心梗后心源性休克容量治疗与血管活性药如何选择概要

心梗后心源性休克容量治疗与血管活性药如何选择概要第1页/共63页心梗后心源性休克：容量治疗与血管活性药如何选择？第2页/共63页心源性休克定义及诊断标准心源性休克（CS）主要指由心室泵功能损害而导致的休克综合征，是心泵衰竭的极期表现。由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。第3页/共63页其诊断标准包括三点：

1.低血压，SBP＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，持续30分钟；或需要血管加压药才能使血压＞90mmHg；

2.组织低灌注状态，例如意识障碍、皮肤湿冷、苍白、紫绀、少尿（＜30ml/h）、血清乳酸增高；

3.心输出量减少和肺淤血，CI≤1.8L/min·m2或≤2.2L/min·m2（有循环支持）；左室充盈压或PCWP≥18mmHg。第4页/共63页心源性休克定义患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指数<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg必须应用血管活性药物及IABP维持SBP>90mmHg第5页/共63页心源性休克的主要病因(1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳头肌断裂，急性二闭占8.3%③室间隔穿孔占4.6%④单独右室梗死占3.4%⑤心脏破裂填塞占1.7%第6页/共63页心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狭窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狭、二狭⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂)

第7页/共63页心源性休克的流行病学NRMIregistry1995-2004年775家美国医疗中心的293，633例STEMI或新发LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出现在就诊时。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，约7.5%。Gusto-11995年，约7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668第8页/共63页心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436第9页/共63页急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况6%~8%的STEMI

发生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70%~80%有效的溶栓治疗使病死率下降到约60%介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.第10页/共63页高龄女性糖尿病或脑卒中史三支血管病变左主干心肌梗死前壁心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素第11页/共63页AMI-心原性休克的病理生理当左室心肌发生大面积坏死时，心肌收缩力显著降低，心脏泵功能损害，致SV和CO下降收缩功能减退-LV舒张末容积增加-LVEDP增高，引起肺静脉压和肺毛细血管压升高-导致间质性肺水肿或肺泡性肺水肿低血压和心动过速导致心肌和冠状动脉灌注不良第12页/共63页AMI-心原性休克的病理生理心排量降低致组织器官低灌注和心肌细胞缺氧，使无氧酵解增加，乳酸堆积致乳酸酸中毒，恶化心肌能量代谢，心肌收缩力进一步下降缺血诱导iNOS上调，NO产物和过氧亚硝酸盐产生增加，导致心肌收缩功能障碍，及心肌顿抑心肌细胞凋亡、坏死和炎症过程可能使心原性休克进一步恶化第13页/共63页

病理生理第14页/共63页AMI伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩第15页/共63页梗死延展和梗死心肌的扩张是AMI伴发心源性休克的重要原因之一。梗死延展是坏死区域向梗死边缘缺血区域的延展。梗死心肌扩张过程中没有坏死过程的进展，而是由于心室收缩期的切应力使得坏死心肌的肌束断裂，导致梗死区域变薄和扩张，进而导致左心室功能的恶化。心源性休克时冠状动脉灌注压下降影响心室泵血，使得心排出量下降，进而进一步降低了心脏和其他重要器官的灌注，从而形成恶性循环。在许多病例中，仅有收缩功能的严重下降并不一定出现休克，相反在伴发心源性休克患者中左室射血分值(leftventricularejectionfraction，LVEF)可能仅有中度降低［5］，大约50%的心源性休克患者的左室较小或正常，提示心源性休克病理生理机制的复杂性。［5］RamanathanK，HarknessSM，NayarAC，etal．Cardiogenicshockinpatientswithpreservedleftventricularsystolicfunction:characteristicsandinsightintomechanisms［J］．JAmCollCardiol，2004，43(5):241A．第16页/共63页右室功能不全为主的心源性休克占到AMI伴发心源性休克的5%［6］。传统观念认为，右心室功能不全性休克患者的治疗侧重于维持适当的右室充盈压以维持心排出量和适当的左室前负荷。然而，由于此时患者的右室舒张末期压较高，常＞20mmHg(1mmHg=0．1333kPa［6］，导致室间隔向左室腔移动，这种凸向左室的机械作用降低了左室充盈，同时这种几何形态的改变也降低了左室的收缩功能。因此，右室休克时积极的补液治疗并非十分恰当，在一定程度上并有一定的误导性。［6］JacobsAK，LeopoldJA，BatesE，etal．Cardiogenicshockcausedbyrightventricularinfarction:areportfromtheSHOCKregistry［J］．JAmCollCardiol，2003，41(8):1273-1279．第17页/共63页18AMI伴心源性休克的临床表现SBP<90mmHg血压迅速下降>30mmHgHR>100bpm脉搏细速心音减弱皮肤湿冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心输出量减少第18页/共63页AMI-心原性休克的临床表现心原性休克发生时间：与梗死相关动脉有关

80%发生在AMI发病的24小时内晚发休克（＞24小时）多与缺血复发或与并发机械并发症有关第19页/共63页AMI-心原性休克的临床表现症状和体征胸痛，恶心、呕吐、心悸气促、出冷汗、口唇及甲床紫绀血压低，脉压差小，收缩压＜80mmHg，晚期袖带测不到心率增快，＞100次/分，心音低，可闻奔马律呼吸浅而快，肺部湿性罗音外周血管收缩：四肢及面部皮肤湿冷、苍白，花斑样肾血流量降低：尿量减少（<20ml/h）脑循环灌注不足：神智改变，轻者烦躁不安或表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊或昏迷第20页/共63页实验室检查ECG：相邻两个导联ST抬高胸片：肺淤血，间质肺水肿，肺泡性肺水肿UCG：LV扩大，节段性室壁运动障碍，LVEF值降低血气分析：PaO2和SaO2，代酸、呼酸，血乳酸浓度

，PaCO2

生化：心肌标志物增高，晚期：BUN、Cr、血K、GPT、GOT增高等血常规：WBC

HB、HCT

（血液浓缩）第21页/共63页血流动力学监测

必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治疗及监测疗效监测指标动脉血压肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量及心脏指数（CI）漂浮导管血液动力学监测适应症心原性休克或进行性低血压严重或进行性心力衰竭或肺水肿可疑机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞）低血压而无肺淤血、扩容治疗无效第22页/共63页血液动力学监测心原性休克的血液动力学指标变化

PCWP＞18-20mmHgCI＜1.8L·

min-1·

m-2SBP＜90mmHg第23页/共63页

右室心肌梗死合并心原性休克右室心梗是心源性休克的一个重要原因1.下壁心梗常合并右室心梗2.下壁心梗，低血压不易纠正，应想到右室心梗3.有休克表现，但肺野清，无啰音，伴颈V怒张4.V4RST升高，即可诊断第24页/共63页

右室心肌梗死合并心原性休克血流动力学特点为右室收缩功能不全，致左室充盈压不足，搏出量降低血流动力学异常或影像改变

肺毛细血管楔压（PCWP）＜15mmHg

心脏指数（CI）≤2.2L·

min-1·

m-2X线胸片肺野清晰，无肺淤血的影像学改变第25页/共63页右室心肌梗死合并心原性休克临床表现右心功能不全:颈静脉怒张，Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张）心原性休克表现无呼吸困难，肺内无啰音心电图右胸导联ST段抬高第26页/共63页AMI-心源性休克的治疗基本治疗原则包括：一般处理抗栓治疗补充血容量，使用血管活性药物纠正酸碱失衡和电解质紊乱尽快施行血运重建术，改善血液动力学状态采用机械装置辅助循环，如主动脉内球囊反搏术（IABP）等对症治疗和支持疗法治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染等第27页/共63页右室心肌梗死合并心原性休克处理原则处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克主要治疗原则：早期诊断尽早再灌注治疗（尽快PCI开通右冠，溶栓不一定有效）维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂（ACEI/ARB和硝酸脂类）维持右室同步化，纠正心律失常血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物

第28页/共63页AMI伴心源性休克的治疗原则AMI合并CS，迅速恢复梗死相关血管的血流是关键；再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施；采用综合性治疗措施，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗；血液动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心脏泵血功能；机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。第29页/共63页对于ＣＳ患者，多数情况下应考虑冠状动脉原因引起，也就是ＡＭＩ导致ＣＳ。对于ＡＭＩ患者应该进一步检查可能发展为休克的临床征象，尤其是心率大于７５次／分，以及出现心力衰竭的体征。继发于ＡＭＩ的ＣＳ患者，无论距离开始胸痛的时间多长，均需要行冠状动脉造影检查；对于已经确诊的心脏骤停后ＣＳ，尤其是电击复律成功后的，应常规进行冠脉造影。然后通过血管成形术或者特殊的冠状动脉搭桥术进行再灌注治疗。继发于ＡＭＩ的ＣＳ，或者可能进展为ＣＳ的ＡＭＩ，应该在具有相应心血管专家、具备心脏介入技术、心脏外科技术的医学中心进行处理［１］。［１］ＬＥＶＹＢ，ＢＡＳＴＩＥＮＯ，ＫＡＲＩＭＢ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，５（１７）：１－１０．第30页/共63页补充血容量AMI后CS存在不同程度的血容量不足，适当补充血容量是控制CS的重要环节。对表现为肺充血的患者，应首先给予正性肌力支持。对于无肺充血表现的患者，扩容可作为提高心输出量的优化选择。应根据CVP及PCWP等监测指标调整液体输注的速度和用量。对于液体的选择，胶体类如羟乙基淀粉被认为在扩大血容量方面优于晶体类，但有肾损伤甚至死亡的严重副作用。目前晶体类是合理的一线选择，5%葡萄糖首选，其他可选择低分子右旋糖酐、血浆等[9]。[9]MenonV.Managementofcardiogenicshockcomplicatingacutemyocardialinfarction[J].EurHeartJCardiovasCare，2015，4（3）：531-537.第31页/共63页AMI-心原性休克的治疗（三）扩容疗法：（3）具体方法：

1.

开始20min输入100ml，

2.观察CVP升高

2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500～750ml。第32页/共63页（4）效果判断不足指标：①症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速②

血压80mmHg、脉压

20mmHg、休克指数（脉率/血压）1.0③

尿量

30ml/h、比重1.020④CVP8cmH2O

（三）扩容治疗第33页/共63页（三）扩容治疗补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，血压90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8，尿量

30ml/h、比重1.020，CVP8～12cmH2O，PCWP18～20mmHg。

24小时内液体总量应控制在1500～2000ml第34页/共63页血管活性药物如何选择？《2015法国FICS成人心源性休克的管理》推荐：1.通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高。2.心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。（强烈推荐）3.肾上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。（弱推荐）4.多巴酚丁胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。（强烈推荐）5.磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线用药。（强烈推荐）第35页/共63页血管活性药物在血流动力学不稳定、心输出量减低的ＣＳ患者中起到稳定病情的作用［７］。虽然９０％ＣＳ患者使用儿茶酚胺类药物，但是随机对照研究的证据有限。在一项随机对照研究中，相对于去甲肾上腺素，应用多巴胺发生心律失常的比例增加，病死率没有降低。而去甲肾上腺素的病死率相对较低。因此，对于血压偏低的患者，去甲肾上腺素应该作为缩血管药物的一线选择［１］。另外，一些研究认为儿茶酚胺类药物增加住院期间死亡风险，因为这些药物增加心肌耗氧量，并且由于缩血管作用而影响微循环和组织灌注，所以不宜长期大剂量使用。出于安全性的考虑，目前指南强烈推荐仅仅在非常必要时使用儿茶酚胺类药物，并且使用尽可能低的剂量。如果不可避免地需要通过β１－肾上腺能受体刺激改善心脏收缩功能，可以考虑选择多巴胺。ＣＳ时，避免使用β受体阻滞剂［８］。作为缩血管药物，临床实践中多巴酚丁胺可以和去甲肾上腺素同时使用，以改善心肌收缩力［１］。［１］ＬＥＶＹＢ，ＢＡＳＴＩＥＮＯ，ＫＡＲＩＭＢ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，５（１７）：１－１０．［７］ＡＭＡＤＯＪ，ＧＡＧＯＰ，ＳＡＮＴＯＳＷ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ：Ｉｎｏｔｒｏｐｅｓａｎｄｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒｓ［Ｊ］．ＲｅｖＰｏｒｔＣａｒｄｉｏｌ，２０１６，３５（１２）：６８１－６９５．［８］ＲＥＤＤＹＫ，ＫＨＡＬＩＱＡ，ＨＥＮＮＩＮＧＲＪ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１５，７（５）：２４３－２７６．第36页/共63页CS患者药物治疗的基石是正性肌力药物和血管加压药物的使用。如果收缩压＜90mmHg，则可考虑使用多巴胺进行升压治疗，使用多巴胺时需根据血压水平从合适剂量开始，逐渐滴定直到维持患者正常范围内的收缩压。如果需要长时间大剂量使用多巴胺，则应考虑使用去甲肾上腺素替代。去甲肾上腺素是α受体介导的强有力的动静脉收缩剂，有轻微的β受体激动剂效果，同时较少产生变时和致心律失常效果。去甲肾上腺素也应该从低剂量开始(1～4μg/min)，同时避免溢出，否则有可能导致组织蜕皮及局部坏死。当患者的血压恢复到90mmHg，则可考虑使用多巴酚丁胺，其可有效的增加心排血量，同时不会造成血压的大幅度波动。第37页/共63页发表在新英格兰杂志上的一项研究结果表明［15］，对于休克患者而言，使用多巴胺会比去甲肾上腺素发生更多的不良反应，特别是心房颤动等心律失常，而且在CS的患者亚组发现多巴胺的使用会增加病死率。其确切原因尚不可知，推断为多巴胺使患者心率升高，增加了缺血性事件的发生率［15］。因此，从目前的研究来看，CS患者更适合使用去甲肾上腺素，在血压维持正常水平之后则可以使用多巴酚丁胺，因为它具有较好的增强心肌收缩力的效果。[15]deBackerD，BistonP，DevriendtJ，etal．Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock［J］．NEnglJMed，2010，362:779-789．第38页/共63页对于血流动力学严重不稳定的AMI合并CS，目前仍然没有确凿证据推荐某一种具体药物。在适当补液的基础上，常合并使用以下正性肌力药物和血管活性药物。3.1正性肌力药物多巴胺和多巴酚丁胺：具有α和β受体兴奋作用，增强心肌收缩和增加搏出量，心排血量增加，降低外周血管阻力，能降低心室充盈压，促进房室结传导。前者适用于心排出量低、左室充盈压低、体循环阻力正常或低下的患者，特别是合并低血压者后者适用于心排出量低、左室充盈压高、体循环阻力和动脉压在正常范围内的患者[16]。BackerDD，ChochardD，AldecoaC，etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NEnglJMed，2010，54（5）：214-215.第39页/共63页由于不同剂量的血流动力学效果不同，多巴胺应用过程中剂量控制非常严格。(4～5)μg·kg-1·min-1剂量具有血管扩张作用，并增加肾小球滤过率。然而，大型试验并未显现以前所倡导的肾脏保护作用［12］。在(5～10)μg·kg-1·min-1剂量时，多巴胺增强心肌收缩力，而在10μg·kg-1·min-1以上时，主要是血管收缩作用。长期使用多巴胺诱发心动过速，并导致病死率升高。在欧洲，多巴胺的应用受到限制，选用的血管收缩剂是去甲肾上腺素。［12］FriedrichJ，AdhikariN，HerridgeM，etal．Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath［J］．AnnInternMed，2005，142(7):510-524．第40页/共63页多巴酚丁胺是一种强β1受体激动剂，具有变时和变力作用。起始剂量范围是(2～3)μg·kg-1·min-1，在(2．5～10)μg·kg-1·min-1剂量范围内，存在剂量-效应线性关系。当＞20μg·kg-1·min-1时不但未显示进一步的治疗益处，而且可以触发诸如心动过速等。如果患者已经应用β受体阻滞剂治疗，则多巴酚丁胺有时需要更高的剂量。连续长时间应用时(48h)，机体对多巴酚丁胺的敏感性和反应性将快速下降。值得注意的是，多巴酚丁胺的β2受体激动作用可以引起外周扩张作用和体循环血管阻力(systemicvascularresistance，SVR)下降，所以多巴酚丁胺不推荐作为心源性休克患者的常规治疗。第41页/共63页氨力农和米力农：双异吡啶类磷酸二酯酶抑制剂，具有显著的正性肌力和血管扩张作用，能增加心排血量，降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左心室功能。西地兰：洋地黄类强心剂，可加重梗死区心肌运动失调及扩大梗死范围，诱发室性心律失常，适用于伴有房颤、阵发性室上性心动过速的心衰患者，需注意中毒反应。第42页/共63页3.2血管扩张性药物硝酸甘油：扩张动脉、静脉，使外周血管阻力下降，减轻心脏的前后负荷，从而减轻心脏的负担，适用于有肺充血而无心排血量减少的患者。硝普钠：扩张动脉、静脉，使周围血管阻力减低，因而有降血压作用，使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，适用于既有肺充血又有外周阻力增高的患者。酚妥拉明：通过阻断α1受体和直接舒张血管，使肺动脉压和外周血管阻力降低。兴奋心脏，使心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加，适用于低心排出量、外周灌注不足而无肺充血的患者。莨菪碱：抑制副交感神经，使心率加快，血管扩张，适用于外周血管痉挛明显且伴有心动过缓的患者。第43页/共63页3.3血管收缩性药物间羟胺：主要激动α受体，升压持久，有中等度加强心脏收缩的作用，可增加脑及冠状动脉的血流量，需先纠正血容量不足。去甲肾上腺素：主要激动α受体，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。与心肌细胞膜上相应受体结合后，使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增多。需保持或补足血容量。第44页/共63页去甲肾上腺素可以快速纠正显著的低血压状态(收缩压＜70mmHg)和对多巴胺无反应的心源性休克，是心源性休克时血管收缩剂的第一选择。由于其高效性，美国心脏病学会/美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA)指南建议去甲肾上腺素用于严重的低血压。静脉输注时在(0．1～1)μg·kg-1·min-1剂量范围内，能够有效提升平均动脉压。而在剂量＞1μg·kg-1·min-1时，其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。在酸中毒没有纠正时，去甲肾上腺素的效果显著下降。第45页/共63页尽管这些儿茶酚胺类药物能够维持CS患者血流动力学的稳定，但并不能长久改善症状甚至会缩短生存期［16］。这可能与儿茶酚胺类药物增加心肌氧耗、提高cAMP浓度、使细胞内钙增高，导致心肌细胞死亡以及增加了致死性心律失常的发生等因素有关。同时，肾上腺素能受体的激活也降低免疫系统功能［15］。因此，在维持血流动力学稳定的情况应尽可能少的使用儿茶酚胺类药物。16］ThackrayS，EasthaughJ，FreemantleN，etal．Theeffectivenessandrelativeeffectivenessofintravenousinotropicdrugsactingthroughtheadrenergicpathwayinpatientswithheartfailure—ameta-regressionanalysis［J］．EurJHeartFail，2002，4:515-529．第46页/共63页近年来，研究发现儿茶酚胺可能增加急性心力衰竭患者的病死率。大剂量的儿茶酚胺引发炎症反应，进而减低心功能，且能引发心律失常和进一步的心肌损害。尽管多巴胺和多巴酚丁胺通常能够改善血流动力学，但却不能显著提升生存率，因此心源性休克时血管活性药物的应用必须谨慎。第47页/共63页4.其他左西孟坦：钙离子增敏剂，直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化，具有强力的扩血管作用，主要使外周静脉扩张、心脏前负荷降低，适用于传统治疗（利尿剂、洋地黄类）效果不佳并且需要增加心肌收缩力的CS患者。第48页/共63页左西孟旦通过与肌钙蛋白C结合，稳定Ca2+-肌钙蛋白C复合物，增强心肌收缩力。2003年，Delle等［13］首次报道其在心源性休克患者中的成功应用。研究表明，在对去甲肾上腺素、多巴酚丁胺反应不佳的患者中，加用左西孟旦能够在几小时内显著改善血流动力学［14］，甚至较IABP的作用更为迅速［15］，并能显著改善右心衰竭的血流动力学［16］。初始量起始(10mg/kg，10min)，然后24h持续静脉给药［(0．05～0．2)mg·kg-1·min-1］，依血压调整。由于钾通道介导的外周血管扩张作用，左西孟旦能够引起后负荷下降，这种低血压效应如不加关注可能引起器官灌注下降。［14］RussM，ProndzinskyR，ChristophA，etal．Hemodynamicimprovementfollowinglevosimendantreatmentinpatientswithacutemyocardialinfarctionandcardiogenicshock［J］．CritCareMed，2007，35(12):2732-2739．［15］ChristophA，ProndzinskyR，RussM，etal．Earlyandsustainedhaemodynamicimprovementwithlevosimendancomparedtointra-aorticballooncounterpulsation(IABP)incardiogenicshockcomplicatingacutemyocardialinfarction［J］．AcuteCardCare，2008，10(1):49-57．［16］RussM，ProndzinskyR，CarterJ，etal．Rightventricularfunctioninmyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshock:improvementwithlevosimendan［J］．CritCareMed，2009，37(12):3017-3023．第49页/共63页左西孟旦通过增加肌丝敏感性的钙摄入，增强心肌收缩作用和发挥血管扩张特性。但其真正应用于ＣＳ的实践经验是非常有限的，并缺乏随机试验证据。因为其扩张血管，进而引起血压下降，临床应该谨慎应用［７］。［７］ＡＭＡＤＯＪ，ＧＡＧＯＰ，ＳＡＮＴＯＳＷ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ：Ｉｎｏｔｒｏｐｅｓａｎｄｖａｓｏｐｒｅｓｓｏｒｓ［Ｊ］．ＲｅｖＰｏｒｔＣａｒｄｉｏｌ，２０１６，３５（１２）：６８１－６９５．第50页/共63页磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂(phosphodiesteraseⅢinhibitor，PDE-Ⅲi)能够抑制环磷酸腺苷(cAMP)的降解，调节细胞内的钙蓄积、增强心肌收缩力、扩张血管。代表药物是米力农［(0．375～0．75)mg·kg-1·min-1］和依诺昔酮［(1．25～7．5)mg·kg-1·min-1］。PDE-Ⅲi可与多巴酚丁胺联合应用。尤其是β受体阻滞剂治疗的患者对这种联合应用反应良好。PDE-Ⅲi应当避免长期应用，因为PDE-Ⅲi治疗与恶性心律失常和病死率升高相关，还可以由于肺内分流的形成导致氧合恶化。在严重的低血压状态下，PDE-Ⅲi应当避免首剂应用。第51页/共63页ＰＤＥ抑制剂通过增加环磷酸腺苷水平发挥正性肌力作用。相对于多巴胺，曾应用过β受体阻滞剂的患者可以从应用ＰＤＥ抑制剂中获益。但是，应用ＰＤＥ抑制剂有增加恶性心律失常的风险。目前指南建议左西孟旦或者ＰＤＥ抑制剂可以考虑逆转β受体阻滞剂的影响，适合由于应用β受体阻滞剂引起的低灌注，为ⅡｂＣ推荐［１，９］。［１］ＬＥＶＹＢ，ＢＡＳＴＩＥＮＯ，ＫＡＲＩＭＢ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐｅｒｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｒｄｉｏｇｅｎｉｃｓｈｏｃｋ［Ｊ］．ＡｎｎＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，２０１５，５（１７）：１－１０．［９］ＷＯＬＦＧＡＮＧＶＳＣ，ＭＡＴＴＨＩＡＳＰ，ＧＥＯＲＧＥ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｎｏｔｒｏｐｅｓｉｎｌｏｗ－ｏｕｔｐｕｔｔｅｒｍｉｎａｌｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ？［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｅｓＣａｒｄｉｏｌ，２０１６，１０５（６）：４７１－４８１．第52页/共63页AMI-心原性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注包括：⒈拟交感神经药多巴胺间羟胺去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴酚丁胺

第53页/共63页（四）正性肌力药物的应用⑴多巴胺（Dopamine）：

AMI-心原性休克的治疗

目前应用最广泛的升压药，具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP90