结构化皮肤护理方案应用于大便失禁病人预防失禁性皮炎的效果及预后分析

结构化皮肤护理方案应用于大便失禁病人预防失禁性皮炎的效果及预后分析严娟;何丹丹;王海燕;修静;曾庆芳;李年霞;张娟【摘要】［目的］观察结构化皮肤护理方案对大便失禁(FI)病人失禁性皮炎(IAD)的预防作用,并分析其对病人IAD预后及舒适度的影响.［方法］选取2015年3月一2018年1月收治的FI病人78例为研究对象，其中行常规护理的FI病人39例作为对照组，行结构化皮肤护理方案干预的FI病人39例作为观察组.比较两组病人IAD发生率、IAD形成时间、IAD愈合时间、IAD医护费用及病人简化舒适状况量表(GCQ)评分,并调查护理满意率.［结果］观察组IAD发生率为5.13%,低于对照组的17.95%(P<0.05);观察组病人IAD愈合时间较对照组短,IAD医护费用较对照组少,差异均有统计学意义(P<0.05);护理后两组病人GCQ总分均升高,观察组较对照组升高明显(P<0.05)观察组护理满意率为97.44%,高于对照组的79.49%(P<0.05).［结论］结构化皮肤护理方案能有效预防FI病人发生IAD,促进IAD愈合,减少不必要的医护经费，提高病人舒适度.【期刊名称】《全科护理》【年(卷)，期】2019(017)006【总页数】4页(P727-730)【关键词】大便失禁;失禁性皮炎;结构化皮肤护理;愈合;舒适度【作者】严娟;何丹丹;王海燕;修静;曾庆芳;李年霞;张娟【作者单位】东莞康华医院523000;中山大学附属第六医院510655；东莞康华医院523000;东莞康华医院523000;东莞康华医院523000;东莞康华医院523000;东莞康华医院523000【正文语种】中文【中图分类】R473.56大便失禁(fecalincontinence,FI)是由肛管括约肌控制气体及粪便功能减退或丧失引起，其发病率较高［1］。FI病人容易出现失禁相关性皮炎(incontinence-associateddermatitis,IAD)，IAD是皮肤长时间接触大小便中的化学物质，从而产生的炎症反应，属于潮湿相关性皮肤损伤［2］。IAD引起的疼痛易给病人造成睡眠困扰，同时也是压疮发生的高危因素，其将增加导管相关尿路感染的风险，延长住院时间，同时也将耗费护理时间和费用［3-4］。结构化皮肤干预是用于防治IAD的综合干预措施，集保护、滋润和清洁作用于一体，已经被多项国夕卜研究证实能降低IAD的发生，但在国内应用甚少，其护理效果需要进一步验证［5-6］。本研究将结构化皮肤干预用于FI病人IAD的预防中，取得了较好的效果。现报告如下。1资料与方法1.1—般资料选取2015年3月一2018年1月我院收治的FI病人78例为研究对象。纳入标准：①年龄218岁；②各种原因引起的单纯FI及大小便双失禁，保留导尿；③大便为稀水样便、松散不成形便、成形软便；④入院时病人臀部、会阴、骶尾部等处皮肤完整，无皮炎、压疮发生。排除标准：①血流动力学不稳定、病情危重、医嘱不能翻身以观察皮肤者；②观察部位色素沉着，或伴有其他皮肤损伤影响观察者；③肠道造痿者、肛门器质性病变引起的FI者；④住院时间不到1周者;⑤任何原因引起的皮疹者；⑥留置尿管出现溢尿者。入选病人中行常规护理的FI病人39例作为对照组，行结构化皮肤护理方案干预的FI病人39例作为观察组。两组病人性别、年龄、体质指数、FI频率、压疮预报表(Braden)评分、血清血红蛋白水平、血清白蛋白水平、大便性状及原发病变比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究获得医院伦理委员会审批。表1两组基线资料比较项目观察组(n=39)对照组(n=39)统计值P性别［例(%)］男20(51.28)18(46.15)x2=0.2050.651女19(48.72)21(53.85)年龄(岁)66.21±9.1266.02±10.32t=0.9930.324体质指数(kg/m2)22.31±2.3621.87±3.21t=0.6900.493FI频率［例(％)］每天<2次4(10.26)3(7.69) 每天3次~12(30.77)14(35.90以2=0.3190.853 每天>6次23(58.97)22(56.41)Braden评分(分)11.89±2.1212.42±1.43t=1.2940.200血红蛋白(g/L)101.2±9.598.8±12.6t=0.9500.345血清白蛋白(g/L)29.1±3.228.6±6.2t=0.4480.656大便性状［例(%)］稀水样便3(7.69)6(15.38)松散不成形24(61.54)25(64.10)x2=1.8200.402 成形软便12(30.77)8(20.51)原发病变［例(%)］脑出血14(48.28)12(30.77) 脑夕隔2(5.13)3(7.69)脑梗死1(2.56)2(5.13)脑肿瘤2(5.13)3(7.69)x2=1.6020.953 循环系统疾病6(15.38)5(12.82) 呼吸系统疾病8(20.51)10(25.64)其他6(15.38)4(10.26)1.2护理方法1.2.1对照组开展健康教育、用药指导、营养支持和常规皮肤护理。常规皮肤护理包括肛周、会阴等处清洗，检查皮肤褶皱有无残留粪便和尿液，对皮肤破损按创面护理原则处理，用润肤隔离剂和皮肤保护剂清洗皮肤，合理管理粪便等，给予水样便病人造口袋护理。1.2.2观察组结构化皮肤护理方案设计组建课题小组，包括失禁、造口、伤口专科护士2人，病区护士长3人，专科医师2人，在读研究生5人，统计IAD发生的风险因素后制定《FI结构化皮肤护理草案》。由10名伤口造口失禁护理专家进行护理方案、修订、整改，通过两轮问卷形成和审核最终确定为《FI结构化皮肤护理方案》，经检测确定相关系数、信度分别为6.021和9.010。护理人员培训与考核由课题小组中2名失禁、造口、伤口专科护士负责对病区护士进行分批培训，共培训4个学时，内容包括《FI结构化皮肤护理方案》的学习、布里斯托大便分类法、IAD严重程度评估标准、Braden评估、简化舒适状况量表(GCQ)等工具的应用；经考核后最终确定8名护士参与护理。实施干预步骤为：收集病人基线资*——在出现FI的2h内初次评估，每次失禁后严格按照《FI结构化皮肤护理方案》进行护理——收集观察指标。具体操作：①评估。评估病人一般情况、FI情况、大便性状、IAD风险；了解病人心理状态及家属协助护理的能力；医护合作快速判断皮肤暴露于刺激物的时间、强度，导致腹泻发生的危险因素，例如管饲、抗生素使用、低蛋白血症等，并对病人进行肠道饮食管理。②高危皮肤干预。给予一次性可吸收尿垫，增加巡视频率，指导病人照顾者经常查看有无失禁，协助其更换尿垫；病人活动时或站立时穿戴纸尿裤，给予水样稀便者大便引流装置；排便后采用弱酸免冲洗清洗液进行污染皮肤处理，仔细清理褶皱部位避免残留；用软布轻轻拍干或自然晾干，在局部皮肤使用凡士林等保护皮肤，减低高危皮肤沾染排泄物再度刺激的风险，对频繁失禁者使用非乙醇类保护膜进行皮肤保护，减少刺激。③IAD干预。对皮肤完整，呈红色或粉色，无水疱的IAD病人采用赛肤润、鞣酸软膏等进行病灶及周围皮肤保护；若病人有皮肤破损，则给予无乙醇皮肤保护剂和造口护肤粉，或给予水胶体敷料保护破损部位，促进愈合；若病人不仅有皮肤破损，同时有渗血、渗液，则由2名专科护士指导完成护理，根据伤口创面情况进行护理；若病人IAD1周内无改善，则由专家会诊，小组决定护理方案。④并发症干预。有细菌感染时给予含银敷料，专科护士指导护理，或根据医嘱进行细菌培养后治疗；有真菌感染者按医嘱用抗菌药，观察是否有口腔感染，积极预防，对女性病人应警惕真菌性阴道炎；合并压疮者按压疮常规处理方法进行护理。1.3观察指标1.3.1IAD严重程度判断根据《IAD预防和处理指南(2012年版)》［7］将其分为轻度、中度、重度IAD。轻度：皮肤完整、干燥，呈红色或粉红色，边界模糊，触诊皮肤温度偏高，病人有刺痛、灼热感或其他疼痛感。中度：皮肤为深红或鲜红，或紫色、黄色等，颜色深，有出血点，破损面积小，有明显痛感。重度：受累皮肤有皮肤剥蚀、出血情况，疼痛剧烈。在轻度以下判断为无，轻度至重度均为有，记录发生率，发生率二(轻度+中度+重度)/总例数X100%。1.3.2预后评估记录IAD形成时间、愈合时间、IAD医护费用；使用GCQ量表评估病人舒适度，该量表包括生理、精神、社会文化与环境、心理4个维度，共有28个条目，使用1一4级评分，总分112分，分值越高则舒适度越高［8］。比较两组病人护理前后GCQ总分。1.3.3护理满意率根据中文版护理满意度量表(NSNS)评估护理满意度，共19个条目，每条目赋予0一4分，最后转换为百分制应答条目总得分/应答条目数/4X100)，总分〉70为满意，信度0.98。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组病人IAD发生率比较见表2)表2两组病人IAD发生率比较例(%)组别例数无轻度中度重度发生IAD观察组3937(94.87)2(5.139)0(0.00)0(0.00)2(5.1对照组3932(82.05)4(10.26)2(5.13)1(2.56)7(17.95)注：两组IAD发生率比较，x2=8.261,P=0.0042.2两组IAD形成时间、IAD愈合时间、IAD医护费用比较(见表3)表3两组病人IAD形成时间、IAD愈合时间、IAD医护费用对比组别例数IAD形成时间dIAD愈合时间dIAD医护费用元观察组392.15±0.215.01±0.21215.02±10.12对照组392.51±0.197.21±0.32291.02±16.51t值-2.327-8.946-6.016P0.0530.0000.0012.3两组病人GCQ总分比较(见表4)表4两组病人护理前后GCQ总分比较分组别例数护理前护理后t值P观察组3953.15±6.2186.45±6.87-22.4560.000对照组3954.62±4.5672.45±7.55-12.6240.000t值-1.1918.565P0.2370.0002.4两组病人护理满意率比较观察组护理满意率为97.44%(38/39)，对照组为79.49%(31/39)，两组护理满意度比较，差异有统计学意义(x2=6.075,P=0.013)。3讨论IAD临床表现多样，并且依据病情的严重程度不同，其临床表现均有所不同，护理干预方案也应该不同，因此需要对所有病人进行定期皮肤评估，检查是否有IAD发生高危因素［9］。护理人员根据评估出的结果及时采取有效措施进行IAD预防和护理。但在常规护理实践中，护理人员往往缺乏准确评估IAD风险和严重程度的能力，对评估工具应用不熟，在制定护理方案上护理人员个人能力显得十分局限，制定出的护理方案存在诸多不足，例如护理风险防范不足、缺漏护理项目、护理先后顺序混乱、护理目标模糊等。因此，常规护理难以满足预防IAD要求。结构化护理在近年来备受关注，是一种根据对象具体情况从而制定有系统、有计划、有目的的干预方案，实现护理干预标准化、程序化，弥补了常规护理多个弊端。目前结构化干预常被用于病人及家属健康教育上、认知行为干预上、心理干预上，取得了良好效果。3.1结构化皮肤护理方案对IAD发生率的影响本研究中观察组IAD发生率低于对照组(P<0.05)。这与Meriwether等［10］研究者的结果基本一致；此外，王慧萍等［11］也发现结构化皮肤干预使IAD发生率降低至8.12%。提示结构化皮肤护理的确能预防FI病人IAD。考虑是因为：①失禁、造口、伤口专科专家参与FI结构化皮肤护理方案的制定，提供了强大的技术支持，确保护理方案能有效预防IAD；②结构化皮肤护理方案向病区护理人员提供了专门培训课程，提高了所有护理人员评估IAD危险因素、严重程度的能力，从而根据方案内容结合实际情况积极干预高危病人，降低了该类病人发生IAD的概率［12］。③医护合作能有效找到病人腹泻的原因；而结构化皮肤护理方案增加了医生在护理中的协助力度，护理人员在医生指导下加强腹泻干预，改善大便性状，降低IAD风险［13］。3.2结构化皮肤护理方案对IAD恢复和病人舒适度的影响本研究中观察组IAD愈合时间短于对照组；GQC总分高于对照组。考虑是因为：①在IAD干预中，结构化皮肤护理针对皮肤完整性、是否有渗液、渗血等情况采用不同的皮肤保护剂，确保照顾到不同程度的IAD。针对有皮损的病人不使用乙醇皮肤保护剂，而改用无乙醇皮肤保护剂、造口粉及水胶体敷料，既能避免乙醇加剧疼痛，又能在皮损表面形成透气的保护膜，有效隔离刺激物，使用无痛感［14-17］。②结构化护理中造口专家推荐的水胶体敷料在压疮等多种创伤保护中应用，被证实能促进皮损下组织肉芽生长，促进创口愈合。此外，结构化皮肤护理通过有效处理IAD，减少IAD医护费用，故观察组护理满意率高于对照组。综上所述，结构化皮肤护理方案在FI病人中应用能有效预防IAD，促进康复，提高病人舒适感，得到病人青睐。参考文献：【相关文献】MARKLAND,ALAYNED,BURGIO,etal.Loperamideversuspsylliumfiberfortreatmentoffecalincontinence:thefecalincontinenceprescription(rx)management(FIRM)randomizedclinicaltrial[J].DiseasesoftheColonandRectum,2015,58(10):983-993.贾静，徐晶晶,仇晓溪，等.结构化皮肤护理方案对降低患者失禁性皮炎患病率的应用效果切.中华护理杂志,2016,51(5):590-593.宋彩萍，马秀英,罗霞，等.失禁相关性皮炎的预防与分级护理[J].中华现代护理杂志,2016,22(1):24-26.杨燕,方秀花.护士对失禁性皮炎的认知现状分析[J].循证护理,2018,4(1):64-67.LASZEWSKIP.Useof4MATlearningtheorytopromotebetterskincareduringradiationtherapy:anevidence-basedqualityimprovementproject[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2016,43(6):610-615.BANDEIRALA,SANTOSMCD,DUARTERM,etal.Socialnetworksofpatientswithchronicskinlesions:nursingcare[J].RevBrasEnferm,2018,71(suppl1):652-659.马虹颖，杨存美.鞣酸软膏预防老年卧床患者失禁性皮炎的效果[J].中华现代护理杂志,2015,21(29):3595-3596.NIETO,MARIADELALUZ,WU,etal.Factorsassociatedwithfecalincontinenceinanationallyrepresentativesampleofdiabeticwomen[J].InternationalUrogynecologyJournalandPelvicFloorDysfunction,2015,26(10):1483-1488.陈燕河，谢清云.早期规范化护理