心律失常的院前急救处理

心律失常的院前急救处理第1页/共45页心律失常的院前急救处理第2页/共45页处理原则首先根据血流动力学不稳定----电复律稳定对心律失常进行鉴别诊断针对性用药第3页/共45页阵发性心动过速的类型房性心律失常

阵发性房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速室性心动过速心动过速与房室结无关心动过速与房室结有关心动过速与房室结无关第4页/共45页折返性心动过速的基础房速房颤房扑予激综合症予激综合症隐匿旁道予激综合症房室结折返室早、室速第5页/共45页房性心动过速的心电图特点心房扑动典型房扑心房率240-350次/分房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立非典型房扑心房率大于360次/分房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立第6页/共45页房性心动过速的心电图特点阵发性房性心动过速可以看到明显的P波P波的频率《240次/分P-R间期大于或等于窦性心率下的P-R间期房室关系可呈文氏传导，但PP间期不变P-R间期小于窦性心率下的P-R间期时，需要与其它室上速鉴别第7页/共45页第8页/共45页逆P第9页/共45页AVNRT第10页/共45页总结房性心动过速的发生与维持不需要房室结的参与，心动过速时可出现文氏现象、2：1阻止、应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断房性心动过速的发生与维持不需要心室的参与，以比心动过速稍快的频率起搏心室，发现室房分离，有助于诊断第11页/共45页总结由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值心动过速的频率、电交替现象无鉴别价值第12页/共45页总结房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。逆行P波的识别：与窦性心率相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现为高尖T波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。第13页/共45页QRS波时限>0.12秒QRS波频率>140次/分宽QRS心动过速的鉴别诊断分类室性心动过速---占80%经AVN前传伴束支传导阻滞或差异性传导的SVT

---占15%经旁路(Kent或Mahaim)前传的SVT

---占5%第14页/共45页利用心电图进行鉴别诊断的理论基础首先根据心动过速时QRS波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据：鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为QRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6主波向上，不应有Q波第15页/共45页宽QRS心动过速的鉴别诊断BRUGADA流程图VTVSSVT并差传或束支阻滞胸导无RS形VTR-S>100msVT房室脱节

VT符合图形特征

VTSVT并差传或束支阻滞VTVSSVT经旁道前传V4--V6负向波为主

VTV2-V6有qR形

VT房室脱节

VT旁道前传

注：实线为“是”虚线为“否”第16页/共45页RS间期的测量方法第17页/共45页

用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室

心动过速图形变窄正常化或变化较大室速心动过速图形无变化室上速伴束支阻滞食道心电图的价值—起搏左心房室房1:1传导第18页/共45页S1S1刺激QRS无变化AVRT宽QRS房室1:1关系食道心电图的价值—起搏左心房第19页/共45页宽QRS房室1:1关系心房S1S1刺激QRS变窄正常化-------------室速食道心电图的价值—起搏左心房第20页/共45页心律失常治疗的目的延长病人的生存时间提高病人的生活质量第21页/共45页抗心律失常药物的分类I类延迟快速Na+通道

Ia抑制0相除极速度,减慢传导,延长复极作用明显，延长动作电位时程

Ib轻度抑制0相除极速度,缩短动作电位时程

Ic明显抑制0相除极速度,不影响动作电位时程II类抑制交感神经(阻断作用)III类延长复极时间(复极延长作用)IV类钙拮抗剂(钙拮抗作用)第22页/共45页Ia类广谱抗心律失常药物

致心律失常副作用大Ib类窄谱抗心律失常药物室性心律失常(室早、室速)Ic类广谱抗心律失常药物致心律失常的副作用小

第23页/共45页阻滞剂减慢房室结传导：终止室上速治疗与交感神经兴奋相关的的室性心律失常先天性长QT综合征

MI后频发室早、非持续性室速二尖瓣脱垂合并室性心律失常运动诱发右室流出道室速心脏正常良性室早第24页/共45页III类药物--广谱的抗心律失常药物

胺碘酮心外的毒副作用索他洛尔心脏的毒副作用--心律失常—住院使用第25页/共45页钙拮抗剂

房室结参与的心律失常室上速(AVNRTAVRT)控制房颤心室率(无房室旁路前传)

与Ca离子内流有关的心律失常左室特发性室速

QT正常短联律间期RonT室早起始的多形性室速

禁忌症器质性心脏病的室速旁路前传的室上速

第26页/共45页洋地黄类药物适应症

终止室上速减慢房性心律失常的心室率禁忌症旁道前传的房颤第27页/共45页抗心律失常药物的毒副作用致(促)心律失常作用负性变力性作用脏器毒副作用其他毒副作用第28页/共45页抗心律失常药物的适应症心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响病人生活质量、工作能力心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险第29页/共45页室上速治疗的药物的选择

房室结慢径快径/房室旁路快、慢径/房室旁路/心房肌腺苷(ATP)IA类IC类(心律平)洋地黄类IB类III类阻断剂钙拮抗剂第30页/共45页各种药物转复室上速

总转复率平均起效时间副作用心律平92.9-97%7分钟<10%ATP80-90%2.5-40秒89%异搏定70-89%8.4分钟<10%西地兰87.5%41.8分钟<10%胺碘酮85%30分钟内较多第31页/共45页室性心律失常良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常第32页/共45页CAST试验MI后存在频发复杂性室早或非持续性室速者

氟卡尼恩卡尼使室早减少,却使猝死总死亡率增加猝死率安慰剂1.2%治疗组4.5%

总死亡率安慰剂3.0%治疗组7.7%

莫雷西嗪结果与上相似利多卡因常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生,但明显增加致命性室颤和总死亡率抗心律失常药物的致(促)心律失常作用机制

延长复极,增大QT间期离散度早期后除极第33页/共45页良性室性心律失常临床上无器质性心脏病良性早搏病人预后良好治疗目的为减缓症状必要时可使用不良反应小的药物

(阻断剂美西律莫蕾西嗪心律平等)注意随访,有时为心脏病早期表现第34页/共45页有预后意义的室性心律失常发生在有明确器质性心脏病基础上表现为室早、短阵非持续性室速可能有独立的预后意义症状可能为心律失常或器质性心脏病治疗目的主要针对预后的改善注意病因、诱因的寻找和纠正第35页/共45页恶性或致命性室性心律失常无梗塞证据的院外猝死复苏存活者梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速特发性室速治疗为埋藏式心脏自动转复除颤器药物氨碘酮300-400mg/日第36页/共45页心肌梗塞后心律失常治疗抗室早药物II类抗室颤药物II类III类第37页/共45页房颤的药物治疗房颤的复律和复发预防房颤的心室率控制血栓栓塞并发症的预防第38页/共45页房颤的复律DC复律150-300J药物复律I类奎尼丁心律平

III类胺碘酮第39页/共45页房颤的复律房颤持续时间>48小时复律前抗凝3周，复律后抗凝4周TEE(食管内超声)排除血栓第40页/共45页控制心室率洋地黄用于左室功能不全者钙拮抗剂用于肺源性CABG后MI后阻断剂不宜用于支气管哮喘心功不全者第41页/共45页抗凝治疗

血栓发生率AFA/A阿司匹林75mg5.5%

华法令3mg2.0%SPAF阿司匹林325mg3.6%

安慰剂6.3%华法令

2.3%

安慰剂7.4%SPAFII华法令

1.9%

阿司匹林2.7%第42页/共45页血栓栓塞房颤脑卒中发生率5%/年危险因素左房增大高血压左心功能不全高龄栓塞史第43页/共45页房颤复发的预防奎尼丁维持窦律25-50%/年