念、假设、精神意象）、情绪、行为、生理反应与环境状况（过去和现在）是彼此相关的。圆圈间的连线表示它们的互相影响。行为变化会影响想法和感受（身体与情感），造成环境改变；同样，思维改变会影响行为、情绪及生理反应，而导致环境的变化。反之亦然，认知行为治疗重点关注认知过程及伴随的情绪和行为改变。认知治疗的基本理论思维情绪行为

思维、情绪、行为、生理反应与环境的关系

环境生理反应第70页/共113页

贝克，Freeman和Associates(1990)对图式的描述是：在心理病理学的领域中，“图式”的概念用于描述在出现心理障碍如抑郁、焦虑、恐惧和强迫时被激活了的高度人格化的结构，……这样，当处于临床抑郁时，负性的认知会占优势的地位，以致在解释和回忆自己的经历体验时，出现了负性的认知，形成系统的负性歪曲。而与此同时，正性、积极的认知图式则变得很少。抑郁症患者很容易看到事情负性的一面，而看不到积极的一面。他们容易回忆起负性的生活事件，他们对事件出现负性结果的估计要多于正性结果。

认知图式第71页/共113页

是指那些相对固定的习惯性的对环境反应的方式。人在适应社会中可以在多个层面形成固定的反应模式。包括生理反应，情绪反应，认知反应，行为反应。认知行为治疗的焦点在于去帮助来访者发现自己的认知图式以及由此图式引发的情绪，行为反应。

克拉克和贝克列出五种类型的图式：

⑴认知概念图式：是一种储存、解释和赋予这个世界意义的方式。核心信念是认知-概念图式。

⑵情感图式：包括积极与消极情绪。

⑶生理图式：包括对躯体的感知，如伴有急喘气等症状的惊恐发作。

⑷行为图式：指的是所采取的行动，如受惊吓而逃走。

⑸动机图式：与行为图式相关，它通常能激发行动。动机图式的例子包括回避痛苦的欲望、饮食、学习及玩等。这些图式可以是适应性的或适应不良的。认知图式第72页/共113页自动思维的特点和形式

思维和行为是紧紧联系的。当决定要改变或学习新的行为时，思维常常影响行为是否有改变及如何产生改变。人的认知包括三个层面的认知活动：

⑴理性思维：是指在意识支配下的逻辑思维。这种思维的特点是：①常常由特定问题所引发；②思维符合理性和逻辑的规则；③在意识层面为自己所意识；④功能围绕解决问题；⑤伴随的情感强度较小。⑵自动思维：

①被特定的情景或事件所触发；②通常不易被意识到，③常常是非理性的，不符合逻辑规则；④貌似事实但通常对客观现实产生歪曲的认知；⑤伴随较强的情绪反应，使情绪相关的认知过程不易被发现。

第73页/共113页

⑶核心信念与中间信念：核心信念是位于认知最深层的，更隐蔽的影响基本认知模式的观点和看法。核心信念常常与早年的生活经历和重要生活事件的影响有关。常常不被个体所意识到，但都是形成个体自动思维、态度和规则的思想基础。核心信念较自动思维更具隐蔽性、稳定性和对认知过程影响的广泛性，是个人的基本心境、情绪反应和价值观的主要心理基础。

中间信念是建立在核心信念基础上形成的态度，归因方式，内部的行为规则和指令。如“我必须……”、“我宁愿……”自动思维的特点和形式第74页/共113页

从童年的时候开始,人们已对自我.他人及世界形成了一定的信念.这种最中心的或称之为核心信念是根深蒂固地被接受.核心信念当事人通常不能清晰地表达,

但自己却认为这些信念是绝对正确的.

在信念的三个环节(核心信念--中间信念--自动思维或习惯性思维)中,核心信念为最根本的环节.它直接影响着下一个环节--中间信念.(中间信念包括,态度/规则/假设).

当持有“我不能胜任”的核心信念.就有了中间信念的变化:态度--不能胜任是非常可怕的;规则/期望--我必须利用全部的时间来努力工作;假设--我只有这样,才能做一些对别人来说容易的事.别人才不会看不起我.自动思维的特点和形式第75页/共113页

这些信念影响着他们对事情的看法.转而影响他的思想,

感觉和行为.如,在这种信念的主导下,可能每天绑紧神经.埋头苦干.以摆脱他人看不起自己.而一遇上挫折.就气馁,消沉.自暴自弃.认为“我不行了”--对核心信念“我不胜任的”反复证实.“核心信念”影响着“中间信念”,而“中间信念”又导致“自动思维(习惯性思维)”,在这消极的“内核”中,遇上事情不断涌现在脑海的是类似于“这件事太难了,我做不好.这么简单的事,我做不好.别人一定笑话我.”的自动思维.

自动思维影响着反应:当拿起一本书或做一件生活中的事时自动思维:这太难了，我做不好；这么简单的事,我做不好.别人一定笑话我。反应:情感:忧伤.烦躁.无法集中注意力；行为:合上书.(把事情丢到一边)；生理反应:精神疲惫.头部紧箍感,腹部沉重感。自动思维的特点和形式第76页/共113页

第一种：精神痛苦的人最常见的自动思维是有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，它还是照常出现。第二种类型的自动思维是准确的，但其得出的结论可能是歪曲的。例如：“我没有兑现（对室友的）承诺”是有效的思维，但其结论“因此我是个坏家伙”是无效的。第三种自动思维也是准确但绝对错误的。例如莎丽在复习准备考试，她想：“看完这些还要花好几个小时，我得熬到凌晨三点钟了。”毫无疑问，她的思维是准确的，但增加了它的焦虑，使注意力和积极性下降。对这一思维的合理反应称为自动思维的有用性：“看完这些书的确要花很长时间，但我能看完。我以前就看过。老是去想会花多长时间只会使我感到痛苦，精力也不能集中，看完这些要花的时间可能会更长。我最好先集中精力看完一部分，给自己一个信心。

思维可影响生理反应。一个惊恐障碍的患者心跳加快时，她认为心脏病要发作了。这种惊恐的思维引发一连串身体变化，包括呼吸急促、大汗淋漓。头部与心脏的氧气减少，心跳更快。1.心理治疗自动思维的特点和形式第77页/共113页认知歪曲

在心理障碍中，有几种常见的认知模式歪曲，这些认知歪曲是认知心理治疗师关注的焦点。

1.选择性注意（信息的过滤和筛选）：这种认知歪曲表现为选择性地关注情境中的负性信息，忽略情境中的正性信息，从而导致负性的情感体验。

2.极化思维：非黑即白，非好即坏。表现为功能不良性完美主义，如：自己必须是完美无缺的，否则你就是个失败的人。对挫折、失误和犯错误是不可想象的失败。

3.过度概括化：由某一件事件得到一个普遍性的结论，扩大了问题出现的频率。从个别事件的评价作普遍的推理。如：我这个实验不成功由此而推论我做什么事都不会成功，产生自我认知的歪曲和功能不良性自卑感。

第78页/共113页4.心理阅读：他人并未说出口，你就认定了他们的感受以及他们那样做的意图。尤其是当对别人的思考方式和他们对自己的感受了解较多时，更是如此。

5.灾难化思维：当体验到并不一定构成灾难性事件的情景时，立即想到最坏和最可怕的结果。这种认知使当事人陷入难以摆脱的恐惧和绝望。

6.扩大化：把一般的小事毫无根据的扩大到许多方面，构建出一幅面临困境和无助的内部情景，由此激活了进一步的焦虑、恐惧或抑郁。

7.人格化：总是假设人们所做和所说的每件事都是对自己的某种反应，总是把自己和他人拿来比较，试图去决定谁是聪明的，更能胜任任务或长得更好看。认知歪曲第79页/共113页

8.僵化的内部规则：有一套严格的看问题的思维规则，程序化地规定了自己和他人应该怎样做。不仅自己服从这些规则，还要求别人也要遵守这些规则，如果别人违反这些规则，就会感到愤怒；如果你自己违反这规则，你会感到内疚。

认知概念化贯穿于整个治疗过程。其目的是帮助治疗师计划治疗方案，逐渐熟练选择适当的干预。通常，最好先完成图表的下半部分，治疗师写下使患者不安的三个典型情境，然后是自动思维、它的解释、情绪、行为。每一情境自动思维的意思应与靠近图表上端的核心信念逻辑地联系起来。

认知概念化认知歪曲第80页/共113页有关童年的资料核心信念假设/信念/规则补偿策略情境自动思维自动思维的意思情绪行为

将自己与哥哥、姐姐比；父母、亲戚的态度我不合格如果我努力，我就能做好如果我做不好，我就是失败者

高标准、找缺点并改正、非常努力、避免帮助、过分准备讨论问题他们都比我聪明我不适当伤心哭泣认知概念化第81页/共113页2.社会支持

家庭在PCTD治疗中具有重要的意义，家庭的支持和配合是患者康复的重要基础，是从创伤返回到正常状态的关键。一般创伤事件发生后受到良好社会支持的受害这都有较佳的预后。家庭支持、朋友支持、其他支持。这是从社会支持来源角度进行的分类,强调个体对来自各种社会支持来源的理解和领悟。认知支持、情感支持、行为支持。这是以社会支持维度为出发点的分类。认知支持指提供各种信息、意见与知识等;情感支持指安慰、倾听、理解及交流等;行为支持指实际的帮助行动。不同的分类反映了第82页/共113页指个体可利用的具有减轻应激作用的外部资源。

可以帮助你宣泄不良情绪获得情感支持和各种形式的帮助，有效缓解应激家庭朋友工作团队组织机构2.社会支持指个体处于危急情况时，得到源自不同群体的帮助和关心。可提供三种支持：信息、物质、情感第83页/共113页3.药物治疗

药物对急性创伤后应激障碍患者可起到镇静作用，并缓解激越不安等症状，但药物对有否认及情感麻木者效果不理想。药物治疗目的：①使靶症状得以减轻；②改变睡眠和其他症状，降低病症转为慢性的危险；③降低对创伤事件的再度体验及闯入性症状。④改善情绪麻木现象；⑤降低患者的情绪波动和持续性高度唤起的精神症状；⑥降低冲动行为；⑦缓解精神病性症状和有关分离状态。第84页/共113页心理防御机制与应对第三节一、心理防御机制（一）心理防御机制概述

心理防御机制，是指个体面临挫折或冲突的紧张情境时，在其内部心理活动中具有的自觉或不自觉地解脱烦恼，减轻内心不安，以恢复心理平衡与稳定的一种适应性倾向。

心理防卫机制的意义，积极的意义在于能够使主体在遭受困难与挫折后减轻或免除精神压力，恢复心理平衡，甚至激发主体的主观能动性，激励主体以顽强的毅力克服困难，战胜挫折。消极的意义在于使主体可能因压力的缓解而自足，或出现退缩甚至恐惧而导致心理疾病。1.概念第85页/共113页

在现实生活中，本我和现实之间、本我和超我之间时常发生矛盾冲突，这时人就会赶到焦虑和痛苦。自我经常处于压力和威胁：

①来自本我的冲动和欲望。②来自现实世界的要求和社会道德规范的约束。③来自超我的监督。为了保护自己，自我便形成了保护心理活动平衡和稳定的心理机制，调整冲突，是本我的本能欲望在为超我接受。这种保持心理活动平衡和稳定的适应性倾向就是心理防御机制。（一）心理防御机制概述一、心理防御机制1.概念第86页/共113页2.防御机制的特征⑴防御机制的作用在于减弱、回避、或消除消极的情绪⑵防御机制通常是人们在无意识或部分无意识的状态下使用的。⑶防御机制通过自我肯定支持自尊，保护自己免受伤害和痛苦。⑷防御机制可同时两种以上方式共同发挥作用。第87页/共113页（二）心理防御机制的分类与常见的表现形式

多发生在婴儿期，是婴儿的心理防御机制。个体在最初阶段利必多是指向自己的，这种婴儿的“自恋”只照顾自己，爱恋自己，还不会关心他人，故将该机制称为“自恋性心理防御机制”。最初的婴儿完全生活在“自我世界里”，他们无法辨认自我和外界的区分。当一名成年人还运用“自恋机制”来进行自我心理防御，这是很危险的防御机制。在成年人中精神病患者常使用这一心理防御机制，所以也称为“精神病性”防御机制。1.“自恋”心理防御机制第88页/共113页

⑴否认是最原始而最简单的心理防御机制，就是把某些痛苦，难堪的事实或经历完全否认，当它根本没有发生，以减轻心理压力和痛苦。如拒绝承认已发生在自己身上的悲剧，已患癌症的病人拒绝承认得癌症的事实，这些都是否认机制的表现。如当一个人看到非常残忍的事故时，用手把脸捂上，否认这件事的存在。暂时的否认可让当事人突如其来的心理悲痛。但对已发生的事是长期否认（如对亲人死亡的事实，长时间不承认这一事实）就是病态的心理防御机制了。1.“自恋”心理防御机制第89页/共113页

⑵外射是以自己的想法去推测客观事实或别人的想法也如此。认为我们是这样想的，大约别人也是这样想的。这种外投射作用是产生妄想的基本机制，是常见的妄想症。正常人的这中外投射虽然保卫自己的内心安宁不受良心谴责，但影响对事物的正常观察。病态的外投射见于精神病患者。例如有嫉妒妄想的患者说配偶和别人有奸情，是因为自己先有了对配偶不忠的念头，这很像“贼喊贼”的俗语。有些人有害人的冲动，经过外投射机制，便坚信别人害他。当然这些本人是意识不到的，也不承认的。

1.“自恋”心理防御机制第90页/共113页2.不成熟型心理防御机制

⑴退行是指人遇到困难的时放弃比较成熟的对应技巧和方式，而使用比较幼稚的方式去应付困难和满足自己的欲望。临床上歇斯底里和疑病症常见这种退性行为。如成年人，遇到困难无法对付时，便觉得自己的“病”重了，需要休息，退回到幼年被人照顾中，这是无意识地使用精神防御的退行机制。⑵幻想指人遇到困难时，利用幻想方法，使自己在现实中脱离开，存在于幻想境界，以得到内心的满足。譬如一名体弱的儿童受到大孩子的欺负时，就幻想自己变成一个大力士，使别人都怕他。这是正常儿童常见的心理。但在成年人里出现这样的幻想多是病态的表现。第91页/共113页3.神经症型心理防御机制

常见于神经症患者或成年人应激反应时，主要有：

压抑、置换、退行、隔离、反向形成、抵消、合理化等。

⑴合理化：当个体的动机未能实现或行为不能符合社会规范时，尽量搜集一些合乎自己内心需要的理由，给自己的作为一个合理的解释，以掩饰自己的过失，以减免焦虑的痛苦和维护自尊免受伤害，此种方法称为“合理化”，换句话说，“合理化”就是制造“合理”的理由来解释并遮掩自我的伤害。

“合理化”可分为三种方式：①酸葡萄当自己所追求的东西因自己能力不够而无法取得时，就加以贬抑和打击，称为酸葡萄。

第92页/共113页

②甜柠檬此方法是指企图说服自己和别人，自己所做或拥有的已是最佳的抉择。上述伊索寓言里所说的那只狐狸，后来走到柠檬树旁，因肚子饿了，就摘拧檬充饥，而且边吃边说柠檬是甜的，其实拧檬味道是酸涩的。③推诿指将个人的缺点或失败，推诿于其他理由，找人担带其过错，个人心灵之平静。

⑵转移：是指原先对某些对象的情感、欲望或态度，因某种原因无法向其对象直接表现，而把它转移到一个较安全、较为大家所接受的对象身上，以减轻自己心理上的焦虑。3.神经症型心理防御机制第93页/共113页

⑶反向形成：当个体的欲望和动机，不为自己的意识或社会所接受时，唯恐自己会做出，乃将其压抑至潜意识，并再以相反的行为表现在外显行为上称为反向。换言之，使用反向者，其所表现的外在行为，与其内在的动机是成反比的。在性质上，反向行为也是一种压抑过程。

⑷抵消：用象征式的事情和行动来尝试抵消已经发生的不愉快事件，以减轻心理上的罪恶感，这种方式，称为仪式与抵消。

⑸补偿：当个体因本身生理或心理上的缺陷致使目的不能达成时，改以其他方式来弥补这些缺陷，以减轻其焦虑，建立其自尊心，称为补偿。补偿可分为消极性的补偿与积极性的补偿。3.神经症型心理防御机制第94页/共113页

⑹压抑是各种防卫机制中最基本的方法。此机制是指个体将一些自我所不能接受或具有威胁性、痛苦的经验及冲动，在不知不觉中从个体的意识中排除抑制到潜意识里去作用。是一种：“动机性的遗忘”，个体在面对不愉快的情堵时，不知不觉有目的地遗忘，与因时间久而自然忘却的情形不一样。例如，我们常说：“我真希望没这回事”,“我不要再想它了”，或者在日常牛活中，有时我们做梦、不小心说溜了嘴或偶然有失态的行为表现，都是这种压抑的结果。

3.神经症型心理防御机制第95页/共113页4.成熟型心理防御机制

⑴幽默

是指个体在遇到挫折、处境困难或尴尬时，用幽默来化解困境、维持自己心理平衡的方式。

幽默也是一种高尚成熟的心理防卫机制。人格发展较成熟的人，常懂得在适当的场合，使用合适的幽默，可以合适的幽默，可以将一些原来较为困难的情况转变一下，大事化小，小事化了，度过难关，免除尴尬。它是一种成功的适应方法。苏格拉底：雷电之后，必有暴雨第96页/共113页

⑵升华有打人冲动的人，借锻炼拳击或摔胶等方式来满足；喜欢骂人，以成为评论家来满足自己；想杀人，以“外科医师”或“屠夫”（杀猪、杀牛）工作为职业来满足自我本能的冲动；西汉文史学家司马迁，因仗义执言，得罪当朝皇帝，被判处宫刑，在狱里，他撰写了《史记》。

如，当某人遭受爱情挫折时，他可以转向写诗、写小说、绘画、弹琴或雕塑等，抒发自己被压抑的情感，这也是升华作用。

升华作用能使原来的动机冲突得到宣泄，消除焦虑情绪，保持心理上的安定与平衡，还能满足个人创作与成就的需要。

4.成熟型心理防御机制第97页/共113页二、应对（一）应对的概念

应对是指个体对付困难、使自身适应或摆脱某种情境的手段或过程。

应对（积极应对/应对方式/应对策略）：个体对抗应激的一种手段。即“个体对环境或内在需求及其冲击所做出的恒定的认知方面或行为方面努力”。应对有两个功能：

1）改变现存的人与环境关系（问题指向性应对——通过改变个体的行为或改变环境条件来对抗应激源）；

2）对应激性情绪或生理性唤醒的控制（情绪调节性应对——通过应对以降低烦恼并维持一个适当的内部状态以便较好地处理各种信息。）第98页/共113页与女友分手问题为中心的应对指通过改变自己的行为或采取行动以改善人与环境的关系

情绪为中心的应对指调剂自己由外界伤害、威胁引起的不良情绪的努力与女朋友发生意见分歧主动沟通获得和解向别人倾诉转移注意力放松第99页/共113页（二）应对的分类1.按应对指向性分类：

⑴问题为中心的应对：通过获取如何行动信息，改变个体的行为或环境，以改变人和环境的关系，